關(guān)于我縣村衛(wèi)生室現(xiàn)況的調(diào)研報告

PAGEPAGE4鞏固醫(yī)改成果，推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化建設(shè)藍山縣民生工程建設(shè)調(diào)研組執(zhí)筆人：黃瓊峰村衛(wèi)生室處于三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)的最基層組織，是農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，是特定歷史條件下形成的具有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，承擔著為農(nóng)村群眾提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和多發(fā)病、一般常見病初級診治的職責，在農(nóng)村衛(wèi)生工作中有著不可替代的基礎(chǔ)和支撐作用。近年來，我縣加強了對基層醫(yī)療機構(gòu)的管理和支持力度，村衛(wèi)生室逐漸步入良性發(fā)展軌道，但離人民群眾的要求還有一定的差距。尤其是實施醫(yī)療體制改革以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行“10+100”新模式，基本藥物目錄內(nèi)藥品零差率銷售，全縣醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)生了有目共睹的可喜變化。隨著醫(yī)改的深入，作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系網(wǎng)底的村衛(wèi)生室受到了哪些方面的影響，今后的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化之路怎么走，事關(guān)鄉(xiāng)村醫(yī)生群體及廣大老百姓的切身利益，也是2012年醫(yī)療體制改革工作的重點。按照縣委、縣政府“走基層，大調(diào)研”活動要求，縣委、縣政府就鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化建設(shè)工作進行了專項調(diào)研，現(xiàn)將此次調(diào)查情況報告如下：一、基本情況藍山轄25個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）358個行政村，現(xiàn)有村衛(wèi)生室323個，其中新農(nóng)合定點村衛(wèi)生室298個，一村多室的54個村，空白村73個。我縣村衛(wèi)生室均為鄉(xiāng)村醫(yī)生個人承辦，位于鄉(xiāng)村醫(yī)生自建房或租賃房內(nèi)，絕大部分村衛(wèi)生室能做到業(yè)務(wù)用房和生活用房分開，保證1間以上業(yè)務(wù)用房，92%的村衛(wèi)生室統(tǒng)一掛牌，并有規(guī)范的制度和診斷床、高壓消毒鍋、藥柜和胎心聽診儀等基本設(shè)備。全縣現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生326人，男鄉(xiāng)村醫(yī)生為238人，女鄉(xiāng)村醫(yī)生為88人，男女比例為2.7；鄉(xiāng)村醫(yī)生的平均年齡為41歲，<30歲的17人，30-60歲的293人，>60歲的16人；82%的鄉(xiāng)村醫(yī)生接受過不同程度的醫(yī)學教育，其中大專以上學歷的31人，中專學歷的237人；從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作＜5年的有14人，5-20年的有180人，＞20年的132人；村衛(wèi)生室基本做到至少1名有資質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上資格的29人，具有鄉(xiāng)村醫(yī)生證的296人。鄉(xiāng)村醫(yī)生皆是全職從事醫(yī)療服務(wù)工作，每年工作365天，沒有白天黑夜之分，沒有節(jié)假日和雙休日。2011年1-7月，全縣村衛(wèi)生室門診總?cè)舜螖?shù)為38.58萬，醫(yī)療收入592萬元，平均門診人次數(shù)為184人次/月/室，平均醫(yī)療收入2821元/月/室，醫(yī)療費用為15.36元/人次；8-9月，全縣村衛(wèi)生室門診總?cè)舜螖?shù)為4.14萬，醫(yī)療收入79.68萬元，平均門診人次數(shù)為69人次/月/室，平均醫(yī)療收入1328元/月/室，醫(yī)療費用19.23元/人次（門診人次數(shù)包含城鎮(zhèn)居民、國家工作人員和零售藥品次數(shù)）?！?0+100”后，村衛(wèi)生室門診量減少了62.41%，收入降低52.93%，患者醫(yī)療費用增加25.2%，農(nóng)村的增費時費力，且收費標準不明確，同樣的價格老百姓覺得西醫(yī)更直觀實在，對費用的心理承受能力不如西醫(yī)；（3）非藥物中醫(yī)技術(shù)未納入新農(nóng)合報賬范疇。4、醫(yī)療行為不規(guī)范。由于人員、場地等方面的限制，衛(wèi)生室的醫(yī)療行為尚不十分規(guī)范，主要存在以下兩個方面的問題：一是藥物濫用現(xiàn)象嚴重。