一季度跌倒RCA分析

一季度護(hù)理安全事件解析

—病患跌倒RCA分析專題一季度發(fā)生例數(shù)：2例！RCA前準(zhǔn)備小組成員:護(hù)理安全管理者、臨床護(hù)士問題定義:「病患跌倒」資料匯集病歷護(hù)理不良事件報(bào)告單護(hù)理記錄單跌倒評(píng)估記錄當(dāng)值護(hù)理人員、科室護(hù)士長(zhǎng)

病患、病患家屬病人背景介紹（一）消化中心：患者熊進(jìn)來，男，73歲，因慢性胃炎于3-6日11時(shí)步行入院，入院診斷：1、慢性胃炎，2、肺源性心臟病，心功能3級(jí)，3、慢性阻塞性肺疾病急性加重期，1級(jí)護(hù)理，告病重，禁食，吸氧4小時(shí)，精神差，使用利尿劑，降壓藥，抗感染，改善循環(huán)，腸外營(yíng)養(yǎng)等。患者雙下肢浮腫，有陪護(hù)一人。損害結(jié)果及后果導(dǎo)致?lián)p傷部位及程度：右眼角皮膚擦傷。導(dǎo)致后果：無護(hù)理糾紛及賠償。查看護(hù)理記錄：

護(hù)理記錄：有防墜床，加床欄記錄。家屬表示理解。床頭：有掛防跌倒標(biāo)識(shí)牌。上級(jí)護(hù)師查房：護(hù)士長(zhǎng)查房記錄中提到防跌倒護(hù)理，家屬表示理解。跌倒護(hù)理單：有超過一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷，有輸液，步態(tài)不穩(wěn)定。評(píng)分：55分，屬高度風(fēng)險(xiǎn)患者。病人背景介紹（二）外三科：患者，程凱，男，27歲，因混合痔于3-9日10時(shí)步行入院，入院診斷：1、混合痔。于3-10行PPH手術(shù)，1級(jí)護(hù)理，禁食6小時(shí)后改半流質(zhì)飲食，使用抗感染，補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)等支持治療。每日藥物坐浴一次,患者無陪護(hù)?；颊呙咳者M(jìn)食為白粥.PPH術(shù)后，術(shù)后第二天即3-12日16：30從床上坐起來喝水時(shí)導(dǎo)致墜床，致下頜裂傷約2CM，少量出血，醫(yī)生即行清創(chuàng)術(shù)，予破傷風(fēng)皮試及注射等處理。不良事件發(fā)生前：T36.8度，P80次/分，P20次/分，BP117/71mmHg,不良事件發(fā)生后：T36.2度，P75次/分，P22次/分，BP103/67mmHg,未梢血糖4.6mmol/L.損害結(jié)果及后果導(dǎo)致?lián)p傷部位及程度：下頜裂傷約2CM,給予清創(chuàng)縫合。導(dǎo)致后果：無護(hù)理糾紛及賠償。查看護(hù)理記錄:

無防跌倒等措施.護(hù)理記錄無顯示預(yù)防措施.床旁無防墜床及防跌倒等標(biāo)識(shí)牌.墜床后無記錄.記錄只有TAT皮試及結(jié)果.事件流程時(shí)間表(一)時(shí)間事件

7/319:40患者離床入廁，其家屬陪同，等于衛(wèi)生間門外，病人排完便后離開坐便器時(shí)摔倒，入廁時(shí)間不詳。19:42家屬呼叫護(hù)士，護(hù)理人員前往了解，立即扶至病床上予吸氧，監(jiān)護(hù)并呼叫醫(yī)生。20：00病患生命體征記錄：T36℃，P100次/分，P34次/分，BP74/54mmHg,口唇發(fā)紺。事件流程時(shí)間表(二)時(shí)間事件

12/316:30患者從床上坐起飲水時(shí)跌倒。16:32患者按鈴呼叫護(hù)士，護(hù)理人員前往了解，立即扶至病床上，呼叫醫(yī)生。16：35病患生命體征記錄：T36.2℃，P75次/分，P22次/分，BP103/67mmHg，未梢血糖4.6mmol/L。近端原因（一）1.護(hù)士長(zhǎng):(1)未遵循規(guī)定：病患心功能3級(jí)，遵醫(yī)囑口服速尿及安體舒通等利尿劑，但未遵循醫(yī)囑臥床休息。

(2)病房安全設(shè)施不完善：衛(wèi)生間無扶手及報(bào)警鈴；地面潮濕無警示標(biāo)示。

（3）病房環(huán)境不符合要求：家屬護(hù)理不到位。2責(zé)任護(hù)士:(1)健康教育知曉率不高：未告知病患及陪人不依醫(yī)囑執(zhí)行臥床休息可能導(dǎo)致的后果的危害性。

(2)未正確執(zhí)行交接班制度：未對(duì)年老體弱、昏迷、術(shù)后、禁食、有高度風(fēng)險(xiǎn)跌倒或墜床患者、術(shù)后、禁食等特別交班。3.P班護(hù)士:(1)對(duì)該病患的跌倒風(fēng)險(xiǎn)未作評(píng)估。

(2)針對(duì)該病患醫(yī)囑依從性不佳未作特別提示。

AskingWhys:

為什么病患可以自行離床入廁？為什么病患陪人在病患入廁時(shí)沒有貼身照護(hù)？為什么交接班未對(duì)重點(diǎn)病人護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行交接班？為什么值班護(hù)理人員接班后未對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行跌倒評(píng)估？近端原因（二）1.護(hù)士長(zhǎng):(1)風(fēng)險(xiǎn)管理不到位。

(2)病房安全設(shè)施不完善：未拉床欄，未告知其風(fēng)險(xiǎn)。（3）病房環(huán)境不符合要求：水杯等未放置隨手可取之位。2責(zé)任護(hù)士:(1)健康教育知曉率不高：未執(zhí)行對(duì)行動(dòng)不便者的防跌倒及墜床的評(píng)估。

(2)患者告知制度：未履行告知義務(wù)。3.A班護(hù)士:(1)對(duì)該病患的墜床風(fēng)險(xiǎn)未作評(píng)估。

(2)針對(duì)該病患醫(yī)囑依從性不佳未作特別提示。

AskingWhys:（二）

為什么病患不遵循醫(yī)囑，只吃白粥？為什么未對(duì)該病患進(jìn)行跌倒或墜床評(píng)估？為什么交接班未對(duì)重點(diǎn)病人護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行交接班？責(zé)任護(hù)士健康教育內(nèi)容做了哪些？BarrierAnalysis:

跌倒—護(hù)士關(guān)卡/控制/防范機(jī)制機(jī)制有無運(yùn)作為何機(jī)制會(huì)失效或失敗的影響正確處理及核對(duì)醫(yī)囑無1.因病患要求自行離床入廁，護(hù)理人員未完成醫(yī)囑宣教。2.因醫(yī)囑單執(zhí)行完整，但未做準(zhǔn)確核對(duì)及轉(zhuǎn)抄（特殊護(hù)理要求及時(shí)間）正確評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)無1.責(zé)任護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法有準(zhǔn)確。2.值班護(hù)士因?qū)υ摬』疾∏椴皇煜?，故未在本班?nèi)將該病患列為高危病人。健康教育知曉無只考慮到健康教育的普及，未對(duì)病患及陪人的知曉程度進(jìn)行評(píng)估。BarrierAnalysis:

墜床—護(hù)士關(guān)卡/控制/防范機(jī)制機(jī)制有無運(yùn)作為何機(jī)制會(huì)失效或失敗的影響