患者病情評估制度及術(shù)前討論制度課件

核心制度專題講座

——患者病情評估與術(shù)前討論制度

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核心制度專題講座

——患者病情評估與術(shù)前討論患者病情評估管理制度

2患者病情評估管理制度2目的為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療。3目的為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能評估人員資質(zhì)住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師（具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書）、護士及相關(guān)人員對患者進行病情評估。

4評估人員資質(zhì)住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師（具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資評估方法通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

5評估方法通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者評估的范圍醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估，包括住院病人入院時評估、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、第一次上級醫(yī)師查房、住院30天、手術(shù)前、麻醉前、手術(shù)后評估、特殊治療前后評估以及出院前評估等內(nèi)容。6評估的范圍醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估，包括住院病人評估重點環(huán)節(jié)1、門診病人評估：綜合評估門診患者病情，準確掌握收住院標準，嚴禁將需要住院治療的病人安排在門（急）診觀察。若醫(yī)生判定病人需要住院治療患者提出拒絕，必須履行知情告知可能面臨的風險，應(yīng)在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。2、對新入院患者進行首次病情評估，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。7評估重點環(huán)節(jié)1、門診病人評估：綜合評估門診患者病情，準確掌握評估時限普通患者病情綜合評估應(yīng)在8小時內(nèi)完成,急診患者在1小時內(nèi)完成，ICU患者應(yīng)在15分鐘完成，特殊情況除外。

8評估時限普通患者病情綜合評估應(yīng)在8小時內(nèi)完成,急診患者在1小評估重點環(huán)節(jié)3、首次上級醫(yī)師查房應(yīng)對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案的適宜性進行核準。4、手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后的病情評估。5、住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后。6、對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果。7、病情的階段小結(jié)。8、出院前的病情評估，包括一般患者正常出院前一天、自動出院、出院當天。9評估重點環(huán)節(jié)3、首次上級醫(yī)師查房應(yīng)對病人進行病情評估，并對住評估人員的職責（一）在科主任（護士長）指導(dǎo)下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。（二）隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。（三）在對患者進行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護患者隱私。10評估人員的職責（一）在科主任（護士長）指導(dǎo)下，對患者進行檢查評估人員的職責（四）評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，同時醫(yī)院啟用住院病人（或家屬）知情談話記錄，對住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評估結(jié)果必須在三次談話記錄中較準確的體現(xiàn)。（五）積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進評估質(zhì)量。11評估人員的職責（四）評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知醫(yī)師對患者病情評估（一）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進行。（二）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在首次病程記錄中進行首次患者病情評估及病例分型并有規(guī)范的記錄。（三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風險評估制度》進行術(shù)前評估。12醫(yī)師對患者病情評估（一）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史醫(yī)師對患者病情評估（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。（五）住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估。（六）患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。13醫(yī)師對患者病情評估（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況醫(yī)師對患者病情評估（七）對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。（八）入院48小時主治醫(yī)師查房和72小時副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時要對患者病情進行動態(tài)評估，并將病情評估結(jié)果記錄于病程記錄中，記錄必須要標明“病情評估”字樣.（九）患者入院第8天，必須由上級醫(yī)師再次對患者病情評估，并在查房病程記錄中進行記錄。14醫(yī)師對患者病情評估（七）對出院患者要進行出院前評估，完成出院醫(yī)師對患者病情評估（十）當患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操作（如氣管切開、呼吸機輔助呼吸、氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。（十一）轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時或72小時內(nèi)要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。15醫(yī)師對患者病情評估（十）當患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患護理對患者的病情評估（一）初次評估：1．責任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費用支付及經(jīng)濟狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。2．鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。16護理對患者的病情評估（一）初次評估：16護理對患者的病情評估（二）再次評估1．護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當天、術(shù)后三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。2．在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患者對藥物、治療及護理的反應(yīng)；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后17護理對患者的病情評估（二）再次評估17病例分型病例分型是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)為什么要進行病例分型？病例分型是醫(yī)院以病例為質(zhì)量單元進行醫(yī)療質(zhì)量評價的基礎(chǔ)。在病例分型基礎(chǔ)上進行病種病例組合是建立質(zhì)量、費用標準管理的關(guān)鍵。從醫(yī)院質(zhì)量管理的實際需要出發(fā)，借鑒國內(nèi)外同類研究的成熟理論和技術(shù)，突出病例分型的特點，根據(jù)醫(yī)院管理目標，確定分類及軸心。病例分型體現(xiàn)了病種復(fù)雜程度與病情嚴重度：病種病例的復(fù)雜性與病情的嚴重度（呈正相關(guān)）是影響醫(yī)療效果和衛(wèi)生資源消耗的重要因素。因此，我們在進行病情評估前,首先應(yīng)進行病例分型，依據(jù)病例分型的特點，才可以初步判斷病情的輕重緩急及病情的復(fù)雜危重程度。18病例分型病例分型是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)18病例分型注意事項病例分型不能與疾病分型混淆：臨床很多專科疾病都有“分型”，如創(chuàng)傷、燒傷、心臟功能、糖尿病等。病例分型與疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。疾病分型屬于生物醫(yī)學范疇；病例分型的目的是規(guī)范醫(yī)療行為、合理評價醫(yī)療質(zhì)量和費用成本，屬于管理科學范疇

19病例分型注意事項病例分型不能與疾病分型混淆：臨床很多?？萍膊〔±中偷哪康?/p>

分型以病人住院時的病情為準，因此住院期間病例分型可能隨之變化。目的就是要提示臨床醫(yī)生注意這個變化，能發(fā)現(xiàn)變化就能采取必要的措施，反之忽視變化可能會貽誤救治時機

