核保與理賠課件

財產(chǎn)險核保與理賠第一部分

核保基本原理 第二部分主要險種核保要點第三部分

財產(chǎn)險準備金計提第四部分

理賠基本原理

第五部分主要險種理賠實務第六部分兩核為銷售服務觀念的確立1財產(chǎn)險核保與理賠第一部分核?；驹?1一、核保的定義

核保是接受和拒絕風險的過程（Theprocessofacceptingorrejectingrisks）是實現(xiàn)保險經(jīng)營中盈利目標的主要手段，是保險企業(yè)管理水平與狀況的重要標志。核保「是一種危險識別、評估、選擇、定價及審核危險承保條件與范圍的過程」。二、核保的目的及意義

（一）確保公司的承保利潤（二）保證公司的償付能力，保護被保險人的合法利益（三）維護保險公司的清償能力

第一部分核?；驹?一、核保的定義第一部分核保基本原理2三、核保的主要內(nèi)容

（一）承保選擇1.事前選擇（對投保人、被保險人的選擇、對保險標的選擇）2.事后選擇（期滿不再續(xù)保、解除合同、注銷合同）

（二）核?？刂?、限制保險人的保險責任2、防止道德危險、心理危險可采取控制保額、控制賠償程度、設定免賠、訂立保證條款、設置優(yōu)惠條款第一部分核保基本原理3三、核保的主要內(nèi)容第一部分核保基本原理3四、核保人的分類及職責

核保部門的人員可分為決策與執(zhí)行兩類。

（一）決策核保人（Staffunderwriter）

決策核保人為公司的高層，一般為首席核保人或高級核保人；其主要職責：1.制定核保政策2.代表公司參加核保人協(xié)會或業(yè)務委員會。3開發(fā)新產(chǎn)品或構思。4.監(jiān)督核保政策的執(zhí)行

（二）險種核保人（Lineunderwriter）

險種核保人經(jīng)驗較少，資歷較淺，其工作較為機械化，必須依據(jù)決策層所制定的核保標準去處理要保業(yè)務。第一部分核保基本原理4四、核保人的分類及職責第一部分核?；驹?五、核保的基本功能

（一）危險選擇（二）對危險的分類及確定承保條件、費率厘定（三）對保險單形式的選擇（四）對公司自留額的選擇、再保險安排（五）對客戶的銷售服務的追蹤和考核六、核保適用相關的原則

（一）可保利益原則（二）最大誠信原則第一部分核?；驹?五、核保的基本功能第一部分核保基本原理5

七、核保的一般方法選擇比較數(shù)據(jù)報表政策選擇。

1、選擇客戶、產(chǎn)品2、比較才能選擇、才能競爭3、量化的數(shù)據(jù)4、報表分析（財務報表、業(yè)務報表）5、制定核保政策（把握兩個原則1、效益性2、可控性）第一部分核?；驹?七、核保的一般方法第一部分核?；驹?八、核保的特點

（一）核保是一種職業(yè)；

一個合格的核保人應具備的基本條件：1、有一定的保險知識、精算知識、持續(xù)學習的能力2、有一定的從業(yè)經(jīng)驗、熟悉產(chǎn)品條款、熟悉承保理賠實務（二）核保是一項藝術（拒絕與接受）（三）核保是一門科學（數(shù)據(jù)分析與實踐結(jié)合）（四）核保是一種高度的心智活動（智慧的表現(xiàn)）第一部分核?；驹?八、核保的特點第一部分核保基本原理7第一部分核?；驹砭拧⒑吮９芾恚ㄒ唬┖吮９芾淼年P鍵：提升風險管理的能力與技術（二）核保管理的發(fā)展階段：1、行政干預（業(yè)務決策行政化）2、政策階段（分類指導專業(yè)化）3、數(shù)字化階段（量化控制精細化）十、核保決策能力的提升與改善表現(xiàn)：1、精算技術2、風險管理技術3、信息化處理能力4、基礎研究8第一部分核保基本原理九、核保管理8一、核保基本流程第二部分主要險種核保要點風險調(diào)查與評估復核簽發(fā)的保單保險合同變更承保決策接受投保申請保險合同解除9一、核?；玖鞒痰诙糠种饕U種核保要點風復保承接保9第二部分主要險種核保要點二、風險查勘要點（火險）（一）查明保險財產(chǎn)的占用性質(zhì)核建筑物的主體結(jié)構及所使用的材料（二）了解地域范圍情況（三）了解防災安全措施（四）了解保險財產(chǎn)以往的損失情況（五）了解被保險人的道德情況（六）劃分危險單位（七）分析最大可能損失10第二部分主要險種核保要點二、風險查勘要點（火險）10第二部分主要險種核保要點三、具體核保過程（一）.投保單的審核（二）風險調(diào)查與評估（保前查勘）明確主要風險及點位、了解風險源、被保險人風險管理水平、保險事故發(fā)生的可能性、分析一次事故可能造成的最大損失（三）承保決策決定承保與否、擬訂承保條件、正確使用保額確定方式、厘定費率和免賠額、謹慎使用附加條款、確定付費日期及方式（四）復核簽發(fā)的保單（出單人員出具保單、保險憑證、等）（五）保險合同變更（批單）（六）保險合同解除11第二部分主要險種核保要點三、具體核保過程11案例：

