妊娠合并糖尿病的相關(guān)護理

妊娠合并糖尿病的護理產(chǎn)科王芹典型病例

張某，孕36周，自覺進食量多、腹圍增大較快。停經(jīng)4個月后自覺胎動。孕3產(chǎn)1，第一孩出生體重4.5㎏，人流1胎?；继悄虿?年，未治療。無明顯家族遺傳史。體格檢查：體重89㎏，腹圍114cm，宮高33cm，ROA,胎心148次/分。空腹血糖5.6mmol/L，餐后1小時血糖10.3mmol/L，羊水深4.2cm羊水指數(shù)12cm.妊娠合并糖尿病包括糖尿病合并妊娠者（即妊娠前已有糖尿病）和妊娠期糖尿?。℅DM,即妊娠后才發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病）兩種情況，臨床上前者不足20%,而后者占80%以上。妊娠合并糖尿病患者的臨床經(jīng)過復雜，并危及母兒的健康和生命，逐漸成為婦產(chǎn)科的研究重點之一。妊娠、分娩對糖尿病的影響（一）妊娠變化加重或促發(fā)糖尿病

妊娠可使隱形糖尿病顯性化，原有糖尿病患者的病情加重，也可使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM.（二）胰島素用量隨孕期、分娩而變

由于妊娠期代謝的復雜變化，應用胰島素治療的孕婦，若未及時調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會出現(xiàn)血糖過低或過高，嚴重者甚至導致低血糖昏迷及酮癥酸中毒。如：①孕早期空腹血糖較低，胰島素用量比非孕期會有所減少，但也有例外;②隋妊娠進展，胰島素用量需要不斷增加；③分娩過程中及時減少胰島素用量；④產(chǎn)后隨著胎盤排出體外，胰島素用量立即減少，否則易出現(xiàn)低血糖休克。糖尿病對妊娠分娩的影響（一）對孕婦的影響

1.流產(chǎn)率高2.感染率高3.妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高4.羊水過多發(fā)生率高5.易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒6.手術(shù)產(chǎn)、死產(chǎn)增多7.分娩并發(fā)癥增多（二）對胎兒的影響1.巨大胎兒發(fā)生率高2.低出生體重兒發(fā)生率增高3.胎兒畸形率高4.胎兒窘迫和死胎發(fā)生率高（三）對新生兒的影響1.新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率高2.易發(fā)生新生兒低血糖3.新生兒死亡率高診斷

GDM孕婦常無明顯癥狀，空腹血糖有時可能正常，容易造成漏診，延誤治療，應及時對其進行重點監(jiān)測。（一）GDM的高危因素

有糖尿病家族史，有反復自然流產(chǎn)，死胎或分娩足月呼吸窘迫綜合征（RDS）兒，分娩巨大兒等病史，孕期尿糖多次檢測為陽性等。發(fā)病年齡﹥30歲，孕婦體重﹥90㎏，常有外陰、陰道假絲酵母菌病，本次妊娠胎兒偏大或羊水過多者。（二）實驗室檢查

1.血糖測定2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可診斷為糖尿病2.糖篩查試驗葡萄糖粉50g，溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完，其后1h測血糖值≥7.8mmol/L為糖篩查異常。50g葡萄糖檢查≥11.2mmol/L的孕婦，為GDM的可能性極大。3.葡萄糖耐量試驗（OGTT）指空腹1小時后，口服葡萄糖75g，其診斷標準：空腹血糖5.6mmol/L;腹糖后1小時血糖為10.3mmol/Ｌ；2ｈ8.6mmol/L，3ｈ6.7mmol/L．其中有2項或2項以上達到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項高于正常值，診斷為糖耐量異常。處理原則（一）不宜妊娠

