嚴(yán)重創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)救治

嚴(yán)重創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)救治

急救中心

多發(fā)傷逐漸被人所認(rèn)識(shí)和重視

流行病學(xué)特點(diǎn)

致死、致殘率高

搶救成功率低快速評(píng)價(jià)傷情——對(duì)危重傷員的評(píng)價(jià)要有輕重緩急的先后次序。具體實(shí)施時(shí)按A、B、C、D、E依次考慮A(Airway)

氣道情況：

判斷氣道是否通暢，有無(wú)呼吸道梗阻保持氣道通暢的方法：

清除口腔、氣道異物；吸除痰液、血液

手法解除舌后墜

放置口咽管

氣管內(nèi)插管

緊急情況下可行環(huán)甲膜切開B(Breathing)

呼吸情況：

呼吸是否正常特別注意張力性氣胸及連枷胸的存在可分別給予穿刺抽氣減壓對(duì)傷口加壓包扎及胸廓固定C(Circulation)

循環(huán)情況：

血壓的估計(jì)：若橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、或頸內(nèi)動(dòng)脈可觸及則血壓至少為80、70、60mmHg

毛細(xì)血管再充盈時(shí)間：評(píng)價(jià)組織灌注情況，正常在2秒以內(nèi)

大出血——首先用手指直接壓迫然后用敷料加壓包扎對(duì)于下腹部及下肢傷口——應(yīng)用抗休克褲加壓止血D(Disability)

神經(jīng)系統(tǒng)障礙：

觀察瞳孔大小、對(duì)光反射估計(jì)昏迷指數(shù)（GCS）有無(wú)偏癱與截癱等格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS）睜眼反應(yīng)評(píng)分 言語(yǔ)反應(yīng)評(píng)分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分 自動(dòng)睜眼 4 回答正確5 遵囑運(yùn)動(dòng)6 呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤4 刺痛定位5 刺痛睜眼 2 語(yǔ)無(wú)倫次3 刺痛躲避4 不能睜眼 1 只能發(fā)音2 刺痛肢曲3 不能發(fā)音1 刺痛肢伸2 不能活動(dòng)1

E(Exposure)

充分暴露：

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況充分暴露全身各部位以發(fā)現(xiàn)危機(jī)生命的重要損傷此項(xiàng)應(yīng)放在最后在天氣寒冷時(shí)要盡快檢查完畢后盡快穿衣保暖處理休克與缺氧——應(yīng)用乳酸林格氏液靜脈輸液吸氧迅速送往就近注意有條件救治的醫(yī)院——轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中注意事項(xiàng)：…與醫(yī)院保持聯(lián)系，并報(bào)告病情變化

以便醫(yī)院根據(jù)傷情作好人力物力準(zhǔn)備…要密切注意病人神智、瞳孔、呼吸、

脈搏、血壓變化，作好記錄…保持呼吸道通暢…頸椎損傷或昏迷不能除外頸椎損傷的患者

應(yīng)佩戴頸托轉(zhuǎn)運(yùn)…長(zhǎng)骨干骨折傷員應(yīng)用木板臨時(shí)固定，

以防途中進(jìn)一步損傷神經(jīng)血管并減少疼痛…活動(dòng)性出血傷口應(yīng)用敷料包扎后再轉(zhuǎn)運(yùn)急診室快速傷情判斷嚴(yán)重多發(fā)傷的診治程序Freeland等提出“CRASHPLAN”程序

急診室醫(yī)生應(yīng)牢記C—

Cardiac

（心臟）R—

Respiratory

（呼吸）A—

Abdomen

（腹部）S—

Spine

（脊髓）H—

Head

（頭部）P—

Pelvis

（骨盆）L—

Limbs

（四肢）A—

Arteries

（動(dòng)脈）N—

Nerves

（神經(jīng)）嚴(yán)重多發(fā)傷的搶救程序“VIPC

”程序

急診室醫(yī)生應(yīng)牢記V(Ventilation)

要求保持呼吸道通暢及充分供氧：

1.顱腦損傷昏迷：及時(shí)清除口腔血塊、嘔吐物、

痰液及分泌物，氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣2.頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷

早期作環(huán)甲膜切開或氣管切開I(Infusion)

輸液、輸血

擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液：

Lucas主張

對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷休克傷員

一律在來(lái)診第一個(gè)15－30分鐘內(nèi)

快速輸入平衡鹽液2000ml，然后再輸血

此為快速補(bǔ)充血容量，建立有效的輸液通道至關(guān)重要P(Pulsation)