某一燃煤火力發(fā)電廠

有資產(chǎn)40億，其中固定資產(chǎn)39億，原材料0.6億其他代管財產(chǎn)0.4億，現(xiàn)向保險公司投保財產(chǎn)一切險，核保人如何處理？燃煤火力發(fā)電流程煤炭燃燒→鍋爐水吸收熱能轉(zhuǎn)化為高溫高壓蒸汽→高溫高壓蒸汽在汽輪機膨脹推動葉輪而轉(zhuǎn)動機軸→汽輪機轉(zhuǎn)動發(fā)電機能量轉(zhuǎn)變形式化學能→熱能→蒸汽之焓→機械能→電能

第二部分主要險種核保要點12案例：

第二部分主要險種核保要點12企業(yè)財產(chǎn)險核保案例：

案例分析的步驟：1.收集火力發(fā)電廠的有關信息：廠區(qū)平面圖、企業(yè)性質(zhì)、開業(yè)年數(shù)、自然災害的應急措施、當?shù)厮摹⒌刭|(zhì)、氣象情況、以往的損失記錄、四周鄰接危險、燃料運輸及存放情、企業(yè)資產(chǎn)負債表等2、保前查勘該企業(yè)的消防設施、安全生產(chǎn)管理制度等3、鍋爐系統(tǒng)的管理4、電氣系統(tǒng)的維護5、主要設備的型號、出廠日期、價值等6、出具風險查勘報告7、擬訂承保條件（主條款、附加條款、特別約定、保額的確定、免賠額確定）8、厘定費率或報價（價格是市場競爭最敏感的因素）9、審核投保單、出具保單、復合保單（保險費的交納日期等）10、建立客戶檔案

第二部分主要險種核保要點13企業(yè)財產(chǎn)險核保案例：

第二部分主要險種核保要點13企業(yè)財產(chǎn)險核保案例：

編寫查勘報告的主要風險點:1.煤場的地理位置及煤炭的保管情況2.鍋爐情況3.氣輪發(fā)電機組的運行情況4.主變壓器5.消防設施6、其他制定承保條件

第二部分主要險種核保要點14企業(yè)財產(chǎn)險核保案例：

編寫查勘報告的主要風險點第二部分主要險種核保要點

主要介紹內(nèi)容

企業(yè)財產(chǎn)險核保工程保險核保貨物運輸險核保機動車險核保15第二部分主要險種核保要點第二部分主要險種核保要點

企業(yè)財產(chǎn)核保內(nèi)容（一）核?？倓t（二）核保要素16第二部分主要險種核保要點企業(yè)財產(chǎn)核第二部分主要險種核保要點

企業(yè)財產(chǎn)險核保（一）核?？倓t依法經(jīng)營是公司之本、不虧本是公司經(jīng)營活動的底線操作性風險的控制（二）核保要素

1、投保單審核

17第二部分主要險種核保要點企業(yè)財產(chǎn)險核

2、風險評估表、風險查勘報告查明保險財產(chǎn)的占用性質(zhì)了解地域范圍情況防災安全設施了解保險財產(chǎn)以往的損失情況了解被保險人的道德情況劃分危險單位分析最大可能損失

第二部分主要險種核保要點18

2、風險評估表、風險查勘報告第二部分主要險種核保要點第二部分主要險種核保要點3、承保條件主險條款（財產(chǎn)基本險、綜合險、一切險、財產(chǎn)險）附加險條款、特別約定

擴展承保風險增加保單保障被保險人保證款限制保險人責任明確保險雙方的權利、義務保險金額免賠額、免賠率費率的厘定：

建筑物建筑結(jié)構或物資類別、標的物危險性大小、歷年賠付記錄、標的所處地理環(huán)境及水文、氣象、地質(zhì)情況、防災設施及其保養(yǎng)情況、被保險人經(jīng)營管理情況、免賠額高低、特別條款、市場競爭情況等19第二部分主要險種核保要點3、承保條件19第二部分主要險種核保要點工程保險核保一、工程項目建設的特點二、工程項目建設風險種類和風險源三、工程保險的特性四、工程保險的基本程序五、工程項目類型六、項目保險風險評價七、工程保險核保內(nèi)容20第二部分主要險種核保要點工程保第二部分主要險種核保要點工程保險核保