糖尿病婦女妊娠前如已有嚴重的心血管病史、腎功能減退或有增生性視網(wǎng)膜炎者應避孕，不宜妊娠，如已妊娠應及早終止。（二）妊娠期器質(zhì)性病變較輕、血糖控制較好者，可以繼續(xù)妊娠，于妊娠期嚴密隨訪，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴格控制血糖值。確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍。1.飲食控制每日能量以125KJ/kg(30kcal/kg)計算，并給與維生素、鈣及鐵劑，適當限制食鹽攝入量。控制餐后1小時血糖在8mmol/L以下而孕婦又無饑餓感為理想。2.藥物治療對飲食治療不能控制的糖尿病，胰島素是主要的治療藥物。劑量應根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)。不用磺脲類及雙胍類降糖藥，因該藥能通過胎盤，引起胎兒胰島素分泌過多，導致胎兒低血糖死亡或畸形。3.孕期母兒監(jiān)護

妊娠早期，妊娠反應可能給血糖控制帶來困難，應密切監(jiān)測血糖變化，及時調(diào)整胰島素的用量以防降低血糖發(fā)生。每周檢查1次至第10周。妊娠中期應每2周檢查1次，并應用B超檢查胎兒發(fā)育情況、是否有胎兒畸形。妊娠32周以后每周檢查1次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒-胎盤功能等監(jiān)測。必要時住院待產(chǎn)。對有可能提前終止者應評價胎肺成熟程度。（三）分娩時間和分娩方式的選擇1.分娩時間的選擇原則是在加強母兒監(jiān)護、控制血糖的同時，等待胎兒成熟。根據(jù)胎兒大小、胎齡、胎肺成熟度、胎盤功能等綜合考慮終止妊娠的時間。若血糖控制良好，孕晚期無合并癥，胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好，一般至38~39周終止妊娠。2.分娩方式的選擇巨大胎兒、胎盤功能不良、糖尿病病情嚴重、胎位異?；蛴衅渌a(chǎn)科指征者，應行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。經(jīng)陰道分娩者應監(jiān)測血糖、尿糖和尿酮體。嚴密監(jiān)測宮縮、胎心變化，若有胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)程進展緩慢者，應行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。（四）產(chǎn)褥期產(chǎn)后由于抗胰島素的激素迅速下降，分娩當日及分娩后，胰島素的用量要減少，以防發(fā)生低血糖癥。新生兒出生時應取臍血監(jiān)測血糖。無論體重大小均按早產(chǎn)兒處理。護理評估（一）妊娠期

1.了解孕婦有無糖尿病家族史、患病史、特別是不明原因的死胎、死產(chǎn)、巨大兒、畸形兒等分娩史。2.了解孕婦有無糖尿病的癥狀及其合并癥、糖尿病的產(chǎn)科并發(fā)癥，如低血糖、高血糖、酮癥酸中毒、妊娠期高血壓疾病、羊水過多、胎膜早破、感染。3.評估胎兒健康狀況包括子宮底高度和腹圍、NST、胎動計數(shù)、B超檢查結(jié)果。4.了解輔助檢查如血糖、尿糖、糖耐量試驗等監(jiān)測結(jié)果。5.評估孕婦對妊娠期糖尿病的知識的了解程度，對檢查與治療的認知情況，孕婦及家人對糖尿病及治療的反應。（二）分娩期觀察產(chǎn)婦有無低血糖癥狀，如心悸、心率加快、出汗、軟弱無力、面色蒼白、緊張、焦慮、饑餓等。根據(jù)靜脈輸液的藥物種類和宮縮情況調(diào)整輸液速度，如葡萄糖、胰島素、縮宮素等。監(jiān)測胎心、子宮收縮、產(chǎn)婦的生命體征，以了解產(chǎn)程進展，及早發(fā)現(xiàn)異常情況，及時處理。（三）產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期由于體內(nèi)激素變化迅速，護理人員應仔細評估是否有高血糖或低血糖的癥狀、產(chǎn)婦進食量及液體攝入量。評估子宮收縮情況，是否有感染的癥狀。如不幸新生兒有畸形或生命危險，甚至死亡，宜評估產(chǎn)婦及家人對此事的反應。護理診斷有感染的危險：與糖尿病對感染的抵抗力下降有關(guān)焦慮：與擔心身體狀況、胎兒預后有關(guān)知識缺乏：缺乏糖尿病及其飲食控制、胰島素使用知識有受傷的危險（胎兒）：與糖尿病引起巨大兒、畸形兒、