護理風險案例分析2011年2月

醫(yī)院護理風險管理臨床常見的護理風險案例分析2011年2月主要內(nèi)容護理風險的定義護理風險案例（十四例）護理風險的防范措施護理風險的定義護理風險是指存在護理過程中的所有不確定的危險因素，均可直接或間接造成病人死亡或損害和傷殘的一切不安全事件。護理風險事件是指在護理工作中對病人、醫(yī)院工作人員、探視者造成了損害或被投訴的事件。風險管理是一門研究風險的發(fā)生規(guī)律和風險控制技術(shù)的新興科學，醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)因其服務對象的特殊性決定了醫(yī)療機構(gòu)將面臨著更大的市場責任和運營風險。護理風險管理是一種管理程序，是對現(xiàn)有和潛在的護理風險的識別、評價和處理，以減少護理風險事件的發(fā)生及風險事項對患者、護理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失。護理風險的案例1、錯給靜脈藥物劑量的風險事件案例分析2、住院患者自行外出的風險事件案例分析3、由轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯誤致患者HCG多肌注一次的風險案例4、實習護士送錯標本的風險事件案例分析5、錯發(fā)口服藥的風險事件案例分析6、備皮刮傷皮膚的風險事件案例分析7、投訴護士開關(guān)門過響的風險事件案例分析8、抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯誤的風險實件案例分析9、住院床位安排引發(fā)糾紛的風險事件案例分析10、住院患者液體輸錯的風險事件案例分析11、設施使用不當致小兒摔倒的風險事件案例分析12、術(shù)后手術(shù)器械丟失的風險事件案例分析13、揭膠布致皮膚破損的風險案例分析14、產(chǎn)婦做B超返回途中出現(xiàn)暈厥的風險事件案例一：錯給靜脈藥物劑量的風險事件案例分析案例介紹：患兒在急診科輸液3d，每日予注射用頭孢替唑鈉1g（2支）靜滴，患兒家屬第2天于7：30到急診輸液時只帶0.5g(1支)藥，護士黃某接單后未認真核對，只給患兒液體加入0.5g藥，在輸液10min后，其家屬發(fā)現(xiàn)少帶一支藥，另一接班護士古某知道后立即到藥房借1支注射用頭孢替唑鈉給你患兒補加，未影響患兒治療。錯給靜脈藥物劑量的風險事件案例分析護理部處理及措施：護理部與科室護理人員召開風險事件分析會，分析事件發(fā)生的環(huán)節(jié)與原因，發(fā)現(xiàn)當天下夜班，搶救組護士有搶救，輸液組護士黃某所作的護理工作如接單、配藥、靜脈輸液均為其一人，缺少兩人核對，造成風險事件的發(fā)生；另外下夜班護士疲勞、困倦，導致注意力不集中，未能做到嚴格查對。錯給靜脈藥物劑量的風險事件案例分析護理部針對事件采取以下措施：（1）科室排班增加二線值班，如治療和搶救患者多時二線值班人員要協(xié)助完成各種治療和搶救工作，并且所有治療一定做到雙人查對。（2）在急診科就診患者高峰季節(jié)，院內(nèi)調(diào)配護理人員，以緩解因工作量增加而導致的人力資源相對不足的狀態(tài)。錯給靜脈藥物劑量的風險事件案例分析專家意見及點評：根據(jù)文獻報道，給藥問題在醫(yī)院風險管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面，問題出現(xiàn)的原因主要是查對制度執(zhí)行不好，體現(xiàn)在沒有執(zhí)行給藥各環(huán)節(jié)上兩人核對。要保證給藥環(huán)節(jié)上的雙人核對必須保證有足夠的人力資源。事件發(fā)生后，護理管理者立即意識到人力資源的不足導致查對制度不能落實到位，并且能夠通過院內(nèi)人員調(diào)配以增加科室人力資源，緩解高負荷工作狀態(tài)導致的高風險，保證兩人當班以便護理工作安全有效進行。案例二：住院患者自行外出的風險事件案例分析病例介紹：患者，女性，68歲，因頸椎病住院。住院后病情穩(wěn)定，無特殊變化。住院期間由于未經(jīng)醫(yī)務人員許可，自行回家，在回家途中摔傷，臉部及雙手掌著地，致口唇及右手掌擦傷。給予清創(chuàng)縫合，注射破傷風抗毒素、抗生素治療，經(jīng)觀察患者傷口愈合良好。住院患者自行外出的風險事件案例分析護理部處理及措施：住院患者自行外出的事件經(jīng)常發(fā)生，各家醫(yī)院均為這樣的事情感到難以管理，特別是現(xiàn)在強調(diào)人性化管理對于一些病情穩(wěn)定的患者也難以阻止外出辦理一些其他事情。但強調(diào)外出必須請假，履行告知手續(xù)，病房醫(yī)生、護士了解情況，評估患者能否外后方可準許。