一、工程項目建設的特點

（1）工程建設的流動性（2）工程設計與施工工藝的復雜性（3）工程建設周期長（4）工程施工作業(yè)條件惡劣21第二部分主要險種核保要點工程保險核第二部分主要險種核保要點二.工程項目建設風險種類和風險源（1）工程建設風險種類建設風險信用風險環(huán)境風險政治風險法律風險（2）工程建設施工風險和風險源自然原因人為原因（技術性風險、人為風險、責任風險）22第二部分主要險種核保要點二.工程項目建設風險種類第二部分主要險種核保要點三、工程保險的特性（１）規(guī)范性

（２）風險的綜合性自然災害意外事故第三者責任

（3）被保人的廣泛性業(yè)主承包商或分包方工程債權人技術顧問其他關系方23第二部分主要險種核保要點三、工程保險的特性23

（４）保障范圍的廣泛性

工程項目保險是綜合性保險，除保障工程建造項目的財產(chǎn)保險外，還保障施工期間由工程直接相關的意外事故造成的第三者責任損失。（５）工程保險期限與工程期的一致性

工程險保險期限分為：建筑期或安裝期的物質(zhì)損失保險及第三者責任保險和保證期的物質(zhì)損失保險。第二部分主要險種核保要點24（４）保障范圍的廣泛性第二部分主要險種核保要第二部分主要險種核保要點（６）保險金額的變動和多元性工程保險的保險金額有以下組成：建筑工程業(yè)主提供的物料及項目安裝工程建筑用機器裝置及設備工地內(nèi)現(xiàn)有的建筑物業(yè)主或承包人在工地上的其他財產(chǎn)場地清理費25第二部分主要險種核保要點（６）保險金額的變動第二部分主要險種核保要點（７）責任賠償限額協(xié)商性（８）免賠額設置的必要性（９）建筑、安裝工程風險及保險特性筑工程風險從基礎工程到主體結(jié)構完全逐漸增加即：0%---100%安裝工程設備及機具試車期風險集中、高建筑工程受自然災害風險影響大，安裝工程受人為風險影響大舊機器不承保安工項目不超過整個工程保額的20%，若在20%-50%，應按安裝工程保險費計收。若超過50%，則應單獨投保安工險建筑工程、安裝工程保險對設計錯誤引起的損失和費用不承擔，但安工險對設計錯誤引起的其他標的的損失負責。

26第二部分主要險種核保要點（７）責任賠償限額協(xié)

第二部分主要險種核保要點

四、工程保險的基本程序:立項審批\設計施工\竣工

五、工程項目類型（1）建筑工程項目類型：工業(yè)民用等建筑物市政工程建筑項目水工工程項目（2）安裝工程項目類型機械設備安裝工程電氣設備安裝工程、通信安裝工程工藝管道安裝工程、工業(yè)民用建筑給排水采暖、燃氣、通風及空調(diào)系統(tǒng)，自動化控制裝置工藝金屬結(jié)構安裝工程爐窯及鍋爐安裝工程電子、電氣設備的安裝工程27

第二部分主要險種核保要點四、工程保險的基本程序第二部分主要險種核保要點六、項目保險風險評價

（1）承保前工程項目風險書面調(diào)查內(nèi)容

建筑、安工險的種類、性質(zhì)，結(jié)構復雜性

建筑、安工項目所在地的自然環(huán)境和位置

設計單位的技術水平及資信情況

工程承包人及其他工程關系方的資信

工期長短及施工季節(jié)和進度

工程投資額及資金來源

原材料的供應方及質(zhì)量情況

設備的質(zhì)量、型號、制造來源、運輸方式

建筑、安裝工程合同內(nèi)容

投保人及被保險人的數(shù)量及相互關系

施工中的第三者責任風險大小.28第二部分主要險種核保要點六、項目保險風險評價28第二部分主要險種核保要點（2）現(xiàn)場風險查勘內(nèi)容工地位置、地勢、周圍的環(huán)境和危險因素工程項目性質(zhì)、性能、設備新舊程度、結(jié)構狀況、以往事故記錄工地內(nèi)有無縣城建筑物和其他物資，及其位置、狀況儲備物資庫場狀況、地理位置和水文紀錄、運輸距離、方式等工地安全防衛(wèi)、設備防護情況工地周圍及鄰近地區(qū)第三者分布及性質(zhì)、經(jīng)營情況設計及施工單位技術力量、施工重點難點、技術力量配置工程承包商及施工單位的組織管理制度、應急搶救措施、消防培訓計劃、設備配置、持證上崗程度29第二部分主要險種核保要點（2）現(xiàn)場風險查勘內(nèi)第二部分主要險種核保要點（3）工程保險所需掌握的信息和工程資料

