腹腔鏡治療新進(jìn)展

腹腔鏡治療新進(jìn)展——鄭永紅腹腔鏡治療新進(jìn)展腹腔鏡

1.什么是腹腔鏡手術(shù)？2.腹腔鏡婦科手術(shù)適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)。3.腹腔鏡婦科手術(shù)病發(fā)癥及處理。4.腹腔鏡手術(shù)前術(shù)中護(hù)理。5.腹腔鏡婦科手術(shù)的發(fā)展前景。什么是腹腔鏡手術(shù)？

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腹腔鏡手術(shù)是一門(mén)新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)方法，是未來(lái)手術(shù)方法發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)。隨著工業(yè)制造技術(shù)的突飛猛進(jìn)，相關(guān)學(xué)科的融合為開(kāi)展新技術(shù)、新方法奠定了堅(jiān)定的基礎(chǔ)，加上醫(yī)生越來(lái)越嫻熟的操作，使得許多過(guò)去的開(kāi)放性手術(shù)現(xiàn)在已被腔內(nèi)手術(shù)取而代之，大大增加了手術(shù)選擇機(jī)會(huì)。后腹腔鏡手術(shù)傳統(tǒng)方法是在病人腰部作三個(gè)1厘米的小切口，各插入一個(gè)叫做“trocar”的管道狀工作通道，以后一切操作均通過(guò)這三個(gè)管道進(jìn)行；再用特制的加長(zhǎng)手術(shù)器械在電視監(jiān)視下完成與開(kāi)放手術(shù)同樣的步驟，達(dá)到同樣的手術(shù)效果。腹腔鏡手術(shù)未來(lái)的發(fā)展

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)所具有的各種優(yōu)勢(shì)決定了其在中國(guó)未來(lái)發(fā)展的必然。由于手術(shù)對(duì)患者造成的損傷小、痛苦少，住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，從而減少了對(duì)政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，在減少醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支的同時(shí)，促進(jìn)和提高了國(guó)家的社會(huì)效益。隨著器械使用量的增加，腹腔鏡設(shè)備的價(jià)格也將相應(yīng)地降低，器械的簡(jiǎn)單化也將使成本降低，一次性器械將更為便宜，可重復(fù)使用的器械也將逐步改進(jìn)和完善取代一次性器械，例如：使用釘合器械使子宮切除手術(shù)易于操作，可以重復(fù)使用的器械用于結(jié)扎或凝固有蒂腫物的根蒂部，腹腔鏡縫合技術(shù)也在不斷改進(jìn)和發(fā)展。

腹腔鏡手術(shù)相對(duì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，特別是子宮全切除和子宮肌瘤剔除術(shù)，限制了對(duì)這種手術(shù)方式的選擇，將來(lái)要注意減少手術(shù)時(shí)問(wèn)，最簡(jiǎn)單的是每個(gè)手術(shù)小組的成員，包括護(hù)士、助手和手術(shù)大夫要有規(guī)范的手術(shù)步驟，正確的使用先進(jìn)設(shè)備，像無(wú)煙和電手術(shù)設(shè)備可以使手術(shù)步驟簡(jiǎn)化，縮短手術(shù)時(shí)問(wèn)。新的器械使縫合更為容易，血管結(jié)扎更可靠些，釘合器械是一大進(jìn)展。但它的售價(jià)要減低，在不同的國(guó)家要有相應(yīng)的價(jià)格。直徑2～3mm的微型腹腔鏡大大減少了病人的痛苦，甚至不需要全身麻醉下即可實(shí)施，經(jīng)久耐用的微型器械可以通過(guò)極小的切口實(shí)施多種手術(shù)。

婦科手術(shù)的另一個(gè)發(fā)展方向是微小開(kāi)腹手術(shù)，這種手術(shù)通過(guò)3～4cm的腹部切口可以取出較大的子宮，也可以用組織粉碎器(morcellator)取出較大的肌瘤。普通的開(kāi)腹手術(shù)器械都可以通過(guò)這些微小切口，腹腔提拉器的應(yīng)用使手術(shù)視野清晰可辨，即使全子宮切除和較大的子宮肌瘤切除也可以在60分鐘內(nèi)完成。目前的開(kāi)腹手術(shù)器械都可以用來(lái)通過(guò)2cm的腹部切口進(jìn)行手術(shù)操作，而且盆腔提拉器和腹腔鏡的應(yīng)用使盆腔內(nèi)的操作視野大為改進(jìn)。因此，與某些手術(shù)時(shí)間很長(zhǎng)的腹腔鏡操作相比，后者并不是理想的選擇，而且，從傷口愈合時(shí)間上看，2cm的切口和1cm的切口愈合經(jīng)過(guò)并沒(méi)有區(qū)別。

