第三章 國際市場營銷環(huán)境分析-文化

第三章國際市場營銷環(huán)境分析---文化環(huán)境

學習目標文化的要素及對國際營銷的影響交叉分析國際營銷環(huán)境與企業(yè)營銷的關系（1）營銷環(huán)境的機會與威脅。（2）企業(yè)對營銷環(huán)境的適應。

文化，只有差異，沒有對錯和好壞之分什么是全球做生意的最大的障礙？調查結果是：文化差異/法律法規(guī)/價格競爭/信息/語言/交貨/外匯/時差。。。一、文化的涵義及其特征文化可以定義為有人類創(chuàng)造的，經(jīng)過歷史檢驗沉淀下來的物質和精神財富。是一個復合的整體，其中包括知識、信仰、藝術、道德、法律、風俗以及作為社會成員而獲得的其他方面的能力和習慣。(1)文化是學而知之的或者說是后天形成。(2)文化是分成若干部分或因素的。(3)文化是某個社會或某個群體成員所共有的。(4)文化是不斷發(fā)展變化著的。從人類學的觀點看，文化包括生活的各個部分，是人類社會的全部遺產(chǎn)。文化系統(tǒng)基本假設價值觀信念等物質產(chǎn)品言談舉止,習俗文化的核心或深層要素是關于生存的一種假設,作用在于有效處理人與自然,人與人之間的關系,假設構成了價值觀的基礎.基本假設的差異導致了價值觀的差異中層要素是價值觀,信念和規(guī)范表層是有形和顯性的文化因素建筑風格,言談舉止,習俗禮儀等在國內營銷中，營銷者對文化比較容易把握在國際營銷中，文化的差異比較難以把握，影響了國際營銷的成敗二、文化要素及其對國際營銷的影響（一）物質文化物質文化是指人類在生產(chǎn)實踐中創(chuàng)造出來的物質產(chǎn)品，包括生活物質產(chǎn)品和生產(chǎn)物質產(chǎn)品，以及創(chuàng)造物質產(chǎn)品的能力，如科學技術等。物質文化是人類發(fā)明創(chuàng)造的技術和物質產(chǎn)品的現(xiàn)實存在和組合，是人類經(jīng)濟發(fā)展水平的物化形態(tài)。物質文化影響到需求水平：數(shù)量，質量，種類和功能經(jīng)濟發(fā)展階段---物質文化水平---市場需求

文化的要素:（二）語言語言文字是各文化要素中最具特征、區(qū)別最明顯的一個要素。語言是文化的根本，沒有它，文化就無法存在。如果沒有語言作為媒介，文化就無法傳遞。語言不僅能夠表達我們的思維，而且很大程度上是決定了我們的思維方式的工具。語言是社會文化的載體，它既是從事國際營銷活動最直接的障礙也是接觸和了解異國文化的重要工具。語言里包含了豐富的歷史，知識，情感和態(tài)度。營銷過程與語言相關的決策：產(chǎn)品名稱、品牌、產(chǎn)品說明、標簽、廣告訴求等解決語言問題的最好的辦法：在文化環(huán)境中真實的生活/文化譯者其中每行第一部分是漢語說法，第二部分是Chinglish說法，第三部分則是英語的標準說法①歡迎你到...②welcomeyouto...③welcometo...①永遠記住你②rememberyouforever③alwaysrememberyou（沒有人能活到forever）①祝你有個...②wishyouhavea...③Iwishyoua...①給你②giveyou③hereyouare①很喜歡...②verylike...③like...verymuch①黃頭發(fā)②yellowhair③blond/blonde（西方人沒有yellowhair的說法）①廁所②WC③men'sroom/women'sroom/restroom①真遺憾②it'sapity③that'stoobad/it'sashame（it'sapity說法太老）①褲子②trousers③pants/slacks/jeans①修理②mend③fix/repair①入口②wayin③entrance①出口②wayout③exit（wayout在口語中是crazy的意思）①勤奮②diligent③hardworking/studious/conscientious①應該②should③must/shall①火鍋②chafingdish③hotpot①大廈②mansion③center/plaza