1、建筑工程

民用建筑與工業(yè)建筑建筑工程結(jié)構類型基礎結(jié)構類型周邊第三者建筑結(jié)構及基礎類型

高速公路

道路沿線地形地貌地質(zhì)勘探設計情況

30第二部分主要險種核保要點（3）工程保險所需掌握的第二部分主要險種核保要點

路堤及路塹高邊坡防護結(jié)構大橋、特大橋、立交橋、高架橋結(jié)構類型隧道圍巖類型及施工工法

地鐵輕軌交通建筑安裝工程（略）

2、安裝工程（略）

31第二部分主要險種核保要點31第二部分主要險種核保要點七、工程保險核保內(nèi)容（1）工程保險核保的基本要點

工程項目核保必須是具有正規(guī)設計和施工的永久性工程項目工程保險主條款核保（安工險、建工險）工程保險費率形式核保

試車期（3個月）、保證期（12個月—24月）、施工用機器、設備32第二部分主要險種核保要點七、工程保險核保內(nèi)容32第二部分主要險種核保要點（2）工程項目保險金額的確定工程標的合同價施工用機具及設備的保險金額清理場地或清理殘骸費用的保險金額、專業(yè)費用的保險金額第三者責任賠償限額其他財產(chǎn)保險金額33第二部分主要險種核保要點（2）工程項目保險金第二部分主要險種核保要點（3）工程保險期險及保證期核保

保險期限（工程期）保證期（12-24個）試車期（3個月）（4）特種風險核保

特種危險種類特種危險任賠償限額

34第二部分主要險種核保要點（3）工程保險期險及保證第二部分主要險種核保要點

（5）工程保險承保條件的確定工程保險費率的厘定免賠額的設定附加條款約定和再保險要求a、擴大承保風險b、增加保單保障范圍c、限制保險人責任d、明確保險合同雙方權利和義務35第二部分主要險種核保要點（5）工程保險承保條第二部分主要險種核保要點貨運險核保

一、投保單的審閱與分析

二、風險評估三、承保條件的審核36第二部分主要險種核保要點貨第二部分主要險種核保要點

貨運險核保一、投保單的審閱與分析（1）投保金額（2）投保險別及費率（3）投保標的名稱、數(shù)量、單位、包裝實否填寫清楚（4）投保的船名、航次（5）運輸路線（6）保險加成（7）投保人的簽章（8）貨物起運日期是否填寫完整37第二部分主要險種核保要點貨運險核第二部分主要險種核保要點二、風險評估１、投保人、被保險人的評估投保人、被保險人所經(jīng)營的業(yè)務量投保人、被保險人的保費繳付情況投保人、被保險人的欺詐行為和對索賠追償?shù)膽B(tài)度38第二部分主要險種核保要點二、風險評估38第二部分主要險種核保要點

２、大類商品的主要風險

A、糧油食品類B、輕工品類

C、土產(chǎn)畜產(chǎn)類D、工藝品類

E、五金類F、礦產(chǎn)類

G、化工類H、機械類

I、紡織纖維類J、成套設備類

K、易爆易燃貨物類L、醫(yī)療保健類39第二部分主要險種核保要點２、大類商品的主要風險第二部分主要險種核保要點３、運輸方式、運輸工具的主要風險

海運(船舶因素等)空運(飛機因素)鐵路運輸陸上運輸運輸(車輛因素)４、集裝箱運輸方式下的主要風險集裝箱置放于船舶上的風險箱體的風險鉛封完好箱內(nèi)損壞或短少的現(xiàn)象40第二部分主要險種核保要點３、運輸方式、運輸工第二部分主要險種核保要點

５、承運人的資信

承運人的管理水平承運人的經(jīng)營規(guī)模承運人的雇員素質(zhì)６、包裝和標記的風險７、運輸路線風險評估

運輸路線、氣候、季節(jié)運輸路線與轉(zhuǎn)運起運港與目的地港口情況８、保險金額與保險價值９、防災防損工作（監(jiān)裝監(jiān)卸、改進包裝等）41第二部分主要險種核保要點５、承運人的資信41

