心肌病與妊娠

心臟病與妊娠心臟病合并妊娠：先心、風心等妊娠期間新發(fā)心臟?。盒募⊙住⑿穆墒С?、圍生期心肌病等妊娠期間心血管系統(tǒng)的生理改變不同時間的改變(%)12w20w24w32w38w心率↑11-15↑11-15↑11-15↑16-20↑16-20收縮壓↓≤5↓≤5不變↑≤5↑6-10舒張壓↓≤5↓6-10↓≤5不變↑6-10每搏量↑21-30↑>30↑>30↑21-30↑21-30心排量↑>30↑>40↑>40↑>40↑>40周圍血管阻力↓21-30↓>30↓>30↓>30↓21-30左室EF↑6-10↑6-10↑6-10↑≤5↑≤5妊娠期間心血管系統(tǒng)的生理改變顯著增加自第6周開始為快速增加期至孕中期增加速度變慢增加程度個體有差異：20-100%；平均50%；經(jīng)產(chǎn)婦及多胎妊娠者增加較多一、血容量妊娠期間心血管系統(tǒng)的生理改變第5周開始心排量快速增加，至24周時增加約50%妊娠晚期體位影響心排量，側臥位增加、仰臥位減少早期主要是每搏量增加，晚期主要是心率增加妊娠期間平均心率增加10-20bpm，晚期達高峰二、心排量、每搏量和心率妊娠期間心血管系統(tǒng)的生理改變早期開始下降，中期達最低，足月前恢復至孕前水平舒張壓下降比收縮壓更明顯，脈壓增大妊娠仰臥位低血壓綜合征，約11%三、血壓和周圍血管阻力妊娠期間心血管系統(tǒng)的生理改變產(chǎn)程中氧耗量增加3倍子宮收縮使300-500ml額外的血液進入循環(huán)第一產(chǎn)程開始，心排量約再增加12%，隨著產(chǎn)程進展，心排量繼續(xù)增加，最高可增加34%,比妊娠前增加80%,可達9L/min經(jīng)陰道分娩失血約500ml，正常剖宮產(chǎn)約失血1000ml四、產(chǎn)程和分娩時的血流動力學變化妊娠期間心血管系統(tǒng)的生理改變分娩后即刻靜脈回流量增加---自體輸血心率和心排量在產(chǎn)后1小時就可恢復到產(chǎn)程前水平平均血壓和每搏量在24小時后才開始恢復產(chǎn)后10日心率可恢復到基礎狀態(tài)每搏量的完全恢復可能要到產(chǎn)后6月左右五、產(chǎn)后血流動力學變化正常妊娠可能出現(xiàn)的癥狀 疲乏、運動耐量下降過度換氣、呼吸困難心悸頭昏甚至暈厥水沖脈、毛細血管搏動征S1增強伴分裂無害性收縮期雜音、乳房雜音肺底部羅音妊娠合并心臟病的癥狀嚴重或進行性呼吸困難、進行性端坐呼吸陣發(fā)性夜間呼吸困難咯血勞力性暈厥勞累或情緒激動引起胸痛紫紺3/6級以上收縮期雜音或舒張期雜音妊娠期心血管藥物的應用藥物適應證副作用?受體阻滯劑HT、arythmia、HMC、甲亢宮內發(fā)育遲緩、胎兒心動過緩、宮縮奎尼丁房或室性心律失常罕見的胎兒血小板減少甲基多巴高血壓罕見的母體肝臟毒性肼苯達嗪HT、CHF罕見的新生兒血小板減少地高辛CHF、Af低體重兒腺苷PSVT尚未查明妊娠期應用較安全的藥物藥物適應證副作用呋噻米CHF宮內發(fā)育遲緩、低血壓、電解質紊亂噻嗪類CHF、HT肝素抗凝早產(chǎn)、血小板減少、骨質疏松硝普鈉CHF、HT硫（代）氰酸鹽毒性對安全有顧慮，應慎重應用的藥物藥物適應證副作用鈣通道阻滯劑HT、心律失常、心絞痛低血壓、新生兒CHF普魯卡因腺胺房或室性心律失常尚未查明低分子肝素預防靜脈血栓栓塞尚未查明硝酸鹽心絞痛、CHF尚未查明還沒有充分安全證據(jù)的藥物藥物適應證副作用ACEI無致畸、流產(chǎn)、新生兒腎衰華法林抗凝胚胎病、胎兒骨骼異常、出血胺碘酮室性心律失常宮內發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、胎兒甲減不安全或有致畸作用的藥物妊娠期各種心臟急癥的處理一、心律失常的處理VPB和APB最常見,50~60%SVT與AF是胎兒的特征性心律失常應考慮藥物的致心律失常作用及對母體、胎兒的影響。