①馬馬虎虎②so-so③average/fair/allright/nottoobad/OK（西方人很少使用so-so）①好吃②delicious③good/nice/tasty/appetizing（delicious在中國被濫用）①盡我最大努力②trymybest③try/strive（try的本意就是trymybest）①有名②famous③well-known/renowned/legendary/popular（famous在中國被濫用）①滑稽②humorous③funny/witty/amusing/entertaining①欺騙②tocheat③totrick/toplayajokeon/tocon/todeceive/toripoff①車門②thedoorofthecar③thecar'sdoor①怎么拼?②howtospell?③howdoyouspell?①再見②bye-bye③bye/seeyou/seeyoulater/later（bye-bye有些孩子氣）①玩②play③goto/do（play在中國被濫用）①面條②noodles③pasta（noodles有些孩子氣）①據(jù)說②itissaid③Iheard/Iread/Iwastold①等等②andsoon③etc.①直到現(xiàn)在②tillnow③recently/lately/thusfar①農民②peasant③farmer①宣傳②propaganda③information眼神、手勢、和面部表情也是表達思想和情感的重要渠道，也有著不同的解釋和含義距離面部表情（三）美學所謂美學是指一種審美觀念和審美能力，通常表現(xiàn)為對音樂、美術、舞蹈、戲劇、雕塑以及色彩、設計等的美感欣賞，是文化的一個組成部分。不同的國家、民族和地區(qū)，由于長期的生活習慣和傳統(tǒng)文化的影響，形成了不同的審美觀。不同國家對特定顏色、花卉和動物等的感知差異，對產(chǎn)品設計，包裝，廣告等都不同程度的影響。這類知識屬于事實性文化知識，可以借助二手資料和相關文獻了解或要與當?shù)亟?jīng)銷商，代理商，廣告公司緊密配合，以避免出錯。（四）宗教作為一種歷史性的文化現(xiàn)象，宗教信仰直接影響人們的消費行為、價值觀、生活態(tài)度和風俗習慣。不同的宗教有不同的價值觀和行為準則，從而影響著人們的需求動機和購買行為。宗教是文化中最敏感的要素，若不了解宗教知識，營銷者極其容易冒犯別人。特別是伊斯蘭教必須適應目標市場上宗教信徒生活習俗和興趣愛好，宗教節(jié)假日是消費品的銷售的最好季節(jié)一個國家或地區(qū)的宗教分裂為教派斗爭，會給國際市場營銷帶來諸多困難。中國企業(yè)要進行國際市場營銷，必須了解和熟悉各國的宗教信仰，因為宗教信仰影響東道國人們的生活態(tài)度、價值觀念、購買動機、消費傾向等。迷信在一些地方對一個社會的信仰體系產(chǎn)生更大的影響鬼神/算命/手相/月亮的圓缺如泰國和中國的風水等生活方式消費觀念案例精工手表南京板鴨出口（五）教育受教育水平的高低反映了一國國民的文化素養(yǎng)和一國經(jīng)濟的發(fā)展水平。一個基本事實是發(fā)達國家的教育水平較高，而發(fā)展中國家的教育水平則較低。一個國家的教育水平不同，那么它在消費結構、購買行為、審美觀念也就不同。對廣告的影響：高—文化品位，知識含量，審美/低---清楚明白形象化教育水平對國際市場營銷的影響1）從拓展國外市場的角度看，如果營銷目標國的教育程度低，企業(yè)便要派較多的人員到該國發(fā)展業(yè)務，不能過分倚重該國的人才。2）如果營銷國的教育程度高，在營銷方案、廣告上面要有一定的文化品味，知識含量盡量符合營銷目標國人們的文化欣賞習慣和審美要求；相反，對教育水平較低的營銷目標國，其廣告等營銷手段要盡可能的清楚、明白、形象化而不至于造成歧義性理解。3）教育水平較高的國家，其書刊、影視、工藝品等文化用品的市場相對也較大，可以重點對其市場需求進行考察調研，加強對該地區(qū)的文化用品在國際市場營銷上的力度。（六）價值觀念與態(tài)度價值觀念指人們對客觀事物的評價標準，是文化的核心內容，而態(tài)度則是以價值觀念為基礎對事物所作的評價。不同的文化由于時間、財富、變革、風險、民族自尊心等都有不同的價值觀念和態(tài)度，從而影響人們的消費行為和方式對時間的態(tài)度每種文化對時間和嚴格守時的重要性的態(tài)度是各不相同的在時間意識強的社會文化中，節(jié)省時間的產(chǎn)品如快餐、快速攝影、成衣、速食飲品會有較大的市場，可以把時間觀念的差異作為細分市場、目標市場和定位的依據(jù)時間觀念強的社會文化中，辦事節(jié)奏快，競爭激烈，營銷機會稍縱逝。時間觀念差，辦事效率低，營銷人員要在思想上有所準備：拉美，中東，非洲某些國家（七）社會組織社會組織是指一個社會中個人和團體所發(fā)揮的作用以及這些個人和組織之間的關系。社會組織可分為親屬關系和社會群體兩大類。親屬關系的核心是家庭。不同文化對男女社會地位，家庭，社會階層，團體行為等問題有不同的解釋和界定，從而對營銷有不同的影響。如印度的種姓制度三、文化適應1。文化分析在國際營銷上對待文化差異存在三種不同的觀念。一種是民族中心觀念，認為本國文化具有優(yōu)越性，在外國市場上強行推銷本國的產(chǎn)品或服務；另一種是民族同化觀念，認為本國文化可以得到其他文化的接受和認同，在外國市場上使用各種促銷策略銷售本國產(chǎn)品或服務；還有一種是東道國中心觀念，承認東道國文化的差異性并改正自己的產(chǎn)品或服務。如果企業(yè)持前兩種觀念，那么企業(yè)的國際營銷活動很難取得成功。企業(yè)應當尊重東道國文化，并對東道國文化進行詳細的了解和分析。適應的10個基本原則寬容靈活性謙遜公平和公正能適應不同的工作節(jié)奏好奇心和態(tài)度對他國的了解喜歡他人能贏得別人尊重能入鄉(xiāng)隨俗,入國問禁2。文化的分類愛德華·霍爾：高情境文化/低情境文化高情境文化：重視人際交往，注重建立社會信任和關系，關系的維持相對較長久，信任是履行協(xié)議的基礎，口頭。低情境文化：不太重視個體之間的關系，深入了解對方是不必要的，人際關系持續(xù)時間比較短，法律是履行協(xié)議的基礎，書面。高情境文化日本中國阿拉伯拉美國家希臘西班牙意大利英國法國美國北歐德國瑞士