三、承保條件的審核

1、承保保單的選擇

指定船名保單待報保險單預約保險單流動保險單

2、承保險別的審核3、費率的審核4、外部成本的審核（經(jīng)紀費、手續(xù)費）

42三、承保條件的審核42第二部分主要險種核保要點機動車保險核保

（一）機動車保險特性

風險成本可測性教高

標的數(shù)量眾多標的所面臨的風險同質(zhì)性高

出險頻率較高且隨車使用性質(zhì)不同差異很大

個案事故損失額度相對較低

標的價值較底，導致保額較低采納賠償原則，限制了責任險賠償險額43第二部分主要險種核保要點機動車第二部分主要險種核保要點（二）車險核保機制1、核保工作基本要求時效性要求業(yè)務質(zhì)量要求2、核保運做方式的選擇利潤中心集中核保總公司集中核保3、核保運作流程

投保單驗車告歷史數(shù)據(jù)（承保條件確定、核保結(jié)果落實、已承保業(yè)務的監(jiān)控）44第二部分主要險種核保要點（二）車險核保機制44第四部分主要險種核保要點（三）車險核保政策的制定考慮因素1、車型、使用性質(zhì)、駕車人制定相應費率因素2、銷售渠道政策3、賠付率（滿期賠付率、歷年賠付率）監(jiān)控4、銷售外部費用監(jiān)控（手續(xù)費、傭金）5、續(xù)保率監(jiān)控6、應收率（滾動應收率）監(jiān)控7、保險收入、實收保費管理8、市場上其他公司產(chǎn)品的銷售策略、價格等競爭因素保險職業(yè)病流行：被保費壓成抑郁癥、被賠付率嚇成恐高癥，被應收氣成神經(jīng)病45第四部分主要險種核保要點（三）車險核第三部分財產(chǎn)險準備金計提一、財產(chǎn)險責任任準備金分類：１、未到期責任準備金２、未決賠款準備金３、長期未到期責任準備金４、總準備金46第三部分財產(chǎn)險準備金計提一、財產(chǎn)險責任任準備金分類：第三部分財產(chǎn)險準備金計提二、財產(chǎn)險準備金計提的方法及提轉(zhuǎn)差問題1、１／２法、1/8法、1/12法、1/24法、1/365法２、關于未到期責任準備金提轉(zhuǎn)差對公司利潤的影響47第三部分財產(chǎn)險準備金計提二、財產(chǎn)險準備金計提的方法及提轉(zhuǎn)差第三部分財產(chǎn)險準備金計提三、財產(chǎn)險準備金計提的意義1、保證公司的償付能力，保護被保險人的利益2、保證公司經(jīng)營的穩(wěn)定，促進公司健康發(fā)展48第三部分財產(chǎn)險準備金計提三、財產(chǎn)險準備金計提的意義48一、理賠概念

在接受客戶索賠、進行現(xiàn)場查勘與取證基礎上，展開保險責任審定、賠款理算，最終達至賠付損失的決定與損失不屬保險責任而拒絕賠償。二、保險理賠的功能1、補償被保險人的經(jīng)濟損失。2、對核保風險管理進行檢驗。3、提高保險企業(yè)的信譽，與客戶建立良好的關系。第四部分理賠基礎49一、理賠概念第四部分理賠基礎49第四部分理賠基礎三、理賠工作原則1、樹立為生產(chǎn)、為群眾服務的指導思想2、重合同、守信用、依法辦事。3、堅持事實求是，貫徹“主動、迅速、準確、合理”的理賠原則四、保險理賠的任務1、確定標的損失的原因2、準確界定保險責任3、確定保險標的的損失程度和損失金額4、確定被保險人的賠償金額5、估計未決賠款50第四部分理賠基礎三、理第四部分理賠基礎五、理賠相關原則及適用（一）損失補償原則：

含義：

損失補償原則是當保險事故發(fā)生時，被保險人從保險人所得到的賠償應正好填補被保險人因保險事故所造成的保險金額范圍內(nèi)的損失。51第四部分理賠基礎五、理賠

損失補償原則的限制條件：以實際損失為限以保險金額為限以保險利益為限損害賠償原則的例外：人身保合同例外定值保險例外重值價值例外第四部分理賠基礎52損失補償原則的限制條件：第四部分理賠基

損失補償?shù)姆绞?/p>

第一損失賠償方式比例賠償方式損失補償原則的派生原則

重復保險分攤原則代位追償原則重復保險分攤原則1、重復保險定義：指投保人對同一保險標的、同一保險利益、同一保險事故分別向兩個或兩個以上的保險人訂立保險合同，且其保險金額的總和超過保險價值的保險第四部分理賠基礎53損失補償?shù)姆绞降谒牟糠掷碣r基礎532、重復保險分攤原則內(nèi)容：

指在重復保險的情況下，當保險事故發(fā)生時，各保險人采取適當?shù)姆謹偟姆椒ǚ峙滟r償責任，使被保險人既得到充分的補償又不會超過其實際損失而額外獲利。

3、分攤賠償方式：比例責任分攤方式：限額責任分攤方式：順序責任分攤方式第四部分理賠基礎542、重復保險分攤原則內(nèi)容：第四部分理賠基代位追償原則1、代位追償原則的含義：