20病例分型的目的分型以病人住院時的病情為準，因此住院期間病例病例分型的目的另一個目的就是引導(dǎo)醫(yī)生分析病情變化的原因首先要分析病情變化有無醫(yī)源性原因，如醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)院感染等，這些導(dǎo)致病情變化的原因，屬于質(zhì)量管理的范疇，是要認真總結(jié)經(jīng)驗教訓的；如果病情變化屬于疾病正常演變，則提示醫(yī)生應(yīng)認真總結(jié)經(jīng)驗，今后對類似病例要預(yù)先采取防范措施。

“病情”的解釋評估是臨床醫(yī)生每天在病人身邊巡診、觀察的主要工作內(nèi)容。不斷規(guī)范醫(yī)生對病情的判斷，有利于對醫(yī)療行為作出正確的抉擇。21病例分型的目的另一個目的就是引導(dǎo)醫(yī)生分析病情變化的原因21病例分型的方法依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療特征，將病例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危重病例四個類型。根據(jù)病情分為輕重、緩急、簡單、復(fù)雜病例22病例分型的方法依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療特征，將病例劃分病例分型的方法A型（單純普通病例）：中青年患者居多,普通、單純、慢性病為多，病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需要緊急處理的一般住院病人，住院日較B型病例長，費用一般低于CD型，高于B型病例。B型（單純急癥病例）：中青年患者居多，病種單純、病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例，費用一般低于其它型病例。23病例分型的方法A型（單純普通病例）：23病例分型的方法C型（復(fù)雜疑難病例）：中老年病人居多，病情復(fù)雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。住院時沒有生命危險，不需要搶救，住院日長，費用消耗較多。D型（復(fù)雜危重病例）：病情危重復(fù)雜、有生命危險，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。需要積極搶救，住院日較C型短，費用消耗多。

24病例分型的方法C型（復(fù)雜疑難病例）：24

四句口訣“單純病例AB型，復(fù)雜病例CD型；急需處理是B型，需要搶救是D型”

25四句口訣“單純病例AB型，復(fù)雜病例CD型；25教育監(jiān)督考核機制（一）對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓和教育，提高評估工作質(zhì)量。（二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎金掛鉤。26教育監(jiān)督考核機制（一）對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其教育監(jiān)督考核機制（三）醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科等職能部門對患者病情評估開展情況進行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并限期整改。（四）對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴肅處理。

27教育監(jiān)督考核機制（三）醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科等職能部門對患者術(shù)前討論制度28術(shù)前討論制度28術(shù)前討論制度目的：保證醫(yī)療質(zhì)量，降低手術(shù)風險，保障患者手術(shù)安全。29術(shù)前討論制度目的：29一、術(shù)前討論的形式（一）科內(nèi)術(shù)前討論1.一、二級手術(shù)，但病情較復(fù)雜，預(yù)計術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風險較高的手術(shù)；

2.屬于科室開展的新型手術(shù)項目，或開展較少，預(yù)后難以確定的手術(shù)；

3.為確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能改變術(shù)式的手術(shù)；

4.患者一般狀況差，或涉及多個臟器疾病的手術(shù)；

5.確定需要院內(nèi)專家組或全院會診、外請專家的手術(shù)；

6.屬于科室少見病種或罕見病種的手術(shù)；

7.有教學、科研意義的手術(shù)；

8.部分特殊患者，因社會需要或特殊原因提請術(shù)前討論的手術(shù)。

（二）院內(nèi)術(shù)前討論需2個或2個以上學科共同參與完成手術(shù)治療的病例，醫(yī)務(wù)科派人參加，由科主任召集相關(guān)學科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師進行術(shù)前會診，確定手術(shù)方案。

30一、術(shù)前討論的形式（一）科內(nèi)術(shù)前討論30

二、術(shù)前討論完成的時限

（一）科內(nèi)的術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前1天完成，具體時間由科室自定，一般多在晨會后進行。

（二）院內(nèi)術(shù)前討論一般應(yīng)于術(shù)前2天進行。

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二、術(shù)前討論完成的時限

（一）科內(nèi)的術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手

三、術(shù)前討論程序

（一）科內(nèi)術(shù)前討論

（二）院內(nèi)術(shù)前討論

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三、術(shù)前討論程序

（一）科內(nèi)術(shù)前討論

32（一）科內(nèi)術(shù)前討論

1、參加人員：科內(nèi)所有醫(yī)師、護士長和?？谱o士，特殊病例請麻醉科醫(yī)師參加。

2、經(jīng)治醫(yī)師準備資料、匯報病歷，做到準確、簡練，需要查體的需提前通知患方，手法需輕柔、準確，步驟清晰、明了。

3、經(jīng)治醫(yī)師指出本例手術(shù)的難點所在和需要解決的問題。

4、討論內(nèi)容包括：進一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉方法、術(shù)中可能遇到的困難、術(shù)后注意事項等。

5、主任或副主任總結(jié)發(fā)言，提出針對會診病例的個性化手術(shù)方案。

6、經(jīng)治醫(yī)師將討論內(nèi)容及時詳細記載于科內(nèi)的《術(shù)前討論記錄本》中，并請上級醫(yī)師審閱、簽字。同時，將討論結(jié)果簡要記錄于《術(shù)前討論記錄表》（附件一）中，上級醫(yī)師審閱、簽字后夾入病歷。

7、夜間、節(jié)假日急診患者需要手術(shù)時，由二線副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持緊急術(shù)前討論，明確手術(shù)目的、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、采取的應(yīng)對措施。涉及到多科室的病例，可請二線行