水、電解質(zhì)平衡紊亂

水、電解質(zhì)平衡紊亂山東大學(xué)第二醫(yī)院ICU馬承恩

問題：人體內(nèi)環(huán)境包括什么？人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定重要嗎？體液容量、滲透壓、電解質(zhì)、酸堿平衡保護(hù)環(huán)境------基本國策主要內(nèi)容一、概述二、水鈉代謝紊亂三、鉀代謝紊亂成人男性體液約占體重的60%，女性占50%。體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異。體液細(xì)胞內(nèi)液(40%)細(xì)胞外液(20%)血漿(5%)組織間液(15%)正常體液的含量和分布一、概述陽離子：K+Mg2+

Ca2+

陰離子：HPO42-、蛋白質(zhì)、

HCO3-、Cl-、SO42-體液的電解質(zhì)成分Na+Na+K+陽離子Na+、K+、Ca2+、Mg2+

陰離子Cl-、HCO3-、HPO42-有機(jī)酸和蛋白質(zhì)等。一、概述細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)

滲透壓：溶液中溶質(zhì)對水產(chǎn)生的吸引力，就叫做滲透壓。特點(diǎn)：滲透壓與溶液中溶質(zhì)數(shù)目有關(guān)，與溶質(zhì)分子大小無關(guān)。

晶體滲透壓膠體滲透壓晶體滲透壓(mosm/kg)=

2（Na++

K+）+尿素氮+葡萄糖

正常值：280~310mosm/kg

一、概述體液滲透壓組織間液和細(xì)胞內(nèi)液之間存在著半透膜----細(xì)胞膜→水和小分子溶質(zhì)(尿素)可以自由通過。→電解質(zhì)等不能自由通過，細(xì)胞膜特殊結(jié)構(gòu)(Na-K泵)

半透膜：溶劑分子能自由通過;溶質(zhì)分子不能自由通過。一、概述—體液滲透壓1.ADH的調(diào)節(jié)（ADH-保水或排水）滲透壓升高→

ADH分泌增加血容量下降→

ADH分泌增加相反，ADH分泌減少例如：抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征---水潴留一、概述使腎臟重吸收水增加血容量增加（水增加為主），滲透壓下降滲透壓、體液容量的調(diào)節(jié)2.腎素-醛固酮的調(diào)節(jié)（醛固酮—保鈉或排鈉）血容量下降→腎素-血管緊張素-醛固酮分泌增加→腎臟重吸收鈉、水增加→細(xì)胞外液容量增多。反之，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)分泌減少。例如：醛固酮增多癥---鈉水潴留---高血壓一、概述—滲透壓、體液容量的調(diào)節(jié)3.渴感中樞的調(diào)節(jié)4.心房利鈉因子的調(diào)節(jié)血容量↑滲透壓↑

例如：腦性鹽耗綜合癥----低鈉血癥ANF↑腎臟對鈉鹽的吸收減少排鈉、利尿一、概述—滲透壓、體液容量的調(diào)節(jié)低滲溶液

滲透壓的影響紅細(xì)胞皺縮紅細(xì)胞膨脹甚至破裂高滲溶液等滲溶液紅細(xì)胞形態(tài)正常H2OH2O一、概述—滲透壓

主要內(nèi)容一、概述二、水鈉代謝紊亂三、鉀代謝紊亂水鈉代謝紊亂脫水失水為主（高滲性脫水）失鈉為主（低滲性脫水）水鈉等比例丟失（等滲性脫水）水過多（水中毒）鈉過多（高鈉血癥）等滲性體液過多（水腫）二、水鈉代謝紊亂體液減少≥體重2%

水潴留(一)高滲性脫水1.特點(diǎn)：鈉水均丟失，失水

＞

失鈉，血鈉濃度＞150mmol/L，血漿滲透壓＞310mOsm/kg。二、水鈉代謝紊亂2.原因(1)飲水不足

昏迷、創(chuàng)傷、吞咽困難、地震；腦血管病導(dǎo)致渴感中樞遲鈍或滲透壓感受器不敏感(2)失水過多

腎臟丟失：中樞性尿崩、滲透性利尿（糖尿病酮癥酸中毒、

甘露醇、糖尿病非酮癥昏迷，高血糖）

腎外丟失：中署、燒傷開放治療、哮喘持續(xù)狀態(tài)、驚厥二、水鈉代謝紊亂—高滲性脫水水中毒細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿水鈉紊亂體液分布比較二、水鈉代謝紊亂二、水鈉代謝紊亂——高滲性脫水高滲性脫水3.機(jī)體變化①口渴、尿少、尿比重高②失水4~5%時(shí):有效血容量不足的表現(xiàn)：HR腦細(xì)胞脫水：乏力、頭暈、煩躁③失水7~14%時(shí)：腦細(xì)胞嚴(yán)重脫水→躁狂、譫妄、暈厥、脫水熱④失水約15%時(shí)：高滲昏迷、休克、腎衰二、水鈉代謝紊亂—高滲性脫水神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)主要見于急性患者，慢性患者腦細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生氨酸和其他溶質(zhì)“所謂的自發(fā)性滲克分子”，提高了腦細(xì)胞內(nèi)的滲透壓，腦萎縮大為減輕。神經(jīng)細(xì)胞中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至死亡中樞神經(jīng)損傷機(jī)理高滲性脫水4.治療：

“補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔”