指第三者代替權利人(受害人)向義務人(加害人)要求損害賠償.保險業(yè)務中,代位求償是指保險人代替被保險人向造成被保險人經(jīng)濟損失的責任方要求賠償.2、代位追償原則的適用范圍：僅適用財產(chǎn)保險合同保險人不得向被保險人的家庭成員或其組成人員行使代位求償權第四部分理賠基礎55代位追償原則第四部分理賠基礎553、代位追償原則兩方面內(nèi)容：權利代位:是指保險人承保的保險標的所發(fā)生的保險事故是由第三人造成的，根據(jù)法律規(guī)定，保險人賠償被保險人的損失后，可以代位行使被保險人對第三人請求賠償?shù)臋嗬?/p>

實質(zhì)：債權的轉(zhuǎn)移物上代位:是保險人履行保險合同約定的支付保險賠款的義務后，對具有殘余利益的保險標的擁有的所有權含義（推定全損、委付）

實質(zhì)：物權的放棄第四部分理賠基礎563、代位追償原則兩方面內(nèi)容：第四部分理賠基4、權利代位權成立的條件：

被保險人因保險事故對第三人有損失賠償請求權代位權的產(chǎn)生必須在保險人給付了保險賠償金之后代位權是在在被保險人取得賠償后自動轉(zhuǎn)移給保險人的第四部分理賠基礎574、權利代位權成立的條件：第四部分理賠基礎5（二）保險利益原則1、含義：指在簽定和履行保險合同過程中投保人或被保險人對保險標的所具有的法律上承認的經(jīng)濟利益。我國保險法上稱為保險利益。如果投保人或被保險人對保險標的不具有保險利益，保險合同無效。

2、必須具備四個條件必須為合法的利益。必須為確定的利益。必須為經(jīng)濟上有價的利益。必須為具有利害關系的利益第四部分理賠基礎58（二）保險利益原則第四部分理賠基礎583、享有財產(chǎn)保險可保利益的人:所有權人合法的占有、使用、收益、處分權中一項或幾項的人他物權人公民、法人對其因侵權行為或合同而承擔的民事賠償責任保險人對保險標的的保險責任債權人對現(xiàn)有的或期待的債權第四部分理賠基礎593、享有財產(chǎn)保險可保利益的人:第四部分理賠基4、對人身保險的保險標的具有保險利益的人：本人一定范圍的親屬撫養(yǎng)人對被撫養(yǎng)人債權人對債務人本人對為其管理財產(chǎn)或具有其他利益關系的人第四部分理賠基礎60第四部分理賠基礎60在保險利益方面，財產(chǎn)保險與人身保險的不同：保險利益的價值估計標準不同要求保險利益時效不同（海運險特例）兩者是否征得被保險人同意方面有所不同保險利益原則存在的意義：避免賭博行為的發(fā)生防止道德風險的產(chǎn)生便于衡量損失，避免保險糾紛第四部分理賠基礎61在保險利益方面，財產(chǎn)保險與人身保險的不同：第四部分（三）近因原則

近因：

引起保險標的損失最有效、最根本、起決定作用的原因，并不是指在時間或空間上與損失結(jié)果最為接近的原因。

認定近因的基本方法:(兩種)認定近因的關鍵是確定風險因素于損失之間的因果關系最初事件出發(fā),邏輯推理到最終損失發(fā)生.從損失開始,沿系列自后往前推,追溯到最初事件.第四部分理賠基礎62（三）近因原則

第四部分理賠基礎62一、財產(chǎn)險理賠基礎理賠依據(jù)：保險合同保險責任與除外責任保險期限與有效索賠期期內(nèi)索賠式和期內(nèi)發(fā)生式保險金額與免賠額（相對免賠額與絕對免賠額）道德風險與保險詐騙第五部分主要險種理賠實務63一、財產(chǎn)險理賠基礎第五部分主要險種理賠實務63