菌必治、頭孢吡肟等三、四代頭孢菌素類抗生素已經(jīng)是村衛(wèi)生室的常用藥，普通上感都是三聯(lián)甚至四聯(lián)抗生素，連續(xù)、大劑量使用皮質(zhì)類激素藥物的情況也不少見，一些村衛(wèi)生室的處方大同小異，就是“三素一湯”（抗生素+維生素+激素+大輸液）。長此以往，細菌耐藥現(xiàn)象會越來越嚴重，“超級細菌”的種類會越來越多，病毒感染和念珠菌感染久治不愈，全世界新藥研發(fā)的速度遠遠趕不上耐藥菌的增長速度，若干年后，醫(yī)生們將面臨無藥可用的困境。二是醫(yī)療廢物處理不規(guī)范。一次性使用醫(yī)療用品和一次性醫(yī)療器械在全縣村衛(wèi)生室得到了廣泛應(yīng)用，只有不到10%的村衛(wèi)生室在使用后按要求進行了毀形、浸泡消毒等初步處理，有的未采取任何措施就作普通垃圾賣給廢品公司了，沒有一家村衛(wèi)生室按規(guī)定送往縣疾控中心集中銷毀。三是醫(yī)療廢水無序排放。村衛(wèi)生室普遍缺乏醫(yī)療廢水消毒、處理意識和相應(yīng)的技術(shù)設(shè)備，醫(yī)療廢水未經(jīng)任何處理，和生活污水一同排放到附近河流或水塘，對村民生活環(huán)境造成了污染。5、監(jiān)督管理不嚴格?？h級衛(wèi)生行政部門主要負責行政審批和技能培訓，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)主要指導開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)，對衛(wèi)生室的具體醫(yī)療行為方面管理較放松。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生個人承辦的特點，村衛(wèi)生室藥品不明碼標價，診療收入從不開發(fā)票，即使是新農(nóng)合定點的村衛(wèi)生室也是如此，有的村衛(wèi)生室甚至接診病人的登記都沒有。鄉(xiāng)村一體化后，如何有效監(jiān)督、保證新農(nóng)合資金運行安全是一個嚴峻的問題。6、鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員存在的困難和問題不容忽視。通過實地走訪、座談和問卷調(diào)查等方式，我們對156個村衛(wèi)生室進行了調(diào)查了解，鄉(xiāng)村醫(yī)生目前雖然經(jīng)濟收入較高，但是存在的困難和問題很多，主要集中在有以下幾個方面：一是地位尷尬。鄉(xiāng)村醫(yī)生是由赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來。赤腳醫(yī)生是指一般未經(jīng)正式醫(yī)療訓練，邊務(wù)農(nóng)邊行醫(yī)的農(nóng)民，是沒有納入國家編制的非正式醫(yī)生；我縣82%的鄉(xiāng)村醫(yī)生都接受過正規(guī)的醫(yī)學教育，基本與農(nóng)田剝離，專職從事醫(yī)療服務(wù)工作，目前仍然沒有納入國家工作人員隊伍，沒有人事編制手冊，沒有與政府或村集體簽訂勞動合同。曾經(jīng)與之境遇類似的鄉(xiāng)村民辦教師，通過民辦轉(zhuǎn)公辦后，社會地位、經(jīng)濟待遇和養(yǎng)老保障等都有了質(zhì)的飛躍。而曾為農(nóng)村老百姓的生命和健康付出辛勤汗水，現(xiàn)在因為年齡問題退出醫(yī)療崗位的老赤腳醫(yī)生們的晚年生活，政府沒有給予任何幫助。赤腳醫(yī)生的今天就是鄉(xiāng)村醫(yī)生的明天，定位決定地位，這個最基本的問題不解決，鄉(xiāng)村醫(yī)生們就不能放下心頭重擔。二是個人待遇不高。在農(nóng)村，男性是家庭的主勞力，承擔家庭的日常開銷和其他開支，我縣鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中73.3%為男性，全年從事醫(yī)療工作，沒時間打理農(nóng)田或從事其他產(chǎn)業(yè)，生存壓力很大。據(jù)調(diào)查，2011年1-7月，村衛(wèi)生室月均門診人次數(shù)為184，業(yè)務(wù)收入在3000元左右。我縣全面推行“10+100”模式之后，出現(xiàn)了鄉(xiāng)里熱、村里冷的現(xiàn)象，8-9月份，村衛(wèi)生室月均門診人次數(shù)為69，業(yè)務(wù)收入在1000元左右，平均每天30多元，村里做短工的每天都有100多塊。鄉(xiāng)村一體化管理后，村衛(wèi)生室將回歸公益性，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入會“跳水”，可能出現(xiàn)“藥價降了，醫(yī)生跑了”的現(xiàn)象，在履行職責的同時收獲一份體現(xiàn)知識價值的合理收入是所有鄉(xiāng)村醫(yī)生共同關(guān)注的焦點。三是社會保障缺失。相比機關(guān)事業(yè)單位職工的“五險一金”而言，鄉(xiāng)村醫(yī)生只有一個新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，即將推行的新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險，基礎(chǔ)養(yǎng)老金標準太低，每月才55元，即便是按照最高繳費檔次900元的話，每月能領(lǐng)到的退休金為177元/月，鄉(xiāng)村醫(yī)生歇業(yè)后的生活水準將大幅度下降，老景堪憂。四是醫(yī)療風險令人擔憂。