補(bǔ)液量(ml)=（實(shí)測血鈉-正常血鈉）×現(xiàn)體重×K(K:男性=4，女性=3)二、水鈉代謝紊亂—高滲性脫水補(bǔ)液方法：經(jīng)消化道直接補(bǔ)水經(jīng)靜脈---等滲NS：5%GNS、0.9NS慢性患者，迅速糾正高鈉危險(xiǎn)，此時(shí)正常的滲透壓對已有溶質(zhì)聚集的腦細(xì)胞來說相對低滲---腦細(xì)胞水腫。慢性、病程難估計(jì)時(shí)：每小時(shí)降低0.5mmol/L以內(nèi)，24小時(shí)血鈉降低不超過8~12mmol/L。二、水鈉代謝紊亂高鈉時(shí)降鈉原則“重快輕慢,先快后慢”急性或有癥狀的高鈉患者，可以快速糾正，但每小時(shí)降低1~2mmol/L為宜。但血鈉已下降20~25mmol/L或血鈉已降至148mmol/L以下時(shí)，停止快速糾正。二、水鈉代謝紊亂——高滲性脫水1.特點(diǎn)：鈉水均丟失，失鈉＞

失水血鈉濃度＜130mmol/L血漿滲透壓＜280mOsm/kg。二、水鈉代謝紊亂(二)低滲性脫水

2.原因※

丟失過多※補(bǔ)充水過多二、水鈉代謝紊亂—低滲性脫水（1）經(jīng)腎丟失：急性腎衰多尿期、排鈉利尿劑、腎小管酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒（2）腎外丟失：嘔吐、腹瀉大汗；大量胸、腹水；大面積燒傷水中毒細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿水鈉紊亂體液分布比較二、水鈉代謝紊亂—低滲性脫水低滲性脫水3.機(jī)體變化①出現(xiàn)早期即出現(xiàn)外周循環(huán)衰竭（比高滲性脫水明顯早）②腦細(xì)胞水中毒表現(xiàn)（比高滲性脫水危害更大）

二、水鈉代謝紊亂—低滲性脫水Why?口渴？補(bǔ)液原則“補(bǔ)鈉為主、補(bǔ)水為輔”

補(bǔ)鈉量(g)=（142-實(shí)測血鈉值）×體重×0.6(0.5)17等滲鹽水或3~5%高滲鹽水

二、水鈉代謝紊亂—低滲性脫水4.治療低鈉時(shí)補(bǔ)鈉原則:

“重快輕慢,先快后慢”慢性、病程難估計(jì)時(shí)：每小時(shí)提高0.5mmol/L以內(nèi)，24小時(shí)血鈉升高不超過8~12mmol/L。

糾正過快----細(xì)胞脫水---腦橋中央髓鞘溶解。急性或嚴(yán)重低鈉血癥，每小時(shí)提高血清鈉1~2mmol/L。對于血鈉低于120mmol/L時(shí)，6小時(shí)內(nèi)血鈉升至125mmol/L，但迅速提高不能超過125mmol/L，否則進(jìn)一步損害中樞神經(jīng)，以后減慢糾正速度。二、水鈉代謝紊亂二、水鈉代謝紊亂——低滲性脫水

（三）等滲性脫水1.特點(diǎn)：鈉水按正常比例丟失血鈉濃度和滲透壓保持在正常范圍。二、水鈉代謝紊亂水中毒細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿水鈉紊亂體液分布比較二、水鈉代謝紊亂二、水鈉代謝紊亂二、水鈉代謝紊亂——等滲性脫水等滲性脫水2.原因（1）消化道丟失：大量嘔吐、腹瀉，胃腸吸引（2）皮膚丟失：大面積燒傷，剝脫性皮炎。3.機(jī)體表現(xiàn)有效循環(huán)血容量減少、腎血流減少少尿、口渴、血壓二、水鈉代謝紊亂——等滲性脫水4.防治(1)治療原發(fā)病。(2)補(bǔ)液：輕者口服生理鹽水。

重者靜脈輸入生理鹽水為主，并適當(dāng)補(bǔ)５％GS。

0.9%NS二、水鈉代謝紊亂——等滲性脫水水鈉代謝紊亂

脫水

水潴留

失水為主（高滲性脫水）失鈉為主（低滲性脫水）水、鈉等比例丟失（等滲性脫水）水多為主（水中毒）鈉多為主（高鈉血癥）水、鈉等比例過多（水腫）二、水鈉代謝紊亂

水過多：體內(nèi)水過多水中毒：細(xì)胞內(nèi)水過多二、水鈉代謝紊亂水中毒病因：ADH代償性分泌增多（如：充血性心衰、肝硬化、低蛋白血癥）ADH分泌失調(diào)綜合癥（癌癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、肺疾患）急性腎衰少尿期抗利尿激素（垂體后葉素）過量二、水鈉代謝紊亂——水中毒水中毒細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿水鈉紊亂體液分布比較二、水鈉代謝紊亂二、水鈉代謝紊亂——水中毒臨床表現(xiàn)急性者：精神神經(jīng)表現(xiàn)：頭痛、嗜睡、躁動(dòng)、定向力障礙

顱內(nèi)壓高的表現(xiàn)

若血鈉在48小時(shí)內(nèi)迅速降至108mmol/L以下，神經(jīng)系統(tǒng)永久損傷或死亡

慢性者：滲透壓降至260mosm/kg（血鈉低于125mmol/L）惡心、食欲減退神經(jīng)系統(tǒng)癥狀血鈉或滲透壓越低，腦細(xì)胞水腫越重，癥狀越重二、水鈉代謝紊亂——水中毒加重治療輕者：限水、利尿。重者：