第五部分主要險種理賠實務二、理賠流程現(xiàn)場查勘與公估案件受理責任認定損失核定賠付、拒付、預付追償理賠基本流程64

第五部分主要險種理賠實務二、理賠流程現(xiàn)案第五部分主要險種理賠實務三、理賠品質(zhì)管理內(nèi)容

1、理賠品質(zhì)決定公司品牌和客戶的忠誠度。2、通過嚴格、及時審案，降低錯賠、多賠現(xiàn)象，改善賠付率

四、核賠制度的內(nèi)容

1、核賠權限管理2、預付賠款管理3、特例處理案件管理4、追償案件管理5、核賠人制度管理65第五部分主要險種理賠實務三、理賠品質(zhì)管理內(nèi)容65

第五部分主要險種理賠實務

五、企業(yè)財產(chǎn)險理賠注意事項：1、火災責任認定要謹慎意外失火、他人縱火等2、注意不同承保項目保額的確定方式原始價值、重值價值、估價等3、注意剔除未保財產(chǎn)4、注意審核“三?！痹O備的產(chǎn)權5、增值稅的賠償6、低值易耗品的賠償（五五分攤法）7、注意貶值率、折舊率8、注意是否足額保險問題9、機器損壞險注意問題（重值價值的確定、修理費用與革新費用區(qū)分、類似缺陷問題、修理費核定、剔除易損易耗品）66

第五部分主要險種理賠實務66第五部分主要險種理賠實務案例分析：1、某企業(yè)投保財產(chǎn)一切險，固定資產(chǎn)保額按原值確定。在保險期限內(nèi)，其飲料生產(chǎn)線在火災中受損，該生產(chǎn)線中包裝部分（占整條生產(chǎn)線價值的40%）損失可修復，貶值率30%，灌裝部分（占整條生產(chǎn)線價值的60%）已報廢，該生產(chǎn)線原值2000萬，凈值1500萬，市場重值價2000萬，被保險人要求賠償2000萬，保險公司如何處理？

67第五部分主要險種理賠實務案例分析：67第五部分主要險種理賠實務案例分析：2、某棉紡廠于某年11月投保了財產(chǎn)保險綜合險，保險期限一年。同年12月，該廠與一家制衣廠簽定了10000米滌綸棉布的購銷合同，按照合同規(guī)定，制衣廠于下一年1月10日派人送來購貨款，并進行貨物驗收，準備裝車運走。當制衣廠的負責人將滌綸棉布驗收已裝車6100米，天色已晚，為保證質(zhì)量，該負責人決定第二天上午再驗收并將余下的貨物裝車，已驗收并裝車的貨物暫交棉紡廠代管。不料，當天夜里，該棉紡廠發(fā)生火災，庫存的35000米滌綸棉布全部燒毀，同時已驗收的6100米滌綸棉布隨車停放在倉庫內(nèi)，也未能幸免于難。保險公司如何處理?68第五部分主要險種理賠實務案例分析：6第五部分主要險種理賠實務

六、機動車保險理賠（一）核賠工作地位：1、決定了賠案的處理結(jié)果2、對理賠前期過程其監(jiān)控作用3、核賠工作質(zhì)量反映了公司的理賠處理能力和水準（二）車險理賠特點：1、核賠處理有法可依2、注重現(xiàn)場查勘的網(wǎng)絡化，注意代查的質(zhì)量和時效3、小額事故多，盡量提高小額賠案處理效率，滿足被保險人需要4、建立車輛配件價格體系數(shù)據(jù)庫，為定損、賠付提供科學性。69第五部分主要險種理賠實務六、機動車保險理賠6第五部分主要險種理賠實務（三）車險核賠要素：1、審核事故情況及責任認定的證明材料A交通事故B非交通事故C火災事故D對氣象、地質(zhì)災害事故F對盜搶事故2、對有關事故損失情況及支出費用資料的審核A事故車輛本身損失B涉及第三方的財產(chǎn)損失C涉及人員傷亡費用D其他賠償費用70第五部分主要險種理賠實務（三）車險核賠要素：70第五部分主要險種理賠實務

（三）車險核賠要素

３、對保險公司查勘報告或公估公司的公估報告的審核4、對索賠人保險利益的確認5、對保險責任的確定6、賠償原則確立：按則賠償、責任險一次性賠償、扣除免賠、比例賠償、推定全損處理、延遲辦理退保發(fā)生保險事故原則重復保險比例賠償代位求償原則7、核賠決定：預付賠款、通融賠付拒賠等71第五部分主要險種理賠實務（三）車險核賠第五部分主要險種理賠實務案例分析A卡車車于2005年10月1日在某公司投保了機動車車損險20萬及第三者責任險10萬，10月20日由京滬高速由南向北行使，與同向行使B大貨車車發(fā)生追尾事故，造成A車司機傷殘、乘客死亡、車體前部嚴重變形、損壞。B車車體尾部受損，所載貨物為高精密儀器，嚴重受損，經(jīng)交通部門劃分責任，A車付90%責任，B車付10%責任，保險公司理賠人員如何處理？72第五部分主要險種理賠實務案例分析72第五部分主要險種理賠實務七、貨運險理賠注意事項：

