房顫現(xiàn)代治療策略

房顫現(xiàn)代治療策略首都醫(yī)科大學心血管疾病研究所首都醫(yī)科大學北京朝陽醫(yī)院心臟中心

楊新春中國和其他國家房顫的流行情況房顫發(fā)生率房顫發(fā)生率FraminghamStudy（USA，90’s）0.3-0.4%ATRIAStudy(USA,2001）

0.9%最多見的住院病人心律失常我國房顫發(fā)病率0.8%，估計共有房顫病人700-800萬房顫的主要病因：高血壓(1.6億)、人口老齡化房顫的預防不夠：控制血壓、特殊的降壓藥物血栓栓塞預防不夠房顫的危害房顫對病人的危害血液動力學障礙死亡率增加治療困難,醫(yī)療費用高生活質(zhì)量(QOL)下降:生理、心理、社會心動過速性心肌病血栓并發(fā)癥Percentofsubjectdiedinfollow-upyearsBenjaminEJ,Circulation1998;94610%30%50%01346527891070%Women,NoAFMen,AFWomen,AFMen,NoAFmenwomenOddsRatioforDeath1.2-1.81.5-2.2房顫的危害－－死亡率增加NataleCirculation.2005:1214Cleveland心臟中心46984CABG術(shù)后患者房顫的危害－－死亡率增加分類

AF按病因、病程、復發(fā)次數(shù)、自限程度等有不同的命名（一）孤立性AF(LoneAF)

1年齡<60歲2臨床和超聲沒有心肺疾患3沒有發(fā)生栓塞的高危因素（二）特發(fā)性AF(idiopathicatrialfibrillation)

1年齡>60歲者，沒有明確的器質(zhì)性心臟病2左房可因長期AF，心室率快，心臟已發(fā)生重構(gòu)，超聲結(jié)構(gòu)上已有擴大，但無病因可查3可以有栓塞高危因素(如糖尿病)或已發(fā)生過栓塞分類（三）陣發(fā)性AF(ParoxysmAF)1指自限性復發(fā)性AF2通常在24h內(nèi)自動轉(zhuǎn)復

3一般不超過7天，可自動轉(zhuǎn)復4>1次發(fā)作/1月，稱為頻發(fā)AF（四）持續(xù)性AF(PersistentAF)1AF持續(xù)1年以內(nèi)

2用藥物或電可轉(zhuǎn)成竇性（五）5.持久性AF(PermanentAF)1一年以上的AF2已沒有復律指征

3患者終生維持AF分類（六）非瓣膜病AF

限于無風心病二尖瓣狹窄或人工膜基礎上的AF（七）AF復發(fā)

1指AF至少維持30秒2與病因無關(guān)(不論原因是否可逆)（八）瓣膜病AF限于風心病二尖瓣狹窄、其他瓣膜病變或人工膜基礎上的AFAF治療---2006抗心律失常藥物治療抗凝治療一級預防導管消融外科消融房顫的藥物治療

目的：緩解癥狀改善生活質(zhì)量預防血栓栓塞避免發(fā)生心動過速性心肌病和心衰

方法：轉(zhuǎn)復竇性節(jié)律

控制心室率抗凝

轉(zhuǎn)復竇律的優(yōu)點、缺點

優(yōu)點消除癥狀改善血流動力學及心功能提高運動耐量減少血栓栓塞的發(fā)生防止電重構(gòu)、心動過速性心臟病

缺點藥物的副作用

致心律失常作用

負性肌力作用

心外臟器毒副作用維持竇律療效差復發(fā)率30-60%控制心室率的優(yōu)、缺點

優(yōu)點安全消除急性血流動力學障礙能顯著減輕癥狀較易達到治療目的無抗心律失常藥物的副作用缺點心室率不規(guī)則，癥狀仍存在房顫仍存在,達不到竇性心律的血流動力學效果栓塞風險仍存在,仍需抗凝治療有時可致嚴重心動過緩AF、AFL藥物復律隨機研究

藥物心律、時程效果副作用地高辛/安慰劑AF<7d16h內(nèi)AFSR51%(D)、46%(P)

小無差異，HR105bpm對117bpm艾司洛爾/維拉帕米AF/AFL(80%<48h)AF/AFLSR30min內(nèi)50%(艾)

低血壓12%(維)，二者HR30%奎尼丁/索他洛爾AF<7dAF

SR60%(奎)、20%(索)奎尼丁促心律失常16%氟尼卡/心律平(iv)AF/AFL<6moAFSR1h內(nèi)90%(F)、55%(prop)氟尼卡++(多數(shù)

<24h)AFLSR30%心律平+AF、AFL藥物復律隨機研究

藥物心律、時程效果副作用

心律平iv/安慰劑(口服)AF<7天

AFSR8h內(nèi)66%prpoiv、69%prpo+prpo口服、24%（P)

