新生兒黃疸、顱內(nèi)出血

新生兒黃疸、顱內(nèi)出血1學(xué)習(xí)目標(biāo)1.了解膽紅素的代謝特點(diǎn)2.掌握新生兒黃疸有生理與病理的區(qū)別3.熟悉黃疸的病因、治療要點(diǎn)和身體狀況評(píng)估。4.掌握新生兒黃疸的護(hù)理措施。5.熟悉新生兒顱內(nèi)出血的病因和身體狀況評(píng)估。6.掌握新生兒顱內(nèi)出血的護(hù)理措施。2第一部分新生兒黃疸3一、概述新生兒黃疸（neonataljaundice）是由于新生兒時(shí)期膽紅素在體內(nèi)積聚而引起皮膚、粘膜、鞏膜等部位黃染的現(xiàn)象。41.膽紅素正常代謝過程糞膽原56

2.生理性黃疸的原因

1.膽紅素生成較多新生兒8.8mg/kg.天成人3.8mg/kg.天⑴RBC破壞(1克Hb生成35mg膽紅素)

⑵RBC壽命短（80-100天）

HbF半衰期短⑶肝臟和其他組織中的膽紅素生成

72.肝功能不成熟

⑴攝取膽紅素能力差（Y、Z蛋白量低）。⑵尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶含量、活性均低，形成結(jié)合膽紅素的功能差。⑶排泄結(jié)合膽紅素功能差。3.膽紅素-腸肝循環(huán)增加

⑴腸道內(nèi)正常菌群未建立。⑵腸腔內(nèi)B-葡萄糖醛酸苷酶活性高。新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力僅為成人的1%～2%，極易出現(xiàn)黃疸8

3.病理性黃疸的原因1.新生兒肝炎2.新生兒敗血癥及尿路感染1.新生兒溶血病2.先天性膽道閉鎖3.母乳性黃疸4.胎糞延遲排出5.遺傳性疾病6.藥物性黃疸：維生素K7.其他：低血糖、缺氧等感染性非感染性9目的:盡一切可能預(yù)防核黃疸盡最大努力減少顱神經(jīng)損傷

4.新生兒黃疸的治療要點(diǎn):①找出引起病理性黃疸的原因，采取相應(yīng)的措施，治療基礎(chǔ)疾病。②降低血清紅素，給予藍(lán)光治療，提早喂養(yǎng)誘導(dǎo)正常菌群的建立，減少腸肝循環(huán)，保持大便通暢，減少腸壁對(duì)膽紅素的在吸收。③保護(hù)肝臟，不用對(duì)肝臟有損害及可能引起溶血、黃疸的藥物（磺胺異惡唑等藥物）。10

4.新生兒黃疸的治療要點(diǎn):④控制感染、注意保暖、供給營(yíng)養(yǎng)、及時(shí)糾正酸中毒和缺氧。⑤適當(dāng)使用酶誘導(dǎo)劑（苯巴比妥、尼可剎米）。⑥靜脈滴注丙種球蛋白，減少未結(jié)合膽紅素的形成。⑦輸血漿和白蛋白，降低游離未結(jié)合膽紅素。

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4.新生兒黃疸的治療要點(diǎn):⑧換血療法 ：有效地降低膽紅素，換出已致敏的紅細(xì)胞和減輕貧血。是治療新生兒重癥黃疸最迅速、有效的方法。12二、護(hù)理評(píng)估評(píng)估患兒母親的健康情況，是否有肝炎病史；詢問患兒是否有引起黃疸的病因；了解黃疸出現(xiàn)時(shí)間、大便顏色、病情進(jìn)展情況等。(一)健康史13二、護(hù)理評(píng)估生理性黃疸①生后2-3天出現(xiàn)，逐漸加深，第5～7天達(dá)高峰，10～14天消退，早產(chǎn)兒可延遲至3～4周。②黃疸程度一般不深，皮膚顏色呈淡黃色，黃疸常只限于面部和上半身，一般情況良好，體溫，食欲，大小便顏色，生長(zhǎng)發(fā)育均正常。③每日血清膽紅素升高＜85umol/L（5mg/dl）④足月兒＜221umol/L，早產(chǎn)兒＜257umol/L（國(guó)外資料）(二)身體狀況有關(guān)足月兒和早產(chǎn)兒生理性黃疸的上限值，尚需要進(jìn)一步研究14二、護(hù)理評(píng)估病理性黃疸①黃疸常在出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；②黃疸嚴(yán)重，血清膽紅素足月兒＞221umol/L（12.9mg/dl），早產(chǎn)兒＞257umol/L（15mg/dl），或每日上升＞85umol/L（5mg/dl）；③黃疸持久不退，足月兒持續(xù)2周以上，早產(chǎn)兒超過4周；④黃疸消退后，又重復(fù)出現(xiàn)或進(jìn)行性加重；⑤血清結(jié)合膽紅素＞26umol/L(1.5mg/dl)。(二)身體狀況若具備上述任何一項(xiàng)者均可診斷為病理性黃疸15二、護(hù)理評(píng)估核黃疸（膽紅素腦病）：最嚴(yán)重并發(fā)癥