（一）理賠資料的審閱理賠報告書損失查勘報告公估報告書

（二）查勘檢驗在目的地出險在起運地出險在途中出險

（三）注意事項：

運輸部門簽發(fā)的記錄核實出險日期與保險期限一致查明出險地點

73第五部分主要險種理賠實務七、貨運險理賠第五部分主要險種理賠實務（四）進口貨物查勘檢驗登輪聯(lián)合檢驗

向船長了解海事原因、索要保函、艙單查看航海日志、機艙日志、甲板日志和海事報告會同船檢查勘船舶情況會同商檢進行艙位檢驗

申請驗船驗貨（證明是船東責任）聯(lián)合檢驗

短少貨物損失較小貨物包裝破損導致貨損進口成套設備殘損施救整理

74第五部分主要險種理賠實務（四）進口貨物查勘第五部分主要險種理賠實務五、索賠單證真實性的確認

１、保單２、運輸憑證３、貨物發(fā)票、貨價證明、裝箱單、磅碼單４、承運人出具的貨物損失證明５、承運人簽認的殘損證明６、商檢證明７、其他專業(yè)檢驗機構出具的第三方責任證書８、被保險人向第三者責任方的索賠函９、其他單證75第五部分主要險種理賠實務五、索賠單證真實性的確認7第五部分主要險種理賠實務六、索賠人、被保險人、保險利益

強調(diào)海洋貨運險，保險事故發(fā)生時，被保險人（索賠人）必須對保險標的具有可保利益。七、追償１、追償時效鐵路部門索賠的追償時效為交付貨物的次日起１８０天航空部門訴訟時效為２年沿海、內(nèi)河運輸向承運人要求賠償?shù)恼埱髾鄷r效為１年公路索賠時效為自貨物運抵目的地次日起算，不超過１８０天多式聯(lián)運提單必須審核背面條款的有效訴訟期，一般期限９個月76第五部分主要險種理賠實務六、索賠人、被保險人、保險第五部分主要險種理賠實務

２、追償?shù)姆梢罁?jù)

國際：

海洋貨運承運人責任適用《海牙規(guī)則》全稱《關于統(tǒng)一提單的若干法律規(guī)定的國際公約》國際航空運輸承運人責任適用《華沙公約》國際鐵路運輸承運人責任適用《關于鐵路貨物運輸?shù)膰H公約》簡稱《國際貨約》和《國際貨協(xié)》國內(nèi)：

《民法通則》、《合同法》、《海商法》、《民用航空法》、《國內(nèi)水路、貨物運輸規(guī)則》、《鐵路貨物運輸合同實施細則》、《公路貨物運輸合同實施細則》77第五部分主要險種理賠實務２、追償?shù)姆梢罁?jù)7第五部分主要險種理賠實務3、責任限額國際海上貨物運輸承運人的賠償限額《海牙規(guī)則》規(guī)定：為每件以一百英鎊或其他等值貨幣計算?！毒S斯比規(guī)則》規(guī)定：每件或每單位貨物666.67特別提款權，或按貨物毛重每公斤2特別提款權計算，二者以較高者準?！稘h堡規(guī)則》對承運人實行完全的過錯責任原則，規(guī)定：貨物每件或每一裝運單位835特別提或每公斤毛重2.5特別提款權，二者以高者為準。我國《海商法》規(guī)定：每件或每個貨運單位666.67特別提款權或按貨物毛重每公斤2特別提款二者以較高者為準。國際航空貨物承運人責任限制《華沙公約》規(guī)定：運送登記行李及貨物，承運人的賠償責任為每公斤最高以250金法郎為限。我國《民用航空法》規(guī)定：每公斤為17計算單位。

78第五部分主要險種理賠實務3、責任限額74、代位求償問題取得代位求償權應注意的問題1、代位書簽發(fā)日期須在有效的索賠期限內(nèi)2、若在索賠有效期內(nèi)案情不清，單證不全等，收貨人直接向承運人申請延期，得到同意延期的確認。使用代位求償權應注意的問題1、若保險人向承運人追償?shù)臋嗬虮槐ｋU人的原因受到損害，則受損害部分由被保險人承擔。2、貨物發(fā)生貨損貨差后，被保險人同時向承運人和保險公司索賠并獲得雙倍賠償時，保險公司仍可向承運人追查，再責成其將賠付收貨人的款項歸還本保險公司，或本保險公司直接向被保險人要求歸還從承運人處獲得的賠款。第五部分主要險種理賠實務794、代位求償問題第五部分主要險種理賠實務第五部分主要險種理賠實務5、訴訟訴訟管轄注意運輸合同所訂立的管轄條款訴訟當事人暫時無法確定被告對象的情形下，必要時多告幾個對象，將有遷連的關系方一并列為被告。送達我國海事訴訟中對船舶的扣押令和解除扣押令，可以對船舶送