護理部要求全院護士認真吸取教訓，做好患者的宣教，住院期間一般不能外出，特殊情況要患者及家屬簽字，陪人做好防護工作，防止途中發(fā)生意外事件。住院患者自行外出的風險事件案例專家意見及點評：此案例屬于簡介護理風險，由于患者的違醫(yī)行為所致。（1）為了保障患者安全，醫(yī)院規(guī)定住院患者不能擅自離開醫(yī)院，這是醫(yī)院很重要的規(guī)定。（2）本案例是由于患者不遵守醫(yī)院規(guī)章制度造成的，為了保證醫(yī)療護理工作的正常運行，規(guī)定患者自入院后所有的生活及治療在病房進行，一般不得外出。（3）頸椎病可引起頭暈，患者脫離醫(yī)護人員的視野，發(fā)生病情變化及其他意外(如摔跤)醫(yī)務人員不能控制。（4）護理人員要進行有效的宣教，告知住院期間的一切須知，包括不能外出，起床應緩慢轉(zhuǎn)動頭部等，住院期間要遵從醫(yī)囑。護理部的所采取的管理措施從源頭上杜絕了此類事件的發(fā)生以保證患者的安全。案例三：由轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯誤致患者HCG多肌注一次的風險案例案例介紹：患者，女性，44歲，因先兆流產(chǎn)入院。入院后給予安胎治療，醫(yī)囑為絨毛膜促性腺（HCG）2000Iuq.o.d.肌注，護士輸入醫(yī)囑為HCG2000Iuq.d.。第2天護士查對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)輸入的醫(yī)囑與醫(yī)生醫(yī)囑不符，導致患者多肌注一次。患者未出現(xiàn)不適。由轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯誤致患者HCG多肌注一次的風險案例護理部處理及措施：科室處理措施：護士長得知事件后，立即告知主管醫(yī)生，并坦誠的將事件告知患者，經(jīng)過主管醫(yī)生、護士長向患者解釋HCG的藥理作用、用法及效果，取得患者的理解，消除患者的緊張、害怕、擔心等心理反應。護理部查找事件發(fā)生原因：（1）與周圍環(huán)境有關(guān)。護士站是開放式的，與醫(yī)生辦公室一體，醫(yī)生與患者談話、新收患者等都在辦公室內(nèi)，室內(nèi)聲音嘈雜導致2名核對者的對話不能準確的被接收。（2）與說話語速過快有關(guān)。查對醫(yī)囑時，醫(yī)囑宣讀者的語速過快，使電腦醫(yī)囑核對者將q.o.d..誤聽為q.d.。由轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯誤致患者HCG多肌注一次的風險護理部采取措施：（1）改變交班環(huán)境。經(jīng)與科主任協(xié)商，醫(yī)患間的交流盡量在病房進行。醫(yī)囑核對時間，辦公室內(nèi)人員說話聲音不能太高，并放置噪音測試器提醒工作人員的聲音。（2）完善交接班工作流程?？剖抑匦滦抻喒ぷ髁鞒?，醫(yī)院將醫(yī)囑錄入工作交給醫(yī)生完成，護士每班查對而不是每天查對。由轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯誤致患者HCG多肌注一次的風險專家點評及建議：患者是高齡懷孕，對生育的渴望非常強烈，當知道在治療方面出現(xiàn)失誤時表現(xiàn)出緊張、害怕、擔心等心理反應，科室的主管醫(yī)生、護士長很坦誠的告知工作中的失誤，并向患者解釋HCG的藥理作用、用法及效果，使患者確認多肌注一次HCG不會對胎兒和母親遭成影響。臨床工作中風險事件隨時都會發(fā)生，醫(yī)護人員要敢于正確面對風險事件，并能認真分析事件原因及相關(guān)因素，重要的是防范措施的制定和實施。本次事件科室對事件的應對表現(xiàn)非常出色，一系列防范措施也是切實可行的。案例四：實習護士送錯標本的風險事件案例分析病例介紹；患者A，女性，74歲，因急性上消化道出血、失血性休克而在家神志不清，由“120”接回急診室搶救。在搶救過程中患者出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血200ml，給予胃腸減壓引出600ml血性為內(nèi)容物，根據(jù)病情擴容輸入紅細胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。因在搶救此患者前搶救室又收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常規(guī)標本未及時送檢。一實習護士匆忙之中取錯標本將B患者的標本給A患者檢驗，因檢驗結(jié)果與化驗單診斷不符，檢驗師提出懷疑，電話通知當班護士，經(jīng)查對發(fā)現(xiàn)送錯標本，后給A患者重抽血檢驗避免了一起差錯事件的發(fā)生。