如果可能在妊娠的最初幾周避免用藥，因為這段時間發(fā)生先天性畸形的危險性最大。藥物治療僅限于癥狀嚴重或有血流動力學障礙的病人妊娠期可以安全地進行直流電復律。主要用于有嚴重血流動力學障礙者藥物可能的副作用最佳適應癥哺乳期應用備注奎尼丁母體胎兒Pl.↓;第八對顱N損害;Tdp各種母體胎兒心律失常一般能用，應謹慎安全記錄長利多卡因CNS副作用,心動過緩母體VT,地高辛中毒可以安全記錄長,美西律CNS副作用,心動過緩VT可以尚未查明苯妥因鈉精神發(fā)育遲緩,胎兒乙內酰脲綜合征地高辛中毒的心律失常一般能用，應謹慎盡可能不用，有更好的替代藥普羅帕酮有OMI者死亡率↑,有輕微?阻滯作用母體和胎兒各種VT,SVT不明尚未查明妊娠期應用的抗心律失常藥物藥物可能的副作用最佳適應癥哺乳期應用備注?阻滯劑宮內發(fā)育遲緩、胎兒心動過緩、低血糖、胎兒呼吸暫停母體SVT,IVT,Af心律控制美托,普萘可,阿替不行一般安全,避免妊娠早期用胺碘酮胎兒甲減,早熟,低體重,先天性畸形危及生命的室性心律失常避免盡可能不用,尤妊娠早期維拉帕米母體低血壓,胎心動過緩,傳導阻滯母,胎VT,SVT,IVT,Af可以相對安全地爾硫卓經(jīng)驗有限，與維拉帕米相似母體SVT，Af可以最好用維拉帕米腺苷呼吸困難,心動過緩終止母體SVT可能安全治SVT首選地高辛低出生體重兒胎兒,母體SVT,Af可以安全記錄長二、心力衰竭的處理限鹽、限活動正性肌力藥：地高辛安全；?受體激動劑可誘發(fā)宮縮，應慎用利尿劑:不主張;如孕前已用,孕期續(xù)用一般無不良后果ACEI:禁用血管擴張劑:硝酸甘油,個別可胎心率↓;急性左心衰可選用肼苯達嗪或硝普鈉三、高血壓的處理慢性高血壓：孕前已存在、孕20w前出現(xiàn)及產(chǎn)后持續(xù)存在超過6周妊娠高血壓：孕20w后出現(xiàn)、產(chǎn)后6w內消失先兆子癇、子癇：慢性高血壓的處理ɑ2受體激動劑：甲基多巴最常用，隨機研究證實安全有效?受體阻滯劑：妊娠晚期應用安全有效，早、中期應用可致宮內發(fā)育遲緩、胎兒心動過緩ɑ、?受體阻滯劑：有效，但缺乏長期隨訪資料小動脈擴張劑：肼苯達嗪有效，鈣阻滯劑似乎安全有效；長壓定使用經(jīng)驗有限，不推薦ACEI：禁用利尿劑：多不贊成使用；孕前已用孕期續(xù)用者可繼用妊娠高血壓急性治療藥物肼苯達嗪5-10mg,每15-30min靜注一次硝苯地平10-20mg,每30min口服一次拉貝洛爾20-80mg,每10-20min靜注一次，直至300mg硝普鈉0.5-5ug/kg.min一旦血壓超過160/110mmHg，就應考慮先兆子癇先兆子癇及子癇的處理輕者可隨訪，重者需用藥硫酸鎂持續(xù)靜脈應用預防抽搐、控制血壓肼苯達嗪：單劑5mg，每20min重復注射1次，直至累計劑量達20mg四、圍生期心肌病發(fā)生于妊娠最后1月，產(chǎn)后5月急性心衰時肼苯達嗪可較安全應用利尿劑、洋地黃可用于急性左心衰硝酸鹽、多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)經(jīng)驗有限硝普鈉對胎兒有潛在毒性ACEI可致畸五、使用人工心臟瓣膜主要是瓣膜血栓形成和出血6-12W應用華法林可引起自然流產(chǎn)、胎兒出血和畸胎，且與劑量相關肝素可替代華法林，但需注意：是否有效；是否須靜脈用藥；可否皮下給藥；INR應為2.0-3.0低分子肝素皮下注射，似乎更好，但經(jīng)驗有限抗凝對母體的影響五、使用人工心臟瓣膜流產(chǎn)：妊早期用華法林：16-44%，用肝素流產(chǎn)率較低死胎和新生兒死亡：華法林使胎兒VK↓↓→腦室內出血→死胎或新生兒死亡。妊娠最后2周應避免使用華法林胚胎病：華法林