腹腔鏡外科將來(lái)的趨勢(shì)是訓(xùn)練專門(mén)從事選擇性上腹和下腹部同時(shí)施術(shù)的內(nèi)鏡醫(yī)生，雖然上、下腹部的解剖和病理改變不同，但手術(shù)技術(shù)都是一樣的。例如行膽囊切除手術(shù)的女性患者，如果同時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)病變，可以同時(shí)施術(shù)，避免了日后再次手術(shù)。但這種手術(shù)方式需要很強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)和嫻熟的手術(shù)技巧，對(duì)于沒(méi)有經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)生來(lái)講，實(shí)施這種手術(shù)的可能性不大。

隨著自動(dòng)化外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和機(jī)械手臂的協(xié)助，將會(huì)減少對(duì)助手的依賴，但是這種藍(lán)圖的實(shí)現(xiàn)需要一個(gè)緩慢的發(fā)展階段，因?yàn)楦鱾€(gè)國(guó)家的技術(shù)發(fā)展水平和經(jīng)濟(jì)承受能力不盡相同,在一些偏遠(yuǎn)落后地區(qū)，外科醫(yī)生很少，雖然機(jī)械手臂的幫助非常有用，但是昂貴的價(jià)格極大地限制了這種技術(shù)的使用。發(fā)展進(jìn)步和自動(dòng)化設(shè)施的完善，對(duì)目前只適用于原有聲控設(shè)施的改進(jìn)已是刻不容緩，聲控系統(tǒng)對(duì)手術(shù)場(chǎng)所內(nèi)所有設(shè)施的控制，包括術(shù)中吸引、沖洗操作控制、溫度控制等等都會(huì)得到進(jìn)一步協(xié)調(diào)一致，而這種高科技的現(xiàn)代化控制系統(tǒng)對(duì)于保證手術(shù)的順利進(jìn)行是非常有利的，對(duì)其資金投入也是極為必要的。

未來(lái)的內(nèi)鏡外科手術(shù)還可以與超聲影像、磁共振、放射技術(shù)或計(jì)算機(jī)控制的圖像操作方法聯(lián)合實(shí)施手術(shù)。目前，相關(guān)的研究尚在初始階段，也需要很大的投資，但是，這種現(xiàn)代診斷技術(shù)與手術(shù)操作的完美結(jié)合將給內(nèi)鏡外科診治領(lǐng)域帶來(lái)新的突破，例如，在腹腔鏡體的前端附加超聲掃描裝置，在進(jìn)行手術(shù)操作過(guò)程中能夠同時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔器官潛在的病理改變，如卵巢內(nèi)膜異位囊腫，子宮肌壁問(wèn)肌瘤或子宮腺肌病等，使同期對(duì)這些隱匿病變進(jìn)行治療成為可能。腹腔鏡婦科手術(shù)并發(fā)癥及處理

同任何常規(guī)手術(shù)一樣,腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥也有一定的發(fā)生率，腹腔鏡的手術(shù)操作方法完全不同，并發(fā)癥自己的特點(diǎn),處理方法亦不相同,

而且有些腹腔鏡特有的并發(fā)癥一旦發(fā)生,原本對(duì)患者的微創(chuàng)手術(shù)就轉(zhuǎn)變?yōu)橹滤佬圆僮?，因?熟知腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生規(guī)律、臨床表現(xiàn)、體征和處理方法是腔鏡醫(yī)生必須掌握的。腹腔鏡婦科手術(shù)發(fā)展10余年,但各種手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的規(guī)律越來(lái)越清晰,腹腔鏡手術(shù)在婦科的普及應(yīng)用,手術(shù)適應(yīng)證!手術(shù)范圍擴(kuò)大,并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降,但并發(fā)癥絕對(duì)數(shù)增加,并發(fā)癥種類增加。18種腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥腹部切口損傷穿刺口不愈合術(shù)后出血尿路感染術(shù)中出血?dú)埗顺鲅中g(shù)部位感染皮下淤血盆腔感染后腹膜血管損傷術(shù)后HCG（+）腸管損傷惡性腫瘤破裂輸尿管損傷穿刺口疝胃損傷皮下氣腫除與常規(guī)經(jīng)腹手術(shù)有相同的并發(fā)癥外,腹腔鏡手術(shù)尚有其特有的并發(fā)癥,現(xiàn)將這些并發(fā)癥及發(fā)生原因簡(jiǎn)述如下：一：婦科腹腔鏡手術(shù)血管損傷隨著腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，不可避免的發(fā)生各種的并發(fā)癥。血管損傷是腹腔鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，占腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的30～50％。血管損傷是指在腹腔鏡手術(shù)操作中由于器械使用不當(dāng)或?qū)M織結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清等技術(shù)性因素引起的腹壁血管和腹腔內(nèi)外血管被刺破、撕裂、燒灼或誤切等所致的損傷，是一種致命性的技術(shù)性并發(fā)癥。血管損傷可發(fā)生于手術(shù)操作的任何階段國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)血管損傷發(fā)生率0．08～2％，中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院婦產(chǎn)科自1998-2006年完成腹腔鏡手術(shù)l5020例，其中血管損傷l5例，占0．10％；美國(guó)婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)總結(jié)資料發(fā)現(xiàn)，氣腹針引起的血管損傷占36％，trocar和輔助trocar造成的血管損傷占32％。中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院婦產(chǎn)科資料顯示腹腔鏡穿刺引起的血管損傷33．3％(5／15)，手術(shù)操作所致血管損傷67．3％(10／15)。腹膜外大血管損傷是腹腔鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，開(kāi)展腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃比較早，至今行該類手術(shù)200余例，其中髂血管損傷8例，占血管損傷的53．3％(8／15)、血管損傷的部位