當(dāng)患兒血清膽紅素＞342μmol/L(20mg/dl)時(shí)，游離的間接膽紅素可透過血腦屏障，造成基底核等處的神經(jīng)細(xì)胞損害，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，引起膽紅素腦?。ê它S疸）。嚴(yán)重者病死率高，存活者多留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。(二)身體狀況16

膽紅素腦?。ê它S疸）膽紅素腦?。ê它S疸）一般發(fā)生在出生后2～7天，早產(chǎn)兒尤易發(fā)生。典型臨床表現(xiàn)包括警告期、痙攣期、恢復(fù)期及后遺癥期分期表現(xiàn)時(shí)續(xù)時(shí)間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吸吮無力、肌張力減低等0.5-1d痙攣期雙眼凝視、肌張力、發(fā)熱、抽搐、腳弓反張等0.5-1.5d恢復(fù)期肌張力恢復(fù)，體溫正常，抽搐減少2w后遺癥期聽力障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、手足徐動(dòng)、終生牙釉質(zhì)發(fā)育不良、智力落后等膽紅素腦病四聯(lián)癥17腳弓反張18牙釉質(zhì)發(fā)育不良19手足徐動(dòng)癥（athetosis）可見于多種腦病，特點(diǎn)為手足緩慢不規(guī)則扭動(dòng)。是肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)緩慢的如蚯蚓爬行的扭轉(zhuǎn)樣蠕動(dòng)，伴肢體遠(yuǎn)端過度伸展，如腕過屈、手指過伸等。20二、護(hù)理評(píng)估因患兒家長(zhǎng)對(duì)新生兒黃疸的有關(guān)知識(shí)缺乏，會(huì)產(chǎn)生恐懼或忽視病情。(三)心理-社會(huì)狀況21二、護(hù)理評(píng)估血清膽紅素濃度足月兒＞221μmol/L早產(chǎn)兒＞257μmol/L血常規(guī)（白細(xì)胞，是否有感染）血型測(cè)定（是否溶血）經(jīng)皮測(cè)膽紅素(四)輔助檢查22三、護(hù)理問題1.潛在并發(fā)癥:膽紅素腦病2.知識(shí)缺乏23四、護(hù)理措施1.一般護(hù)理①觀察皮膚②光照療法的護(hù)理③耐心喂養(yǎng)患兒，保證喂奶量，補(bǔ)充足夠水分。④可開展新生兒游泳24四、護(hù)理措施2.病情觀察①密切觀察病情：生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)（判斷核黃疸）、大小便。②觀察有無感染，及時(shí)處理感染灶。25四、護(hù)理措施3.治療配合①實(shí)施光照療法和換血療法，做好相應(yīng)護(hù)理。②遵醫(yī)囑給予白蛋白和酶誘導(dǎo)劑，糾正酸中毒,利于膽紅素和白蛋白結(jié)合,減少膽紅素腦病。③合理安排補(bǔ)液計(jì)劃，切忌快速輸入高滲藥物。26四、護(hù)理措施4.健康指導(dǎo)①向患兒家長(zhǎng)講解本病的常見原因、如何觀察黃疸程度、治療效果及預(yù)后。②膽紅素腦病留有后遺癥的患兒，及時(shí)給予正確的康復(fù)治療和護(hù)理指導(dǎo)。

27四、護(hù)理措施4.健康指導(dǎo)③若為母乳性黃疸，可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，如再次出現(xiàn)，可改為隔次母乳喂養(yǎng)逐漸過渡到正常母乳喂養(yǎng)。④若有G6PD缺陷者，需禁食蠶豆及其制品，禁服磺胺類等藥物，患兒的衣服不能用樟腦丸保管等。28第二部分新生兒顱內(nèi)出血29新聞回顧：嬰兒腦出血成植物人

30一、概述新生兒顱內(nèi)出血（intracranialhemorrhageofnewborn）主要是由缺氧或產(chǎn)傷引起的嚴(yán)重腦損傷。早產(chǎn)兒多見，出血量少者，多可痊愈，出血量大者，病死率高，幸存者常留有腦性癱瘓、運(yùn)動(dòng)和智能障礙、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。31