《老年醫(yī)學(xué)(病)科臨床營養(yǎng)管理指導(dǎo)意見》要點

《老年醫(yī)學(xué)(病)科臨床養(yǎng)分治理指導(dǎo)意見》要點養(yǎng)分不良是常見的老年綜合征，在老年住院患者中發(fā)生率極高。2023年15％，養(yǎng)分不良風(fēng)險占到50％，即2/3的老年住院患者有養(yǎng)分不良問題。老年住院患者的養(yǎng)分狀態(tài)與臨床結(jié)局親熱相關(guān)，養(yǎng)分不良可以導(dǎo)致患者住院日延長、術(shù)后并發(fā)癥增加、功能依靠、感染及死亡率增高。在老年住院患者的臨床養(yǎng)分治理中重點強調(diào)以下問題：要了解老年人養(yǎng)分不良會加重肌少癥，進(jìn)而發(fā)生衰弱綜合征，使之獨立生活力量漸漸下降。同時還減弱老年人維護(hù)穩(wěn)態(tài)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的力量，降低對應(yīng)激的抵抗力。老年醫(yī)學(xué)(病)科的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)生疏并把握養(yǎng)分不良治理標(biāo)準(zhǔn)。該流程包括快速初篩(簡易詢問2個問題)、篩查與評估(承受標(biāo)準(zhǔn)量表，查1。重視老年住院患者養(yǎng)分不良的危急因素推斷。留意養(yǎng)分風(fēng)險與養(yǎng)分不良風(fēng)險定義的區(qū)分。養(yǎng)分風(fēng)險的概念為現(xiàn)存的或潛在的養(yǎng)分和代謝狀況影響疾病或手術(shù)后臨床結(jié)局的風(fēng)險。 并非指養(yǎng)分不良發(fā)生的風(fēng)險。 早期篩查覺察養(yǎng)分風(fēng)險患者并賜予有效干預(yù)，才能獲得最正確療效。目前養(yǎng)分干預(yù)主見生命歷程介入模式。即在急性病期、恢復(fù)期及生命終末期的養(yǎng)分干預(yù)有著不同特點。強調(diào)經(jīng)口養(yǎng)分?jǐn)z入的重要性。養(yǎng)分治理是一項整體性和連續(xù)性的工作。需要多學(xué)科團(tuán)隊的協(xié)作，建立與臨床養(yǎng)分醫(yī)師、養(yǎng)分師、康復(fù)治療師及相應(yīng)?？漆t(yī)師的合作。第一局部養(yǎng)分篩查與評估一、養(yǎng)分篩查對象全部年齡≥65歲、估量生存期>3個月的老年住院患者都應(yīng)承受例行養(yǎng)分篩查。二、快速簡易篩查問題以下問題符合任一條，就需要進(jìn)展微養(yǎng)分評定法(MNA-SF)或2023養(yǎng)分風(fēng)險篩查。非自主性體質(zhì)量下降。與平日體質(zhì)量相比，6個月內(nèi)體質(zhì)量下降≥1035％。與日常進(jìn)食相比，經(jīng)口攝入削減。三、養(yǎng)分篩查MNA-SFNRS202312。四、養(yǎng)分評估El酒及養(yǎng)分補充劑、食物過敏史及購置或制作食物的力量。疾病和用藥史及養(yǎng)分相關(guān)臨床病癥：與養(yǎng)分相關(guān)的既往病史如2令、質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)、維生素制荊等和養(yǎng)分相關(guān)臨床病癥包括消化道病癥、咀嚼功能、吞咽功能、義齒適應(yīng)度等。體格檢查：除臨床常規(guī)體格檢查外，還應(yīng)留意養(yǎng)分缺乏病的相關(guān)體征，如蛋白質(zhì)與能量養(yǎng)分不良導(dǎo)致的干瘦病(消瘦型)和惡性養(yǎng)分不良(浮腫型)、維生素B1缺乏病(腳氣病)、核黃素缺乏病(維生素B2缺乏病)及煙酸缺乏病(癩皮病)等的相應(yīng)表現(xiàn)。