鄉(xiāng)村醫(yī)生主要負擔一般常見病的初步診治，超出診治能力的患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)送到上級醫(yī)院。但是，很多疾病初期的癥狀大體相似，鄉(xiāng)村醫(yī)生由于自身理論水平、臨床經(jīng)驗的不足和臨床輔助檢查的限制，有時難以準確鑒別和及時判斷疾病的預后轉(zhuǎn)歸，從而可能造成一些不良后果。近幾年來，由于媒體對一些醫(yī)療糾紛的歪曲報道，“醫(yī)鬧”現(xiàn)象愈演愈烈，不管醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員是否存在過失，這個過失和患者人身損害是否有因果聯(lián)系，只要出現(xiàn)人身傷亡，醫(yī)療機構(gòu)就不得不花錢買平安。今年6月，塔峰鎮(zhèn)福興村衛(wèi)生室發(fā)生一起醫(yī)療爭議，患者方既不肯做醫(yī)療事故鑒定，也不聽從勸解，主觀認定醫(yī)療場所只要是死了人就必須賠錢，最后以衛(wèi)生室補償2萬元了事。三年前發(fā)生在塔峰五里村衛(wèi)生室的一起醫(yī)療爭議，醫(yī)方無明顯過失，補償金額達到了13萬元，至今仍令鄉(xiāng)村醫(yī)生們?yōu)橹畱?zhàn)栗不安。在縣、鄉(xiāng)醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療爭議，錢再多，也不會全額壓到某一個人頭上。同樣的事情如果發(fā)生在衛(wèi)生室，那就是滅頂之災。三、工作建議鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理后，鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責以提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療服務(wù)為主，報酬主要由基本醫(yī)療服務(wù)收費（個人和新農(nóng)合支付）、公共衛(wèi)生服務(wù)補助（政府購買）和藥品零差率補貼（專項補助、定額補償）三部分構(gòu)成，預計平均年收入在1.5-2萬元左右。為切實推動醫(yī)改任務(wù)和目標的全面實現(xiàn)，提出以下幾點建議：1、按照“?；?、強基層、建機制”的要求，實現(xiàn)村衛(wèi)生室全覆蓋。一是將村衛(wèi)生室建設(shè)納入新農(nóng)村建設(shè)范圍統(tǒng)籌規(guī)劃，充分發(fā)揮村級活動中心的聚集優(yōu)勢，整合村計生陣地資源，逐步興建一批產(chǎn)權(quán)明晰、符合醫(yī)療布局的新型村衛(wèi)生室，由鄉(xiāng)村醫(yī)生個人承辦逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榇寮w或政府舉辦，借用或是租賃的衛(wèi)生室適當給予租金補助；二是原則上按照每村一室的設(shè)置規(guī)劃，考核確定鄉(xiāng)村醫(yī)生人選，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院20分鐘服務(wù)圈以外的空白村要確保有鄉(xiāng)村醫(yī)生開展醫(yī)療服務(wù)工作；三是要嚴格醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理，對于異地執(zhí)業(yè)的村衛(wèi)生室要明令禁止、限期回遷，拒不執(zhí)行的注銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，取消新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)資格；四是由于人口小村公共衛(wèi)生服務(wù)人頭經(jīng)費過少、基本醫(yī)療收入過低，在公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費中設(shè)立“邊遠地區(qū)特別補助”，對戶籍700人口以下的140個行政村衛(wèi)生室每年給予2000元的特殊補貼，確保大、小村的基本公共衛(wèi)生服務(wù)平等、可及。五是縣衛(wèi)生局和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要加強管理和考核，建立定期培訓制度，每年從村衛(wèi)生室的盈利中提留5%作為村衛(wèi)生室發(fā)展基金，確保村衛(wèi)生室科學、持續(xù)發(fā)展。2、統(tǒng)一管理，加大監(jiān)督力度，規(guī)范衛(wèi)生室醫(yī)療行為。村衛(wèi)生室自愿加入鄉(xiāng)村一體化，不愿意加入的村衛(wèi)生室是新農(nóng)合定點機構(gòu)的必須退出，在管理上必須做到“五統(tǒng)一”：機構(gòu)統(tǒng)一設(shè)制。衛(wèi)生局編制全縣醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施村衛(wèi)生室管理職責，衛(wèi)生室原則上達到“兩室一房”標準。制度統(tǒng)一制訂。全縣統(tǒng)一制訂村衛(wèi)生室綜合目標、鄉(xiāng)醫(yī)工資發(fā)放等有關(guān)管理辦法，建立健全衛(wèi)生室各項規(guī)章制度和人員職責。財務(wù)統(tǒng)一管理。衛(wèi)生室統(tǒng)一使用財政部門監(jiān)制的收費票據(jù),建立健全有關(guān)帳目。