胺碘酮iv+口服/安慰劑AF>48hAFSR1mon內(nèi)48%(A)、0%(P)胺碘酮±胺碘酮/心律平/安慰劑AF>21dAFSR1mon內(nèi)47%(A)、41%(prpo)小、0%(P)

依布利特iv/索他洛爾AF/AFL<45dAFSR1h內(nèi)44%(ib2mg)、20%ibPMVT3%(ib1mg)、11%(索他洛爾)Sot.輕副作用多非利特/安慰劑AF/AFL2wk-AFSR6h內(nèi)31%(Dof.大劑量)Dof.PMVT3%6mo13%(Dof.小劑量)、!%(P)AFL比AF好推薦用于AF復律有效藥物和劑量孤立性AF維持竇律

首選BB

氟卡尼、心律平、施太可也很有效胺碘酮、多非利特作為替代藥物奎尼丁、普酰胺、丙比胺沒有太多優(yōu)點，僅用于胺碘酮失敗/或不使用的病例推薦用于AF復律有效藥物和劑量不同心臟病中竇律維持

HF病人，AA容易發(fā)生促室律異常胺碘酮、多非利特可分別應用

CADBB首選胺碘酮、Sotalol也適合氟卡尼、心律平不推薦推薦用于AF復律有效藥物和劑量高心病

LVH增加了發(fā)生Tdp的危險性選用不延長QT的藥物，但胺碘酮為首選不合并CAD或顯著LVH者選用IC類胺碘酮、索他洛爾無效者，改用奎尼丁、普酰胺

WPW綜合征消融旁道，可預防AF復發(fā)推薦用于AF復律有效藥物和劑量與自主N有關(guān)的AF病人、維持竇律

迷走神經(jīng)介導的AF

不適用心律平(它有弱的內(nèi)源性BB活性)不適用BBs腎上腺素能介導的AFBB為首選藥物其次為Sotalol、amiodarone控制心室率方法藥物鈣拮抗劑阻斷劑洋地黃

心室率休息時控制在60-80bpm之間，中度體力活動控制在90-110之間非藥物AVJAblation+PMAF控制心室率靜脈給藥方法

藥物負荷量起效維持量主要副作用

硫氮卓酮0.25mg/kgiv>2min2-7min5-15mg/h低血壓、AVB、HF艾司洛爾0.5mg/kg>1min5min0.05-0.2mg/kg/min

低血壓、AVB、SB、HF

美多洛爾

2.5-5mg/kg>2min5min低血壓、AVB、SB、HF普萘洛爾0.15mg/Kg5min低血壓、AVB、SB、HF異搏定0.075-0.15mg/kg>2min3-5min低血壓、AVB、SB、HF

地高辛0.25mg/2h1.5mg2h0.15-0.25mg/dAVB、SB*可給到3劑AF控制心室率口服用藥

藥物

負荷量

起效

維持量

主要副作用地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB、SB

硫氮卓酮2-4h120-360mg/d低血壓、AVB、SB美托洛爾4-6h25-100mgBid低血壓、AVB、SB普萘洛爾60-90min80-240mg/d分次

低血壓、AVB、SB異搏定1-2h120-360mg/d分次

低血壓、AVB、SB胺碘酮600mg/d7天1-3周200mg/d光敏、甲狀腺、肺纖維化400mg/d7天

1、PAIF:ThePharmacologicalInterventioninAtrialFibrillationLancet2000比較癥狀/生活質(zhì)量心室率控制組125例硫氮卓酮節(jié)律控制組127例胺碘酮隨訪一年

結(jié)果癥狀或生活質(zhì)量-NS運動耐量在節(jié)律控制組好于心室率控制組而節(jié)律控制組卻有更多的住院次數(shù)2、RACE試驗:

TheRateControlvsElectricalCardioversion

ACC2002

心室率控制vs電復律療效的研究共入選522例,平均隨訪2.3年。結(jié)果:主要終點事件NS(死亡及嚴重心血管事件)心室率控制組17.2%，節(jié)律控制組22.6%3、STAF試驗

TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation

ACC2001

每組200例平均隨訪19個月。復合終點事件：（任何原因的死亡，腦血管事件，心肺復蘇，體循環(huán)栓塞）

節(jié)律控制組-9，心室率控制組-10節(jié)律控制組有更長住院時間：暈厥、出血、心衰加重、生活質(zhì)量P=NS共入選137例房顫患者，Abl+PM后隨機分成兩組：心室率控制組69例(不用藥)節(jié)律控制組68例(用藥)

隨訪12-24.(平均164)個月。結(jié)果:生活質(zhì)量、心功能等指標均無差別節(jié)律控制組有更多的心衰發(fā)作及住院事件。4、PAFII試驗

ParoxsmalAtrialFibrillation

EuropeanHeartJournal,2002

節(jié)律控制vs心室率控制

“節(jié)律控制”和“心室率控制”的效果不僅產(chǎn)生了爭議而且?guī)砹艘粋€觀念上的革命性變化—兩種治療沒用顯著的差別

藥物治療很不理想，期望開發(fā)