人體測量：人體測量和人體成分分析既體質(zhì)指數(shù)(BMI)、近期體質(zhì)量變化、體質(zhì)量／標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量百分比、臂圍、小腿圍、皮褶厚度。試驗室指標(biāo)：臨床上常用評價養(yǎng)分狀況的指標(biāo)包括血漿白蛋白5～L～0L0～8～10(250～4002～3<180g/L為低于正常范圍)和視黃醇結(jié)合蛋白(26～76mg/L，半衰期10～12h)。當(dāng)處于感染和炎癥期時，建議同時檢測C-反響蛋白(CRP)。其他指標(biāo)：肌力、生活質(zhì)量及養(yǎng)分相關(guān)因素等。五、評估結(jié)果推斷以明確養(yǎng)分干預(yù)的適應(yīng)證，凡存在以下一項以上的患者可實行養(yǎng)分支持：3～5d60％以上；2．6>1035；BMI20kg/m2已確定存在養(yǎng)分不良的指征或表現(xiàn)。六、定期再評估1周)再評估。其次局部養(yǎng)分干預(yù)一、時機(jī)老年患者在承受養(yǎng)分支持前，應(yīng)訂正低血容量、酸堿失衡，調(diào)理各器官功能，保證血流淌力學(xué)根本穩(wěn)定。二、目標(biāo)量能量：老年患者能量需求因疾病種類和病程而不同。推舉目標(biāo)量20～30kcal·kg-1·d-1，急性期適當(dāng)削減，康復(fù)期適當(dāng)增加。低體質(zhì)量老年人按實際體質(zhì)量120％計算，肥胖老年人按抱負(fù)體質(zhì)量計算。對已有嚴(yán)重養(yǎng)分不良者，尤其長期饑餓或禁食者，應(yīng)嚴(yán)格掌握起始喂養(yǎng)目標(biāo)量，逐漸增加養(yǎng)分素攝入(包括腸內(nèi)和腸外途徑)。對長期養(yǎng)分不良者，養(yǎng)分支持應(yīng)遵循先少后多、先慢后快、逐步過渡的原則，預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征。蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)目標(biāo)量為1.0～1.5g·kg-1·d-1，要求優(yōu)質(zhì)蛋白(乳清蛋白、酪蛋白及大豆蛋白)占50％以上。疾病恢復(fù)期推舉高蛋白飲食，0.6～0.8g·kg-1·d-1，>30ml/min)限制蛋白質(zhì)攝入量。碳水化合物：中國居民膳食養(yǎng)分素參考攝入量(202350％～65％，疾病狀態(tài)時可適當(dāng)增減。脂肪：WH0推舉脂肪量一般不超過攝入總能量的35％，且飽和脂肪酸應(yīng)<總能量的10％，多不飽和脂肪酸可以供給必需脂肪酸，應(yīng)占總能量6％～11％，盡可能增加單不飽和脂肪酸比例。25～30g/d。三、養(yǎng)分制劑標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方適合胃腸道耐受，且無嚴(yán)峻代謝特別的老年患者。氨基酸和短肽類腸內(nèi)養(yǎng)分制劑適合消化吸取功能障礙的老年患者。對需要限制液體入量的老年患者推舉高能量密度的整蛋白配方。對特別疾病患者可選擇專用醫(yī)學(xué)養(yǎng)分配方制劑，如糖尿病患者適(MCT)的配方，慢性腎病患者可選用優(yōu)質(zhì)蛋白配方等。富含混合膳食纖維的配方制劑尤其適合老年患者，有利于改善腸(MUFA)的配方，長期應(yīng)用可降低心血管大事發(fā)生率。勻漿膳適用于胃腸功能正常，僅咀嚼、吞咽功能障礙的患者。四、途徑和方法養(yǎng)分支持途徑有腸內(nèi)養(yǎng)分(EN(PN)和腸內(nèi)聯(lián)合腸外養(yǎng)分支持，腸內(nèi)養(yǎng)分又包括口服養(yǎng)分補充(0NS)和管飼。盡管對局部老年人ONS可能比較困難或消耗時間，但它更符合患者生理和心理，不推舉單純?yōu)榱瞬僮鞅憷?、省時省力而對老年患者一開頭就用管飼。