精神病學(xué)總論

精神病學(xué)總論

Psychiatry王紹禮1故事2精神病學(xué)（Psychiatry）

精神病學(xué)是醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支。研究精神障礙病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、發(fā)展規(guī)律、以及預(yù)防、治療為目的的一門(mén)科學(xué)。精神病學(xué)涉及廣泛的自然科學(xué)和人文科學(xué)，包括神經(jīng)科學(xué)、心理科學(xué)、社會(huì)人文、文化宗教、行為科學(xué)等。精神病學(xué)是研究人類精神的科學(xué)，需要高級(jí)的創(chuàng)造性的智力；又是高超的藝術(shù)，需要靈感和關(guān)愛(ài)。學(xué)科：中國(guó)－精神病和精神衛(wèi)生學(xué)（psychiatryandmentalhealth）；英國(guó)－心理醫(yī)學(xué)系(psychologicalmedicine)；美國(guó)－精神病與行為科學(xué)系(psychiatryandbehaviorscience)；3為什么學(xué)習(xí)？為什么從事？助人者自助精神科在醫(yī)學(xué)中的地位落實(shí)新的醫(yī)學(xué)模式的需要4心－身關(guān)系心理因素是病因－cause心身疾?。╬sychosomaticdiseases)心理癥狀是結(jié)果－consequence腦外傷性精神病患癌癥后的抑郁反應(yīng)軀體癥狀是表現(xiàn)－presentationSomatic-formdisorderHysteria5臨床各科應(yīng)當(dāng)滲透精神衛(wèi)生理念精神衛(wèi)生在生物-心理-社會(huì)模式中的地位精神衛(wèi)生理念應(yīng)當(dāng)貫穿于臨床各科臨床溝通技巧是醫(yī)學(xué)教學(xué)與培訓(xùn)的重要內(nèi)容醫(yī)生的最基本素質(zhì)與技能因溝通問(wèn)題造成醫(yī)療糾紛的情況十分突出6我國(guó)精神障礙高患病率與低識(shí)別率綜合醫(yī)院精神障礙發(fā)現(xiàn)與發(fā)生率門(mén)診患者總數(shù)的10%住院者13%合并抑郁首先到綜合醫(yī)院門(mén)診的心理障礙患者占99%綜合醫(yī)院精神障礙識(shí)別率（WHO14國(guó)多中心研究）平均49%/上海15-21%/英美80%7實(shí)習(xí)目的樹(shù)立精神衛(wèi)生理念掌握最基本的臨床溝通技巧及自我訓(xùn)練方法掌握最常見(jiàn)的精神癥狀掌握綜合醫(yī)院常見(jiàn)精神障礙的識(shí)別與處理熟悉精神檢查的基本步驟與方法熟悉精神檢查的記錄模式熟悉精神科診斷過(guò)程熟悉精神科臨床最常見(jiàn)的疾病的診治要點(diǎn)8學(xué)習(xí)目的掌握精神病學(xué)基本框架和體系；理解心理－社會(huì)－生物醫(yī)學(xué)模式的實(shí)質(zhì)；初步建立自身的精神衛(wèi)生觀－健康人格、健康行為、健康理念、健康心身；消除對(duì)精神障礙的恐懼、誤解和歧視－從“人們說(shuō)”到心理學(xué)和精神病學(xué)。9實(shí)習(xí)要求遵守紀(jì)律，保證安全，不允許單獨(dú)一人接觸患者PBL教學(xué)，主動(dòng)學(xué)習(xí)，積極實(shí)踐每人準(zhǔn)備一個(gè)實(shí)習(xí)作業(yè)本作業(yè)占總成績(jī)的20%，實(shí)習(xí)考試占總成績(jī)20%完成基本量化指標(biāo)（在作業(yè)本上有記錄）1）１次綜述性演講2）1次角色扮演3）在帶教老師督導(dǎo)下，完整的精神檢查1次。4）完整的精神檢查記錄1份（帶教老師閱改合格）。5）實(shí)習(xí)心得1篇。10精神病學(xué)的特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)對(duì)病人的保護(hù)，特別是隱私權(quán)（confidentiality）醫(yī)患信任是成功治療的基礎(chǔ)病人的個(gè)體差異精神障礙多數(shù)病因不明強(qiáng)制（involuntary）住院和治療公共衛(wèi)生－政府責(zé)任社會(huì)偏見(jiàn)和歧視（discriminationandstigma）11討論1對(duì)精神病學(xué)的了解、需求、興趣對(duì)精神病學(xué)著名人物的了解和評(píng)述12中國(guó)古代精神病學(xué)起源