門診個人付費部分由村衛(wèi)生室自行收支，農(nóng)合報賬款由鄉(xiāng)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，實行報賬制，主要用于購置藥械、預留風險金和積累發(fā)展基金，政策性補助經(jīng)費經(jīng)年度考核后下發(fā)。藥械統(tǒng)一調(diào)撥。衛(wèi)生局制定村衛(wèi)生室基本用藥目錄，鄉(xiāng)村醫(yī)生根據(jù)上月用藥情況上報本月用藥計劃，衛(wèi)生院建立中心藥庫，村衛(wèi)生室所需藥品、醫(yī)療器械和衛(wèi)生材料由衛(wèi)生院從省廳規(guī)定的采購渠道統(tǒng)一采購和調(diào)撥，醫(yī)療廢物初步處理后定期送鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一處置。業(yè)務(wù)統(tǒng)一考核。按照績效考核方案，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期對村衛(wèi)生室履行公共衛(wèi)生服務(wù)職責和基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量實行考核。一村多室的通過考核評定，選擇素質(zhì)高、責任心強的1-2個村衛(wèi)生室負責行政區(qū)域內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)。村衛(wèi)生室要求服務(wù)有登記，用藥有處方，收費有憑單，轉(zhuǎn)診有記錄。3、統(tǒng)籌解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂。一是妥善解決我縣400名年老鄉(xiāng)村醫(yī)生和村保健員的養(yǎng)老問題，連續(xù)從事村醫(yī)和保健員工作10年以上、到齡退出、不再從事醫(yī)療保健服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生、村保健員，縣財政每人每月給予300元的生活補助；二是在不改變鄉(xiāng)村醫(yī)生農(nóng)民身份的前提下，實行聘用制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村醫(yī)生每年簽訂聘任合同，明確工作職責，每月給予一定的休息時間；三是制定鄉(xiāng)村醫(yī)生收入分配方案，明確公共衛(wèi)生服務(wù)補助、基本醫(yī)療收入和藥品零差率補貼的標準，鄉(xiāng)村醫(yī)生的合理收入要與同級教師的待遇相銜接；四是組織鄉(xiāng)村醫(yī)生以靈活就業(yè)人員身份參加企業(yè)職工養(yǎng)老保險，其集體繳納部分20%由財政負擔，個人部分的8%從鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)得報酬中支出。鄉(xiāng)村醫(yī)生是沒有完全脫離土地的半農(nóng)民，可以參照國有農(nóng)墾企業(yè)從事農(nóng)林業(yè)生產(chǎn)的職工個人2011年度繳費基數(shù)1016元/月，財政年總支出約87.3萬元，連續(xù)繳費15年后，鄉(xiāng)村醫(yī)生退休時領(lǐng)取的養(yǎng)老金月在500元以上；五是根據(jù)可靠消息，衛(wèi)生部、政法委已聯(lián)合下文，要求所有執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)必須購買醫(yī)療責任險，否則不準執(zhí)業(yè)。村衛(wèi)生室應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村醫(yī)生共同出資為村衛(wèi)生室購買醫(yī)療責任險，如果發(fā)生醫(yī)療爭議涉及經(jīng)濟補償，保險公司、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室按照一定比例共同負擔；六是吸引女性醫(yī)務(wù)人員加入到鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中來。鄉(xiāng)村醫(yī)生同時也是本村的保健員，女鄉(xiāng)村醫(yī)生在開展產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視和婦科病普查等工作時容易得到婦女的心理認同，有利于基層婦幼保健工作的開展。同時，女鄉(xiāng)村醫(yī)生還可以兼任村計劃生育專干，既有利于衛(wèi)生和計生工作同步開展，又能提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇；七是根據(jù)公共衛(wèi)生工作內(nèi)容，細化公共衛(wèi)生服務(wù)補貼。鄉(xiāng)村醫(yī)生為男性的行政村，可以根據(jù)實際情況，由衛(wèi)生院聘用村計生專干從事本村的婦幼保健工作。4、合理制定新農(nóng)合補償方案，促進村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同發(fā)展。一是村衛(wèi)生室的定點要按照“愿進盡進”和“捆綁定點”的原則來確定；二是村衛(wèi)生室就醫(yī)實行一費制，建議農(nóng)民自負金額為5元，農(nóng)合報賬封頂