對(duì)心泵功能的監(jiān)測(cè)：

要監(jiān)測(cè)心電圖、CVP

以明確是低血容量休克，還是心源性休克

胸部外傷可因

心肌挫傷

心包填塞

心肌梗塞或冠狀動(dòng)脈氣栓

而導(dǎo)致心泵衰竭對(duì)心源性休克應(yīng)查明原因，針對(duì)治療C(Controlbleeding)

緊急控制明顯或隱蔽性出血

多發(fā)傷的手術(shù)順序

一名傷員可能有2處以上的部位損傷需手術(shù)治療

這就有一個(gè)手術(shù)的順序問(wèn)題。原則是：

凡是影響循環(huán)、呼吸功能的創(chuàng)傷

如胸外傷；頸部外傷；影響呼吸的頜面外傷

必須優(yōu)先處理

有猛烈出血的創(chuàng)傷也需立即處理

有人提出按胸、頭、腹、四肢

或胸、腹、頭、四肢的順序處理

但究竟何者為先，還要根據(jù)具體傷情作出決定

如兩種情況均危及生命

應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地同時(shí)進(jìn)行手術(shù)搶救北京急救中心外科

對(duì)四肢骨折的處理采取“三優(yōu)先”原則

1.長(zhǎng)骨干優(yōu)先

2.手術(shù)內(nèi)固定優(yōu)先

3.髓內(nèi)固定優(yōu)先

骨折早期內(nèi)固定的有點(diǎn)：

便于護(hù)理、可減少肺部感染、

減少褥瘡等并發(fā)癥嚴(yán)重多發(fā)傷

早期診斷及搶救中易犯的錯(cuò)誤1.切勿濫用血管收縮藥創(chuàng)傷性休克搶救原則是快速、大量輸液、輸血以糾正血容量不足，決不能應(yīng)用升壓藥代替輸液。若血壓極低有心臟停止的可能，可臨時(shí)應(yīng)用血管收縮劑提高血壓。2.對(duì)嚴(yán)重骨盆骨折病人

要立即給予固定，再搬運(yùn)檢查骨盆骨折早期容易漏診，查體若發(fā)現(xiàn)有骨盆骨折（擠壓分離試驗(yàn)）往往提示有嚴(yán)重骨折，為減少出血一定要立即給予固定再搬動(dòng)檢查3.對(duì)嚴(yán)重失血性休克的搶救一定要建立有效的輸液通路2~3條，其中要有一條為深靜脈，一方面為快速輸液輸血，另外監(jiān)測(cè)CVP，這樣才能保證在短時(shí)間快速恢復(fù)血容量校園網(wǎng)服務(wù)器工作站顱內(nèi)高壓的病理生理過(guò)程顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)靜脈壓增高腦血流減少血管自動(dòng)

調(diào)節(jié)反應(yīng)腦血流量調(diào)節(jié)腦組織缺血、

缺氧呼吸及心血管中樞衰竭腦干受壓腦疝腦組織移位腦脊液置換、容積代償腦水腫全身血管

加壓反應(yīng)CT薄層硬膜下出血或小的腦內(nèi)血腫GCS6顱內(nèi)壓增高CT復(fù)查

過(guò)度換氣、甘露醇巴比妥類藥物GCS7保守治療6小時(shí)后復(fù)查CTCT

血腫

直徑<3cm保守治療復(fù)查CT3－5cm顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)>5cm手術(shù)手術(shù)保守治療CT

硬膜下

血腫厚度>10cm外減壓甘露醇、甘油巴比妥類藥物、過(guò)度換氣手術(shù)開顱顱內(nèi)壓增高過(guò)度換氣、甘露醇、甘油巴比妥類藥物顱腦損傷救治中常用的手術(shù)一、顱骨凹陷骨折適應(yīng)征:

1.骨折凹陷超過(guò)1cm

2.骨折片刺破硬腦膜，合并腦挫傷或腦內(nèi)血腫

3.骨折位于功能區(qū)，引起偏癱、失語(yǔ)或局灶性癲癇

4.骨折位于大腦靜脈竇表面，造成血流受阻，顱內(nèi)壓增高

5.骨折位于前額，嚴(yán)重影響美容禁忌征：

1.深度<1cm的非功能區(qū)凹陷骨折

2.無(wú)顱內(nèi)壓增高的靜脈竇區(qū)凹陷骨折

3.嬰幼兒的“乒乓球樣”凹陷骨折凹陷骨折的手術(shù)方法粉碎凹陷骨折清除術(shù)