AncientChinesePsychiatry中國(guó)古代200-300B.C.醫(yī)學(xué)名著《內(nèi)經(jīng)》將人的精神活動(dòng)歸于“心神”，提出“大怒傷肝、大喜傷心、思慮傷脾、悲憂傷肺、驚恐傷腎”；《素問(wèn)》指出“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”；《靈樞》設(shè)癲狂篇；17世紀(jì)初（明）王肯堂在《癥治準(zhǔn)繩》中設(shè)“神志門(mén)”，將“癲”、“狂”、“癇”明確分類，是比較詳細(xì)的古代精神病學(xué)專章；描述了“癲”的“妄聽(tīng)妄見(jiàn)而妄言”，“狂”的“棄衣而走，登高而歌，躁狂騷動(dòng)”13西方精神病學(xué)起源希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底（Hippocrates,460-377B.C.）被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)之父，也被稱為精神病學(xué)之父。他提出腦是思維活動(dòng)的器官，提出精神病的體液病理學(xué)說(shuō)：血、粘液、白膽汁和黑膽汁等，反映了不同性格(characteristics)和病理表現(xiàn)；平衡則健康，否則患??；中世紀(jì)科學(xué)倒退，醫(yī)學(xué)被宗教和神學(xué)控制，認(rèn)為精神病是魔鬼附體，病人被拷問(wèn)、審判和迫害；18世紀(jì)法國(guó)大革命，資產(chǎn)階級(jí)興起，科學(xué)快速發(fā)展。精神病被承認(rèn)是疾病，需要治療。PhilipPinel（1754－1826，法國(guó)）將瘋?cè)嗽焊臑獒t(yī)院，進(jìn)行改革和探索,開(kāi)始重視人權(quán)和倫理。14現(xiàn)代精神病學(xué)德國(guó)精神病學(xué)家克雷佩林（E.Kraepelin,1856-1926）被認(rèn)為是現(xiàn)代精神病學(xué)之父，以臨床觀察為基礎(chǔ)，以“病因?qū)W”為根據(jù)，提出了臨床精神疾病分類學(xué)原則?？死着辶痔岢隽恕霸绨l(fā)性癡呆（dementiaPraecox,現(xiàn)在的精神分裂癥Schizophrenia）”、“躁狂抑郁性精神病”(manic-depressivepsychosis)和“偏執(zhí)狂”(paranoia)的疾病概念，對(duì)精神疾病可能的病因、病理、癥狀表現(xiàn)和疾病轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了比較系統(tǒng)的描述，其理論對(duì)當(dāng)前精神病學(xué)仍然有深刻的影響。

克雷佩林出版了第一本精神病學(xué)教科書(shū)（TextBookofPsychiatry）?，F(xiàn)代精神病學(xué)的發(fā)展只有100多年的歷史。15我國(guó)近代精神病學(xué)發(fā)展發(fā)展比較晚，1949年全國(guó)只有50－60名精神科醫(yī)生和幾所精神病院廣州（1898）、北京（1906）、蘇州（1929）、上海（1935）、南京（1947），床位不到1000。精神病教學(xué)始于北京協(xié)和醫(yī)院（1922）。2001年調(diào)查，有精神科醫(yī)生13，900人（本科學(xué)歷不到4000人），精神病院700多所（包括民政和公安系統(tǒng)），床位近150，000。難以滿足需要，只有發(fā)達(dá)國(guó)家的約20分之一。