實習護士送錯標本的風險事件案例分析護理部處理及措施：此案例是帶教疏忽所造成，強調(diào)護理帶教工作落實，帶教老師不能讓實習學生獨立操作，任何操作必須在帶教老師的指導下進行。實習護士送錯標本的風險事件案例分析專家意見及點評：此案例屬于直接護理風險，由護理人員的行為所致。雖經(jīng)檢驗人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴重的后果，但通過重新抽血也給患者帶來了痛苦。此案例存在兩方面的問題：（1）實習學生未嚴格履行查對制度，“三查七對”的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗項目匆匆送走了標本。（2）暴露出帶教工作中弊端，實習生脫離老師獨自操作，未做到帶教工作“放手不放眼”的原則，違反<中華人民共和國護士管理辦法>第四章第十九條：“護理專業(yè)在校生進行專業(yè)實習，必須按照衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定在護士的指導下進行。”案例五：錯發(fā)口服藥的風險事件案例分析案例介紹：患者，男性，45歲，因腰痛、腰背部活動功能受限3d入院。入院后第3天，主班護士（護理師職稱）于11：00將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時提出質(zhì)疑，認為醫(yī)生晨間查房時并沒有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。錯發(fā)口服藥的風險事件案例分析案例分析點評：護理操作過程中，三查七對制度是確保護理質(zhì)量和護理安全的核心制度之一，任何時候、任何環(huán)節(jié)、任何人都必須絕對遵守。本風險事件的發(fā)生，最根本的原因就是護士在發(fā)放口服藥時沒有認真落實三查七對，才造成藥物發(fā)錯。護理服務的對象是人，是生命，作為一名臨床護士，如何對護理質(zhì)量和護理安全負責？有時候，與學歷無關(guān)，與資歷無關(guān)，與經(jīng)驗無關(guān)，只與責任心和各項制度是否落實到位有關(guān)。案例六：備皮刮傷皮膚的風險事件案例分析案例介紹：患者，女性，23歲，因肛周膿腫急診入院，入院后醫(yī)囑與當天14:00送手術(shù)室在硬外麻下行肛周切開排膿術(shù)，術(shù)前給予備皮更衣，護士在給患者進行備皮時，備皮刀不慎滑倒患者的右臀部，導致臀部皮膚出現(xiàn)約4cm長的劃痕，伴少許滲血。備皮刮傷皮膚的風險事件案例分析案例分析點評：護理是一門科學，也是一門藝術(shù)。護士在護理工作中除了心靈還要手巧。肛門解剖位置比較特殊，備皮有一定的難度，但如果護士能夠在操作前做好風險的評估，操作時高度注意，將備皮刀拿穩(wěn)拿準，注意操作的每一個動作，給患者的身心傷害則完全可以避免。案例七：投訴護士開關(guān)門過響的風險事件案例分析案例簡介：患者女性，65歲，術(shù)后第3天，認為護士夜間巡房時開門及關(guān)門動作過重，聲響過大，嚴重影響睡眠，提出投訴。投訴護士開關(guān)門過響的風險事件案例分析案例分析點評：老年人由于生理和疾病的原因，睡眠質(zhì)量普遍偏低。良好的睡眠被認為具有恢復性的作用，能夠促進傷口的愈合和康復，并能促進生理功能更加旺盛，相反，則妨礙傷口愈合，延長住院時間，增加感染的可能性。因此，護理人員如何為患者創(chuàng)造一個安靜舒適的睡眠環(huán)境，以減少人為的噪音，避免在患者有限的睡眠時間內(nèi)實施影響睡眠的操作和動作，是每名患者應該得到的最基本的護理服務之一案例八：抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯誤的風險實件案例分析案例簡介：患者男性，31歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù)前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項，但醫(yī)生在檢驗申請單上沒注明“急查”字樣，護士處理醫(yī)囑時，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造成血標本送至檢驗科后，檢驗科未按急診檢驗處理，檢驗結(jié)果發(fā)放延遲導致手術(shù)不得不推遲。

抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯誤的風險實件案例分析案例分析點評：醫(yī)囑質(zhì)量是護理質(zhì)量中至關(guān)重要的一環(huán)，護理差錯分醫(yī)囑無關(guān)性差錯與醫(yī)囑相關(guān)性差錯，前者是由護士因素所致，后者是醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行而致的差錯，這類差錯與醫(yī)生、護士都有關(guān)，可見二者之間存在耦合性，這類差錯時醫(yī)療缺陷在先，護理差錯在后，為醫(yī)護耦合性差錯。如何防范耦合性差錯的發(fā)生，首先，醫(yī)生必須具有高度的責任心和嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，保證好醫(yī)囑的質(zhì)量；其次，由于護士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護士必須消除“醫(yī)囑錯誤與護士無關(guān)”的錯誤思想，對醫(yī)囑做好查對及把關(guān)，否則將承擔連帶責任。案例九：住院床位安排引發(fā)糾紛的風險事件案例分析案例簡介：患者男性，65歲，胰腺癌術(shù)后化療入院，入院后護士將其安排24床，家屬不愿入住，要求改住別的床位，護士沒滿足要求，引發(fā)護患糾紛，經(jīng)了解，患者及家屬不愿入住的原因是忌諱“24”床號數(shù)。住院床位安排引發(fā)糾紛的風險事件案例分析案例分析點評：21世紀的護理是多元化護理，以滿足不同文化背景患者的需求。臨床實踐中，如果護士在對患者進行整體護理中，增加對患者及其家庭生活方式、文化、信仰和習俗等的了解，尊重患者的信仰、習俗，并盡最大可能滿足其需求，不僅會有利于患者住院滿意度的提高，而且有助于和諧護患關(guān)系的構(gòu)建，減少護患糾紛的發(fā)生。案例十：住院患者液體輸錯的風險事件案例分析病例介紹：X玉和y玉二位患者同名不同姓，即2為患者名字僅一字之差。護士將患者X玉的電腦治療單誤打成y玉，并將治療單貼在y玉輸液患者的輸液瓶上，正準備給y玉配藥時因其他患者呼叫拔針而離開。某實習生未嚴格查對，按照錯誤的治療單加藥后，將x玉的藥輸給了y玉。約10分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對，護士立即拔針，患者無反應。（x玉用藥為磷霉素，y玉用藥為林可霉素，二人使用的均為抗菌藥物，患者無不良反應。）住患者液體會輸錯的風險事件案例分析

護理部處理及措施：加強護士的工作責任心，認真執(zhí)行查對制度，查對時（遂）項內(nèi)容均要查對。加強帶教管理，實習生不能獨立操作。住患者液體會輸錯的風險事件案例分析專家意見及點評：本案例是由護士執(zhí)行查對制度不認真所致的直接護理風險，原因和輸液流程不合理有關(guān)。建議制定合理的操作流程是防范風險的重要措施。護士接到治療單錄入后應該與其他護士核對，無誤后方可交與其他人配藥，同一人錄入電腦治療單同時配藥這個操作環(huán)節(jié)應該修改，因為無第二人查對容易產(chǎn)生先入為主的錯誤，自己會主觀認定自己做的事是正確的，一定要由第二人核對方可核對出錯誤。案例十一：設施使用不當致小兒摔倒的風險事件案例分析案例介紹：設施使用不當致小兒摔倒。某醫(yī)院為了使小兒在就診時有一個好的環(huán)境，減輕兒童對醫(yī)院的恐懼感，購買兒童玩具和地毯，使患兒在就診過程中輕松地接受就診。但患兒在玩兒的過程中無人監(jiān)管使其滑到，幸好未受傷。設施使用不當致小兒摔倒的風險事件案例分析護理部處理及措施：給患兒營造一個良好的就診環(huán)境的同時也要考慮患兒的安全。為了預防類似的事件發(fā)生，在設施旁放上指示牌提醒，告誡家長陪同患兒，同時護士給予一定的指引。設施使用不當致小兒摔倒的風險事件案例分析專家意見及點評：這個案例其實是一個安全警示案例，在就醫(yī)的過程中隨時可能會發(fā)生不同的風險，風險的定義中明確指出風險是不可預測的，所以安全警示牌的作用就在于提醒我們做好預防，以防范可能發(fā)生的風險事件。案例十二：術(shù)后手術(shù)器械丟失的風險事件案例分析病例介紹：患者，男性，行結(jié)腸手術(shù)，術(shù)前清點器械清楚，關(guān)腹前清點器械符合，術(shù)后患者送回病房。器械護士術(shù)術(shù)后清洗器械是發(fā)現(xiàn)少一持針器，積極尋找，仍無下落。對患者做了相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)在其體內(nèi)。術(shù)后手術(shù)器械丟失的風險事件案例分析護理部處理及措施：積極查找原因及幫助科室進行分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)器械管理上存在漏洞。