低情境文化文化價值觀各國文化的多樣性的根本原因就在于文化價值觀的差異霍夫斯泰德對國家文化進行分類：個人主義/集體主義:反映了人們?yōu)榇龠M自我利益的行為取向．一個國家的個人主義程度與一國的財富密切相關權力距離：組織內權力的差別．在強調公平與平等的社會中，成員之間的權力距離就小，在強調等級的社會中，權力距離就大．不確定性規(guī)避:人們承受風險和對非傳統(tǒng)行為的容忍程度.低不確定性規(guī)避—接受不確定性,敢于冒險.高不確定性規(guī)避—對不確定性的緊張和壓力.男性化/女性化:反映人們對成就或創(chuàng)業(yè)的一種傾向.具有較高男性化的國家充滿自信,喜歡自我表現(xiàn),追逐金錢和地位;女性化則強調男女平等,相互服務,相互依賴.3。文化知識事實性知識：這種知識比較明顯，是營銷者能夠了解而且能夠預期知道、研究和吸收的知識。如顏色的含義，人們的不同愛好，以及某一文化固有的特征。解釋性知識：又領悟性知識，解釋性知識的獲得需要洞察力或敏感性，也要靠時間，經(jīng)驗和體會才能獲得的知識。4。文化交叉分析第一步：按照本國的文化特征、習俗和規(guī)范確定營銷問題或目標；第二步：按照東道國的文化特征、習俗和規(guī)范確定營銷問題或目標，不作價值判斷；第三步：將問題中自我參照標準的影響分離出來，并研究它如何使特定問題復雜化；第四步：在排除自我參考標準影響的條件下，重新確定營銷問題和目標，并找到實現(xiàn)目標的方法。避免自我參照自我參照無意識地參照本國文化的價值觀、經(jīng)驗和知識，作為決策的依據(jù)。自我參照妨礙了真實評價國外市場的能力文化變革一方面，營銷者不斷調整其營銷措施以適應東道國的文化，另一方面，當他們銷售創(chuàng)新產(chǎn)品或概念時，又充當催化劑的作用，促進文化的變革文化變革一種創(chuàng)新在何種程度上被接受的重要因素是人們對創(chuàng)新的感興趣程度以及創(chuàng)新對舊事物的革新程度，即創(chuàng)新對現(xiàn)存價值觀和行為模式的破壞程度許多成功的新產(chǎn)品是通過文化適應策略實現(xiàn)的，就是新產(chǎn)品與市場上的現(xiàn)有產(chǎn)品相似，即與現(xiàn)有的文化規(guī)范盡量一致，從而減少阻力案例1。寶潔的尿不濕進入香港市場和德國市場-----使用習慣的差異2。在拉美營銷工業(yè)品----------文化差異（高情境文化和低情境文化，關系,先交朋友后做生意）MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉換、計算機，等等；MRI技術的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內、髓外硬膜內、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節(jié)的損傷（膝、髖關節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術部位感染占院內感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內（如有人工植入物則為術后1年內）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用108預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用109需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產(chǎn)科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用115術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用117ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好119六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內停藥擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像