上消化道出血診療規(guī)范

上消化道出血診療規(guī)范【概述】上消化道出血(uppergastrointestinaltracthemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、膽管及胰管的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段出血。大量出血是指在短時(shí)間內(nèi)出血量超過10ml或達(dá)血容量20%的出血，據(jù)我國統(tǒng)計(jì)資料表明，急性上消化道出血的最常見的三大病因依次是消化性潰瘍、急性胃黏膜病變和食管一胃底靜脈曲張破裂，以嘔血和(或)黑便為主要癥狀，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。急性大量出血死亡率約為10%,60歲以上患者出血死亡率高于中青年，約為30%?50%?！九R床表現(xiàn)】癥狀和體征嘔血和黑便：嘔血多呈棕褐色、咖啡渣樣。但如出血量大，則為鮮紅或兼有血塊。上消化道出血后均有黑便，如出血量很大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快，糞便亦可呈暗紅色或鮮紅色。失血性周圍循環(huán)衰竭:程度輕重與出血量及速度有關(guān)。少量出血可因機(jī)體自我代償而不出現(xiàn)臨床癥狀。中等量以上的出血常表現(xiàn)為頭昏、心悸、冷汗、渴；體檢可發(fā)現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、心率加快、血壓下降。大量出血可出現(xiàn)黑朦、暈厥，甚至休克。發(fā)熱：出血后24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一周。少數(shù)大量出血的患者可出現(xiàn)難以控制的高熱，提示病情嚴(yán)重。原因不明，可能與失血后導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙有關(guān)。氮質(zhì)血癥：分為腸源性、腎前性和腎性；24?48小時(shí)達(dá)高峰，一般不超過14.3mmol/L(40mg/dl),3?4天降至正常。若同時(shí)檢測(cè)血肌酐水平正常，出血后血尿素氮濃度持續(xù)升高或一度下降后又升高，常提示活動(dòng)性出血或止血后再出血。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):在出血早期可因血管和脾臟代償性收縮和血液濃縮而使紅細(xì)胞血紅蛋白基本正常甚至升高，一般在急性出血后3?4小時(shí)后開始下降，此時(shí)也應(yīng)注意治療過程中快速大量輸液造成的血液稀釋對(duì)血常規(guī)結(jié)果的影響，以正確評(píng)估出血程度。血小板、白細(xì)胞可因出血后的應(yīng)激反應(yīng)而在短期內(nèi)迅速2）嘔吐物隱血試驗(yàn)和糞便隱血反應(yīng)強(qiáng)陽性。3）血尿素氮：出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始升高，24?48小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，3?4天降至正常。應(yīng)同時(shí)測(cè)定血肌酐濃度，以排除原有腎臟疾病。特殊檢查1）胃鏡檢查：是診斷上消化道出血最常用、準(zhǔn)確的方法，尤其是出血后48小時(shí)內(nèi)的緊急胃鏡檢查更有價(jià)值。2）x線鋇餐檢查：此法在急性上消化道大出血時(shí)對(duì)出血病因的診斷價(jià)值有限。早期x線鋇餐檢查還可能引起再出血，故主張?jiān)诔鲅Ｖ购筒∏榉€(wěn)定數(shù)日后行X線鋇餐檢查。3）選擇性腹腔動(dòng)脈造影：對(duì)于出血速度＞0.5ml/min的活動(dòng)性出血，此法可能發(fā)現(xiàn)一些經(jīng)胃鏡或x線鋇餐檢查未能發(fā)現(xiàn)的出血病灶，并可在該動(dòng)脈插管內(nèi)滴入垂體加壓素而達(dá)到止血目的。4）放射性核素：Tc標(biāo)記紅細(xì)胞掃描，可發(fā)現(xiàn)0.05-0.12ml/min活動(dòng)性出血的部位，創(chuàng)傷小，可起到初步定位作用，對(duì)Merkel憩室合并出血有較大診斷價(jià)值。5）剖腹探察術(shù)：少數(shù)患者經(jīng)上述內(nèi)科檢查仍不能找到出血病灶而又存在活動(dòng)性大出血者，可在積極輸血和其他抗休克處理的同時(shí)行剖腹探察術(shù)，必要時(shí)還可行術(shù)中內(nèi)鏡檢查，?？色@明確診斷?！驹\斷要點(diǎn)】1.詳細(xì)詢問病史（1）慢性上腹痛史，提示潰瘍病、胃炎、胃癌及胃黏膜脫垂（2）肝炎、黃疸、血吸蟲病或慢性酒精中毒史，應(yīng)考慮食管一胃底靜脈曲張破裂出血。膽系疾病史，應(yīng)懷疑膽道出血。劇烈嘔吐者，應(yīng)想到食管責(zé)門黏膜撕裂綜合征。長期大量使用損傷胃黏膜藥物史，則有助于藥物所致出血的診斷。準(zhǔn)確識(shí)別消化道出血應(yīng)與鼻出血、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)別。應(yīng)與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別。服動(dòng)物血塊、骨炭、鉍劑和某些中藥可引起糞便發(fā)黑，應(yīng)注意鑒別。