1．腹壁血管的損傷：腹壁下動(dòng)靜脈、腹壁淺動(dòng)靜脈。

2．內(nèi)生殖器血管損傷：子宮血管、卵巢血管、輸卵管系膜血管。

3．腹膜后血管損傷：腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂血管、閉孔血管。

4．其它血管損傷：大網(wǎng)膜血管、腸系膜血管等。血管損傷的原因1．氣腹針或第一個(gè)trocar穿刺腹壁時(shí)用力失控，易損傷腹膜后大血管及腹腔臟器血管，這往往與不正確的進(jìn)針技術(shù)和手術(shù)操作不夠成熟有關(guān)，

2．對(duì)腹壁血管解剖不清晰。在行輔助tracar穿刺時(shí)，對(duì)局部血管走向不清晰，亦未行腹壁的透光試驗(yàn)或穿刺潛行均易損傷腹壁血管。過(guò)于肥胖的患者，亦不易識(shí)別腹壁血管的走向，也是造成損傷的一個(gè)原因。

3．盆腹腔粘連。盆腹腔粘連，使術(shù)野暴露欠清，局部解剖結(jié)構(gòu)不清晰，應(yīng)用單極電凝時(shí)極易損傷血管。

4．腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的血管損傷。對(duì)放、化療后的患者，有淋巴結(jié)炎癥的患者，若用撕拉的方法行淋巴結(jié)清除術(shù)，則易拉斷血管的營(yíng)養(yǎng)支或直接撕破的血管壁，造成大出血。

5．誤傷。因手術(shù)過(guò)程不規(guī)范的操作或不協(xié)調(diào)的操作，使電能設(shè)備誤傷血管；血管走行的變異，沒(méi)有清晰的識(shí)別，亦易造成誤傷。

血管損傷的后果

1．出血量大，引進(jìn)失血性休克、危重者導(dǎo)致死亡。腹膜后大血管損傷的特點(diǎn)為出血兇猛、速度快、止血困難，若不沉著冷靜，當(dāng)機(jī)立斷，則后果不堪設(shè)想。

2．中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。血管損傷腹腔鏡下止血困難時(shí)，果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血，約50％的血管損傷需中轉(zhuǎn)手術(shù).

3．盲目止血導(dǎo)致副損傷。特別是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位，出血時(shí)視野不清，無(wú)法辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)，盲目止血會(huì)導(dǎo)致鄰近臟器的損傷。如輸卵管隧道部等。

4．繼發(fā)腹膜內(nèi)感染。膿腫形成，嚴(yán)重者導(dǎo)致膿毒血癥、DIC。血管損傷后腹膜內(nèi)積血清理不凈或術(shù)后引流不暢，有利于致病菌繁殖生長(zhǎng)，導(dǎo)致膿腫形成。

5．導(dǎo)致術(shù)后的再次手術(shù)。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)血管損傷，術(shù)后鈦夾脫落或電凝后繼發(fā)性出血，經(jīng)輸血、補(bǔ)液等診療無(wú)效，需再剖腹手術(shù)血管損傷的處理

(一)腹壁血管的損傷

1．靠近腹膜部位的出血，可稍外退trocar套管，局部電凝止血：

2．于肌層或筋膜層的出血，或trocar潛行刺傷血管的出血，或肥胖氣囊的壓迫止血法：患者，可采用腹壁全層縫合法止血，亦可采用外拉Folley尿管

(二)腹腔內(nèi)臟器血管損傷

清晰辨認(rèn)其附近的解剖結(jié)構(gòu)，必要時(shí)分離重要的結(jié)構(gòu)，如輸尿管、膀胱、腸管、大血管等，鉗夾出血組織，雙極電凝止血。強(qiáng)調(diào)的是最好能識(shí)別血管止血，其次才是組織止血。