16近代精神病學(xué)的發(fā)展發(fā)熱療法、放血療法；胰島素（低血糖）療法（Sakel，1933）；電痙攣治療（Cerletti和Bini,1938）；精神外科－腦白質(zhì)切斷和腦葉切斷術(shù)（Moniz，1935）；心理治療：認(rèn)知、行為、動(dòng)力，20世紀(jì)30年代；抗精神病藥物：20世紀(jì)50年代氯丙嗪開(kāi)始；17精神藥理學(xué)的發(fā)展歷程20世紀(jì)30年代鎮(zhèn)靜安眠藥1949年碳酸鋰治療躁狂（Cade，1949）1952年氯丙嗪治療精神分裂癥（Delay，1952）1957年三環(huán)類抗抑郁藥-丙咪嗪60年代BZs80年代第二代抗精神病藥和SSRI出現(xiàn)90年代精神藥物的大發(fā)展21世紀(jì)初的新藥18討論2對(duì)精神病院和專業(yè)人員的了解和評(píng)述19精神科醫(yī)生的教育

－精神科?？漆t(yī)生（Psychiatrist）

中國(guó)：高中12年→醫(yī)學(xué)院5－8年→住院醫(yī)生5年→主治醫(yī)生（總共約22－25年）美國(guó)：高中12年→本科4年→醫(yī)學(xué)院4年→Internship1年→Resident3年→參加各州精神科執(zhí)業(yè)資格考試（License，總共約24年）英、法、日本等國(guó)家教育，與中國(guó)類似；大學(xué)精神科課時(shí)：中國(guó)35－100學(xué)時(shí)（包括醫(yī)學(xué)心理），美國(guó)300學(xué)時(shí)（包括臨床心理和行為科學(xué)）20PsychiatristsinChina

(1950-2002)ChinaHealthStatisticBulletin,MinistryofHealth,200221Psychiatristinphysician

(2002)ChinaHealthstatisticBulletin,MinistryofHealth,2002Norway:992/12055=8.2%(NMA,Web,2004-1-19)2223InpatientBuildingofBeijingHuilongguanHospital2000’s1960’s1950’s1990’s24精神衛(wèi)生隊(duì)伍組成Psychiatrist(MD)Psychologist(PhD)Nurse(BachelororMaster)Socialworker(Master)Occupationaltherapist(Master)Mentalhealthtechnician(College)25討論3對(duì)精神障礙患者的了解和評(píng)述如何理解精神健康我們自己精神健康嗎？26最基本概念MentalhealthPositivementalhealthMentalproblemsMentaldisorderMentaldiseasePsychosis27MentalHealth沒(méi)有精神障礙良好履行精神功能的一種狀態(tài)對(duì)自身和環(huán)境的清醒認(rèn)識(shí)對(duì)環(huán)境的良好適應(yīng)對(duì)情感的敏銳覺(jué)察和恰當(dāng)把握積極的人際關(guān)系建設(shè)性的成長(zhǎng)和創(chuàng)造能力28心理健康是一種理想狀態(tài)心理健康10%？

亞健康狀態(tài)人群的80%？

精神障礙10%？

29

MentalDisorders精神障礙：一個(gè)臨床診斷概念一類具有診斷意義的精神方面的問(wèn)題癥狀須達(dá)到一定的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間伴有痛苦體驗(yàn)和/或功能損害表現(xiàn)為認(rèn)知、情緒、行為方面的改變30精神病（狀態(tài)）的范疇一類嚴(yán)重的精神障礙無(wú)論屬于何種精神障礙分類，只要出現(xiàn)持續(xù)的幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重精神運(yùn)動(dòng)興奮或抑制表現(xiàn)者。典型如：腦和/或軀體疾病所致的譫妄狀態(tài)酒、藥所致的幻覺(jué)、妄想狀態(tài)精神分裂癥、其他妄想性障礙等嚴(yán)重的情感障礙31討論4如何理解正常、異常、病態(tài)的界限如何達(dá)到精神健康？32精神（Mental）和心理（Psycho－）