少數(shù)大出血患者在臨床上尚未出現(xiàn)嘔血、黑便而首先表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭，檢診時(shí)應(yīng)想到消化道出血的可能。估計(jì)出血程度和周圍循環(huán)狀態(tài)每日出血量＞5ml時(shí)，糞隱血試驗(yàn)可呈陽性。每日出血量達(dá)50?1ml以上，可出現(xiàn)黑便。胃內(nèi)積血量250?3ml時(shí)，可引起嘔血。-次出血量不超過4ml時(shí)，一般無全身癥狀。出血量超過5ml,失血又較快時(shí)，可出現(xiàn)休克癥狀。嚴(yán)重性出血指3小時(shí)內(nèi)需輸血15ml才能糾正其休克。持續(xù)性出血指在24小時(shí)之內(nèi)的2次胃鏡所見均為活動(dòng)性出血。正確判斷是否繼續(xù)出血或再出血反復(fù)嘔血，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑糞次數(shù)增多、稀薄并呈暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)雖經(jīng)積極處理未見明顯好轉(zhuǎn)，或好轉(zhuǎn)后又惡化。RBC、Hb及HCT持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血BUN持續(xù)或再次增高?！局委煼桨讣霸瓌t】嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，患者應(yīng)臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血使血液阻塞呼吸道而引起窒息。積極抗休克，盡快補(bǔ)充血容量是最主要的措施。應(yīng)立即配血。有輸血指征時(shí)：即脈搏＞110次/分，紅細(xì)胞＜3x10,211_,血紅蛋白＜70g/L,收縮壓＜12kPa(90mmHg)可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格液、葡萄糖苷或其他血漿代用品。輸液速度和種類最好根據(jù)中心靜脈壓和每小時(shí)尿量來調(diào)節(jié)?？刂瞥鲅岣呶竷?nèi)pH值：常用的藥物有組胺H。受體拮抗劑，如雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁等，以及作用更強(qiáng)的質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑、泮托拉唑腸溶片(潘妥洛克)等。局部止血措施胃內(nèi)降溫：10?14C水反復(fù)灌洗胃腔，可使胃血管收縮，血流減少并使胃分泌和消化液受抑制，胃纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達(dá)到止血目的。服止血?jiǎng)喝ゼ啄I上腺素8mg加于生理鹽水或冰鹽水150ml,分次腹(老年人勿用)，凝血酶分次服。內(nèi)鏡止血:局部噴灑凝血酶、孟氏液、組織黏合劑；局部注射止血法使用的藥物包括15%?20%高張鹽水、無水乙醇、1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機(jī)械止血法：使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結(jié)扎法。三腔二囊管壓迫止血：用于食管一胃底靜脈曲張破裂出血。成功的關(guān)鍵在于放管位置要準(zhǔn)確；充氣要足，胃囊充氣2?3ml,食管囊壓力維持在4.?5.33kPa(30?40mmHg);牽拉固定要確切；定時(shí)放氣和抽吸胃內(nèi)容物和食管囊上方的分泌物。止血后放氣管觀察一天，總插管時(shí)間3?5天，以短些為好。減少內(nèi)臟血流量及門靜脈壓力的藥物：生長抑素類，如奧曲肽、施他寧；垂體后葉素和血管加壓素。生長抑素對(duì)食管靜脈曲張破裂出血有迅速止血作用，近期療效與硬化劑注射、三腔二囊管壓迫相似，但副作用較少，患者易于耐受，且對(duì)三腔二囊管壓迫及垂體后葉素治療無效者也可能有效。4.手術(shù)治療消化性潰瘍出血手術(shù)指征:嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療24小時(shí)仍不止血，或止血后短期內(nèi)又再次大出血，血壓難以維持正常；年齡50歲以上，伴動(dòng)脈硬化，經(jīng)治療24小時(shí)出血不止；以往有多次大量出血，短期內(nèi)又再出血；合并幽門梗阻、穿孔，或懷疑有惡變。胃底一食管靜脈曲張破裂出血：應(yīng)盡量避免手術(shù)?！咎幹谩繉?duì)一般消化道出血患者，經(jīng)急診處理后應(yīng)留院觀察3?5天，如無繼續(xù)出血可回家服藥物治療，定期復(fù)查。對(duì)上消化道大出血患者經(jīng)積極搶救，生命體征穩(wěn)定后住院治療。3.對(duì)嚴(yán)重性出血患者或因臟器低灌注而引起相應(yīng)并發(fā)癥患者應(yīng)盡快收入ICU病房行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。對(duì)于高齡合并多種慢性疾病或有肝硬化病史患者，無論出血量多少均應(yīng)住院治療?！咀⒁狻繎?yīng)注意有少數(shù)患者在出現(xiàn)嘔血和黑便之前即發(fā)生嚴(yán)重周圍循環(huán)衰竭，此時(shí)進(jìn)行直腸指檢如