(三)大血管損傷

1．氣腹針引起的損傷：滴水試驗(yàn)不順暢，抽吸試驗(yàn)順利抽出血液，一旦確診，氣腹針不要移動(dòng)，立即開(kāi)腹止血，這樣既容易找到損傷部位，又避免擴(kuò)大血管損傷，再可減少出血量。

2．trocar引起的損傷和切開(kāi)皮膚時(shí)的誤傷：往往需要進(jìn)鏡后才能發(fā)現(xiàn)，故必須準(zhǔn)備好鏡子后才行穿刺，進(jìn)鏡后首先垂直觀察套管正下方的位置，以防止損傷引起的腹膜后血腫。

3．行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)的血管損傷：對(duì)于大血管的營(yíng)養(yǎng)支的損傷，可用鈦鉗夾閉止血；對(duì)于大血管的輕度撕裂傷，在暴露清楚的情況下可以在腹腔鏡下完成修補(bǔ)，術(shù)者最好具有血管外科的基礎(chǔ)，并具有嫻熟的鏡下縫合的技術(shù)，否則會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的出血。必要時(shí)選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血仍為明智之舉。

血管損傷的預(yù)防1．注重操作者的技能培訓(xùn)。包括正確的穿刺技術(shù)、規(guī)范的術(shù)中操作，熟練掌握局部血管解剖，嚴(yán)格細(xì)致施術(shù)。

2．加強(qiáng)術(shù)前對(duì)手術(shù)難易度的判斷。詳細(xì)了解過(guò)去手術(shù)史的情況，評(píng)估粘連的可能性，重視手術(shù)適應(yīng)癥的選擇，施術(shù)者應(yīng)力所能及。

3．避免失控的穿刺。盡可能選擇臍部切121，提拉起臍周皮膚才切開(kāi)；適度的切口寬度與深度；穿刺時(shí)均勻旋轉(zhuǎn)用力。

4．充分了解器械性能，掌握正確的使用方法。血管損傷是由于器械的穿刺、牽拉的撕裂、鉗夾的不牢或電凝后組織壞死、脫落后引起出血。故正確使用和準(zhǔn)確操作器械對(duì)預(yù)防血管損傷十分重要。

5．仔細(xì)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，特別具有粘連時(shí)，更應(yīng)小心謹(jǐn)慎。

6．術(shù)畢時(shí)盆腹腔的全面檢查?？蛇m當(dāng)減少腹腔內(nèi)壓力觀察一會(huì)兒，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血的部位。

7．防止合并癥的發(fā)生。出現(xiàn)血管損傷時(shí)，要沉著、冷靜，邊沖吸邊尋找出血部位，辨清局部結(jié)構(gòu)，才行止血處理，避免盲目止血造成鄰近臟器的損傷。血管損傷可以出現(xiàn)在所有的腹腔鏡手術(shù)中，熟練細(xì)致的手術(shù)操作和積累豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是避免出血的關(guān)鍵常見(jiàn)婦科腹腔鏡電手術(shù)并發(fā)癥1輸尿管損傷

目前尚無(wú)輸尿管損傷發(fā)生率全面而準(zhǔn)確的報(bào)道"據(jù)1999年芬蘭一項(xiàng)調(diào)查資料表明在其1995至1996年全年所進(jìn)行的32,205例腹腔鏡手術(shù)中,輸尿管損傷發(fā)生率為1.8%(57/32205),居腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥首位,而由于電手術(shù)所致者占82.4%(47/57),因此電損傷為輸尿管損傷的首要原因

輸尿管電損傷部位

多位于輸尿管盆底段，因此處與骶韌帶!子宮動(dòng)脈緊鄰,且由于盆腔粘連,內(nèi)膜異位癥等病變可導(dǎo)致解剖異位。因此由于電凝位點(diǎn)選擇不當(dāng)或電凝過(guò)深均可導(dǎo)致輸尿管電損傷。隨近年婦科腹腔鏡手術(shù)復(fù)雜性的提高及手術(shù)范圍的擴(kuò)大,輸尿管損傷危險(xiǎn)性明顯增加,如腹腔鏡子宮全切術(shù)并發(fā)輸尿管損傷的危險(xiǎn)性為其他各類腹腔鏡手術(shù)的29倍。輸尿管損傷包括：直接電損傷及由于電凝導(dǎo)致輸尿管血供障礙所致繼發(fā)損傷。由于輸尿管走行于腹膜后,且盆底段位置隱蔽,因此術(shù)中常難以發(fā)現(xiàn)