－大腦高級(jí)功能總稱，含義基本相同前者譯作“精神”；后者譯作“心理”或“精神”：Mentaldisorder（精神障礙）,Mentalretardation（精神發(fā)育遲滯），Psychopharmacology（精神藥理學(xué)），Psychogeriatrics(老年精神病學(xué))，Psychotherapy（心理治療），Psychosomaticmedicine（心身醫(yī)學(xué)）；33精神衛(wèi)生（MentalHealth）較精神病學(xué)含義更為廣泛，主要探討保障人群的心理健康，減少和預(yù)防各種心理和行為問(wèn)題的發(fā)生。強(qiáng)調(diào)對(duì)公眾的教育和預(yù)防減少對(duì)精神障礙的誤解、歧視(discriminate)和偏見(jiàn)(stigma)，保障精神病人的權(quán)益34精神障礙、精神疾病、心理障礙、心理疾病與醫(yī)學(xué)其他領(lǐng)域不同，精神疾病由于多數(shù)病因依然不明，按照分類原則使用“精神障礙”（MentalDisorder）；一般不使用“精神疾病”（MentalDisease）國(guó)內(nèi)公眾、媒體、甚至專業(yè)人員廣泛使用“心理疾病”和“心理障礙”代替精神障礙。認(rèn)為心理障礙比精神障礙輕，主要為了減少“精神病”歧視，但是并不規(guī)范。正確術(shù)語(yǔ)“精神障礙”35精神障礙（MentalDisorder）

中樞神經(jīng)系統(tǒng)受生物、社會(huì)、心理等因素影響，發(fā)生了器質(zhì)性（organic）或功能性（functional）的改變，導(dǎo)致精神狀態(tài)明顯偏離正常的一組疾病。常見(jiàn)的精神疾病包括腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙（癥狀性精神?。?、精神分裂癥(schizophrenia)、心境障礙（mooddisorder,抑郁癥depression、躁狂mania等）、物質(zhì)濫用(substanceabuse)、神經(jīng)癥(neurosis)、心因性障礙、心理生理障礙、人格障礙(personalitydisorder)、精神發(fā)育遲滯(mentalretardation)等十大類。360OrganicMentalDisorders1Substanceabuse2Schizophreniaandotherpsychoticdisorders3Mooddisorder4Hysteria,Stressrelateddisorders,Neurosis5Physiologicaldisorderrelatedtopsychologicalfactors6Personalitydisorder,habitandimpulsivedisorder,psychosexualdisorder7Mentalretardation8Mentaldisorderinchildhood9OthersChineseClassificationofMentaldisorders(CCMD-III)37討論5如何理解精神障礙的“病因不明”？如何評(píng)價(jià)“精神病有遺傳，或者是受了刺激引起的”這一所謂的“常識(shí)”？38精神障礙病因?qū)W基本觀點(diǎn)病因不明與病因明確的界定器質(zhì)性與功能性之分多因素綜合致病的發(fā)病機(jī)制生物學(xué)因素遺傳與中樞神經(jīng)病變心理社會(huì)因素應(yīng)激性生活事件、人格特征、性別、生長(zhǎng)環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、種族、文化宗教39精神障礙分類基本原則癥狀學(xué)分類的基本框架國(guó)際疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10)第五章，精神與行為障礙精神障礙共10大類分類序列體現(xiàn)診斷思路40精神衛(wèi)生的主要問(wèn)題低知曉率低求治（低就診率）低識(shí)別（低診斷率）低治療高歧視高致殘高負(fù)擔(dān)高肇事41討論6如何理解精神障礙的“疾病負(fù)擔(dān)”？例如抑郁癥、自殺？42

精神衛(wèi)生問(wèn)題的負(fù)擔(dān)（1）全球疾病負(fù)擔(dān)研究（globalburdenofdiseases,GBD）WHO/WorldBank/哈佛大學(xué)合作研究分析各國(guó)1990年疾病負(fù)擔(dān)預(yù)測(cè)2020年疾病負(fù)擔(dān)以傷殘調(diào)整生命年（disabilityadjustedlifeyears,DALYs）作指標(biāo)：因病減少的生命年＋因病減少的有能力的生命年43精神衛(wèi)生問(wèn)題的負(fù)擔(dān)（2）1998年的DALYs疾病 全球 中國(guó) 精神/神經(jīng) 14.5 20.8（精神） (10.4) (14.1)車禍/外傷 16.0 12.9心血管 10.3 11.9呼吸系 10.7 10.7惡性腫瘤 6.1 10.8傳染病 23.4 5.8其它 19.0 18.644各國(guó)神經(jīng)精神疾病的

