內(nèi)科學(xué)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

（RheumatoidArthritis，RA)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

（RheumatoidArthritis，RA是累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎80%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1概述RA是累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢病因和發(fā)病機(jī)制遺傳易感性：HLA-DR性別環(huán)境因素：感染、吸煙、飲食等免疫紊亂

目前尚無定論病因和發(fā)病機(jī)制遺傳易感性：HLA-DR目前尚無RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改變血管炎（vasculitis）病理RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）病理GeorgSchettCellsofthesynoviuminrheumatoidarthritis-Osteoclasts,ArthritisResearch&Therapy2007,9:203GeorgSchett,ErosivearthritisArthritisResearch&Therapy2007,9(Suppl1):S2軟骨下骨鹽部分軟骨下骨表層軟骨炎性滑膜（血管翳）RA滑膜中OC大量聚集GeorgSchettCellsofthesyno內(nèi)科學(xué)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件內(nèi)科學(xué)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件內(nèi)科學(xué)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對稱性多關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)

起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)

晨僵(morningstiffness)

持續(xù)時間較長，見于95%以上的患者，是病情活動指標(biāo)之一疼痛(pain)、壓痛(tenderness)對稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹(swelling)

因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)

晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵(morningstiffness)梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形內(nèi)科學(xué)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件頸椎受累頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)頸椎受累頸痛、活動受限，脊髓受壓特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風(fēng)濕病學(xué)會）Ⅰ級：能照常進(jìn)行日常生活和各項工作Ⅱ級：可進(jìn)行一般的日?；顒雍湍撤N職業(yè)工作，但參與其他項目活動受限Ⅲ級：可進(jìn)行一般的日?；顒?，但參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風(fēng)濕病學(xué)會）Ⅰ級：能照常進(jìn)行日常生活和1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidodules)

多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidodules)關(guān)節(jié)外類風(fēng)濕血管炎(可出現(xiàn)在任何系統(tǒng))類風(fēng)濕血管炎(可出現(xiàn)在任何系統(tǒng))眼部受累眼部受累肺損害?

肺間質(zhì)、肺結(jié)節(jié)、胸膜炎病變Copland(RA塵肺結(jié)節(jié))肺損害?肺間質(zhì)、肺結(jié)節(jié)、胸膜炎病變4.心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)5.胃腸道表現(xiàn)上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷6.腎損害抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害；長期RA可并發(fā)淀粉樣變性4.心臟損害7.神經(jīng)病變脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少7.神經(jīng)病變Felty綜合征（Feltysyndrome）

RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少等干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征Felty綜合征（Feltysyndrome）實驗室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)

輕、中度貧血。活動期血小板可增高紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)

觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)

觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)實驗室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)自身抗體檢查

類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴(yán)重性呈比例

RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等

5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF

自身抗體檢查類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacte抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)

以上抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷抗角蛋白抗體譜

抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,IC)70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者補(bǔ)體(complement,C)

急性期和活動期，患者血清補(bǔ)體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥

其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,I關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)

?

正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關(guān)節(jié)有炎癥時滑液增多

?

正?；褐蠾BC200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，粘度差類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢呈血管炎改變其他輔助檢查

關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)其他輔助檢查關(guān)節(jié)X線檢查—

關(guān)節(jié)病變的分期

I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；

II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；

Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；

Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期影像學(xué)檢查ⅢMCPⅢMCPWristWrist正常關(guān)節(jié)像RA腕關(guān)節(jié)正常關(guān)節(jié)像RA腕關(guān)節(jié)內(nèi)科學(xué)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件RA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年）①晨僵持續(xù)1小時(每天)，病程至少6周；②有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RARA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年）①晨僵持續(xù)ACR/EULAR2009年ACR/EULAR類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1、受累關(guān)節(jié)數(shù)：指評價時壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)，由于遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)為骨關(guān)節(jié)炎的常見受累部位，因此不包括在內(nèi)。2、關(guān)節(jié)大小的定義：小關(guān)節(jié)指掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)2－5、第一指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)；中大關(guān)節(jié)指肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。3、滴度高低的定義：低滴度陽性指RF或CCP抗體中至少一項高于正常上限，但不超過正常上限3倍；高滴度陽性指RF或CCP抗體中至少一項高于正常上限3倍或以上。對診斷標(biāo)準(zhǔn)中項目的注釋和補(bǔ)充類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1、受累關(guān)節(jié)數(shù)：指評價時壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)，對活動性判斷：1：疲勞的嚴(yán)重性2：晨僵持續(xù)時間3：關(guān)節(jié)痛腫程度4：關(guān)節(jié)壓痛和腫的數(shù)目5：關(guān)節(jié)功能受限程度6：ESR、CRP、PLT活動性判斷：1：疲勞的嚴(yán)重性RA緩解標(biāo)準(zhǔn)：1：晨僵少于15MIN2：無疲勞感3：無關(guān)節(jié)痛及壓痛4：無關(guān)節(jié)腫5：ESR小于30或20有活動血管炎胸膜炎肌炎體重下降或發(fā)熱不能認(rèn)為緩解。RA緩解標(biāo)準(zhǔn)：1：晨僵少于15MIN鑒別診斷鑒別點RAASOASLE年齡40-6020-3050以上生育年齡性別F:M2-4M:F5F>MF:M7-10遺傳背景DR4B27無DR2,DR3基本病理滑膜炎附著點炎軟骨變性血管炎受累關(guān)節(jié)手小關(guān)節(jié)下肢大關(guān)節(jié)負(fù)重關(guān)節(jié)全身關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)特征多，對稱少,不對稱腰膝髖多對稱晨僵有長有短有短無Ｘ線骨侵蝕SI炎,骨贅增生硬化無骨破壞實驗室RF(+)RF(-)RF(-)ANA(+)鑒別診斷鑒別點RAASOASLE年齡40-6020-3050內(nèi)科學(xué)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件治療目的①減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀②控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能③促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵治療目的一般性治療休息急性期關(guān)節(jié)制動恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復(fù)治療

一般性治療休息藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)

作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)

不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等注意事項：劑量個體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs藥物治療(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidala

DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥

RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)（二）改變病情抗風(fēng)濕藥

強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者

GC治療RA的原則：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)GC副作用青光眼骨質(zhì)疏松誘發(fā)或加重潰瘍病還有

……GC副作用青光眼骨質(zhì)疏松誘發(fā)或加重潰瘍病還有……1、雷公藤 雷公藤多甙10mg～20mg,tid,飯后服不良反應(yīng)：性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、骨