一般飲食、ONS、管飼和PN等途徑可以依據(jù)患者具體狀況敏捷選擇或聯(lián)合應(yīng)用。(一)ONS80ONS。0NS400～600kcal/d，這樣既可以到達(dá)養(yǎng)分補充目的，又不影響日常進(jìn)餐。當(dāng)口服攝入缺乏目標(biāo)600NS，親熱觀看病情，必要時可考慮管飼。(二)管飼60％。管飼類別：(1)鼻胃管是最常用的腸內(nèi)養(yǎng)分管飼途徑。一般用于患者不耐受口服或嚴(yán)峻嗆咳或需要完全EN者。有時推入法和持續(xù)滴注法，可局部或全量補充EN。譫妄期患者應(yīng)慎用，以免加重譫妄。(2)鼻胃管具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)>4周或需長期置管進(jìn)展養(yǎng)分支持，尤其需要入住長期照料機(jī)構(gòu)，且估量壽命>3(PEG(3)嚴(yán)峻胃一食道反流、胃潴留或胃癱者推舉空腸喂養(yǎng)。投給方法：(1)分次注入：4～6次/d，每次250～400ml。主要(2)間歇重力滴注：經(jīng)輸注管緩慢重力滴注，每日4～6次，每次250～400ml，每次輸注約30～60min，多數(shù)患者可耐受。(3)連續(xù)滴注：在12～24h持續(xù)滴入或用輸液泵保持恒定滴速，尤其適用于危重病人或胃腸不耐受者。輸注速度：考慮個體差異、腸道耐受性及需求量。對速度敏感型患者(輸注初期)推舉使用輸注泵。建議輸注量從10～20ml/h開頭，依據(jù)腸道耐受狀況逐步增加。體位：建議置患者于30～45。半臥住，為削減吸入性肺炎發(fā)生，30min(三)PNEN緣由不能進(jìn)展腸內(nèi)養(yǎng)分(消EN不60PN。第三局部監(jiān)測一、監(jiān)測指標(biāo)與干預(yù)前的養(yǎng)分評估盡量相對應(yīng)，包括以下幾方面：臨床病癥體征養(yǎng)分參數(shù)：試驗室安全性指標(biāo)：1．堵管：腹瀉：誤吸：上消化道出血：造口治理：(二)再喂養(yǎng)綜合征(RFS)系指機(jī)體經(jīng)過長期饑餓或養(yǎng)分不良后，供給養(yǎng)分(包括經(jīng)口攝食、EN或PN)后，發(fā)生以低磷血癥為特征的嚴(yán)峻電解質(zhì)代謝紊亂、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏，以及由此產(chǎn)生的一系列病癥。通常在喂養(yǎng)開頭1周內(nèi)發(fā)生，主要病癥為心律失常、心衰、休克、呼吸困難；神經(jīng)系統(tǒng)可消滅癱瘓、震顫及幻覺等；胃腸道則表現(xiàn)為腹瀉、便秘及肝功能特別。(三)PN并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥：感染性并發(fā)癥第四局部出院指導(dǎo)(一)自我養(yǎng)分治理方法食物攝入量記錄：記錄患者每天攝入食物(包括水)的種類和量。養(yǎng)分支持記錄：記錄患者每天管飼或ONS的途徑和攝入量。體質(zhì)量記錄：選擇晨起排空大小便后，每周測1次。(二)管飼患者的留意事項ONS30～45。半臥位，至少保持到管飼后半小時，以預(yù)防誤吸。鼻胃管口徑選擇：管飼盡可能選擇較細(xì)的管子，削減對咽后壁刺1管道固定方法：妥當(dāng)固定喂養(yǎng)管，防止脫管。更換固定胃管的膠帶2次/周，請先清潔皮膚，每次變換膠帶粘貼部位。管飼后將胃管開口處夾閉，鼻胃管固定在衣領(lǐng)處，胃造瘺管固定在腹壁，避開管道滑脫。同時應(yīng)留意鼻飼管的深度，定期更換診。鼻飼管。30ml4h30ml1養(yǎng)分液的配置：全部用具使用前須洗凈消毒，操作前須洗手。粉劑應(yīng)按說明書或醫(yī)囑配置，現(xiàn)配現(xiàn)用。需定時翻身和吸痰的患者，應(yīng)先實施后，再開頭管飼。保持口腔清潔，盡量鼓舞患者自己刷牙漱口。(1)便秘：腹瀉：管飼時消滅嗆咳：以下狀況需準(zhǔn)時就醫(yī)：意外拔管、管道堵塞