DALYs（1998，%）

中國(guó) 全球 高收入 低收入合計(jì) 20.8 14.5 28.3 13.4抑郁癥 6.9 4.2 6.5 4.0腦血管病 5.7 3.0 4.8 2.9雙相疾病 1.9 1.2 1.6 1.1精神病 1.3 1.0 1.6 1.1強(qiáng)迫癥 1.3 0.8 1.4 0.8酒依賴 0.8 1.3 4.4 1.1癡呆 0.7 0.6 2.8 0.4自殺 4.2 1.6 2.2 1.545精神疾病的負(fù)擔(dān)——指標(biāo)YLDs

——YearsLivedwithDisability——伴殘生命年46全球疾病負(fù)擔(dān)：

伴殘生命年（YLD）*排序 病名 %

1 抑郁癥 11.92 耳聾 4.63 缺鐵性貧血 4.54 慢性阻塞性肺病 3.35 酒依賴 3.16 骨關(guān)節(jié)炎 3.07 精神分裂癥 2.88 跌傷 2.89 雙相情感疾病 2.510 哮喘 2.1*（WHO2001年年報(bào)）47全球疾病負(fù)擔(dān)：

伴殘生命年（YLD）15-44歲*

15-44歲1 抑郁癥 16.4%2 酒依賴 5.5%3 精神分裂癥 4.9%4 缺鐵性貧血 4.9%5 雙相情感疾病 4.7%6 耳聾 3.8%7 艾滋病 2.8%8 慢性阻塞性肺病 2.4%9 骨關(guān)節(jié)炎 2.3%10 車禍 2.3%*（WHO2001年年報(bào)）48DancingTherapy49PotteryMaking5051Occupationaltherapy52OperaTherapy53Operativemusictherapy54ProgressofChineseMentalHealthLegislation1985:

Firstdraftcompleted1991:10thdraftfinished1996:BeginningofShanghailegislation1999:11thdraftfinished2002:Shanghailocallawenacted2004:15thdraftamended;referencesissued2007:Beijinglocallawenacted55Psychiatricbeds

(1950-2003)thousandChinaHealthStatisticBulletin,MinistryofHealth,200456Psychiatricbedsper10,000population,200057精神疾病的負(fù)擔(dān)還將增加生活節(jié)奏加快社會(huì)變化加劇競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制/壓力個(gè)人期望/需求提高醫(yī)藥費(fèi)用提高58精神病學(xué)的新發(fā)展1）生物精神病學(xué)：神經(jīng)生化（神經(jīng)介質(zhì)neuraltransmitters、營(yíng)養(yǎng)因子）、神經(jīng)－下丘腦－內(nèi)分泌－免疫、神經(jīng)生理（ERP）、神經(jīng)影像(neuralimage)、分子遺傳（易感基因、SNP）。2）社會(huì)精神病學(xué)(socialpsychiatry)：社區(qū)精神病學(xué)（communitypsychiatry，美國(guó)、日本和法國(guó)模式）、精神康復(fù)學(xué)、精神病流行病學(xué)(psychiatryepidemiology)等等。59精神病學(xué)的新發(fā)展3）心理測(cè)驗(yàn)(psychometricsortest)、評(píng)定(evalaution)和診斷量表（scale）：標(biāo)準(zhǔn)化、定量、客觀、可比和科學(xué)4）新的精神科藥物的發(fā)展：抗精神病(antipsychoticortranquilizer)、抗抑郁(antidepressant)、抗焦慮、鎮(zhèn)靜安眠、情感穩(wěn)定劑(moodstabilizer)、抗癡呆（膽堿脂酶抑制劑）、抗膽堿（抗巴金森）藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥等等。5）診斷標(biāo)準(zhǔn)：ICD-10（Internationalclassificationofdisease）、DSM-IV(DiagnosticandstatisticmanualofMentaldisorder)、CCMD-III(Chineseclassificationofmentaldisorder)－“描述性”向“操作性”發(fā)展60FormoreupdatedinformationandevidenceaboutpsychiatryandmentalhealthinChinaPleasevisit6162歡迎光臨北京回龍觀醫(yī)院WelcometoBeijingHuilongguanHospital63MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用133預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用134需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用140術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用142ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好144六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)