兒童疾病綜合管理導(dǎo)論

第一章

導(dǎo)論兒童疾病綜合管理1發(fā)展中國(guó)家每年有1000多萬(wàn)5歲以下兒童死亡（1999）

多數(shù)為可預(yù)防和可治療的。聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)

目標(biāo)4:

降低兒童死亡率

到2015年，5歲以下兒童死亡率以1990年為基數(shù)下降2/3。

WHO為何在全球推行IMCI2營(yíng)養(yǎng)不良54%肺炎20%腹瀉15%麻疹8%瘧疾7%HIV/AIDS3%

發(fā)展中國(guó)家每2個(gè)死亡兒童中就有1人死于這5種疾病和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)展中國(guó)家1090萬(wàn)5歲以下兒童死亡原因（1999）3由WHO和UNICEF聯(lián)合其它許多機(jī)構(gòu)共同制定，針對(duì)5歲以下兒童常見(jiàn)病、多發(fā)病的適宜技術(shù)，目的是降低兒童的發(fā)病率和死亡率，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高健康水平。IntegratedManagementofChildhoodIllness

IMCI目前在全球110多個(gè)國(guó)家實(shí)施。兒童疾病綜合管理4將患兒看做一個(gè)整體疾病治療和預(yù)防并舉臨床和保健有機(jī)結(jié)合有效地減少兒童死亡極大地節(jié)約醫(yī)療資源IMCI的特點(diǎn)5單一疾病教材單一疾病的培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)多種知識(shí)的綜合

單病種管理6用藥適宜的就診行為瘧疾營(yíng)養(yǎng)HIV/AIDS衛(wèi)生體制兒童權(quán)利母親健康新生兒管理環(huán)境安全家庭護(hù)理復(fù)診傳播病例管理貧血住院患兒管理學(xué)校教育安全注射早期發(fā)展災(zāi)害中的兒童多病種綜合管理7IMCI用藥HIV/AIDS衛(wèi)生體制新生兒管理環(huán)境安全復(fù)診傳播貧血住院患兒管理學(xué)校教育災(zāi)害中的兒童病例管理適宜的就診行為安全注射多病種綜合管理8降低5歲以下兒童死亡率減少5歲以下兒童常見(jiàn)病患病率提高農(nóng)村地區(qū)兒童醫(yī)療保健服務(wù)水平規(guī)范基層醫(yī)務(wù)人員的臨床服務(wù)將疾病治療和預(yù)防有效地結(jié)合指導(dǎo)合理用藥為何要在中國(guó)實(shí)施IMCI9肺炎、腹瀉和營(yíng)養(yǎng)不良是農(nóng)村地區(qū)兒童死亡的主要原因中國(guó)5歲以下兒童死亡原因（2004）1011農(nóng)村地區(qū)為兒童提供醫(yī)療保健服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員大多未接受過(guò)兒科專業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)水平較差。降低嬰幼兒死亡率的適宜技術(shù)應(yīng)該：

-是針對(duì)兒童死亡主要疾病的綜合措施

-通過(guò)適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)能被基層醫(yī)療保健工作者采用

-有效、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用中國(guó)基層兒童衛(wèi)生服務(wù)12自1998年開(kāi)始推行：

-由衛(wèi)生部支持11個(gè)省46個(gè)縣；

-有關(guān)國(guó)際組織支持的實(shí)施；衛(wèi)生部已將IMCI作為我國(guó)兒童衛(wèi)生保健服務(wù)的適宜技術(shù)之一，納入“全國(guó)兒童保健技術(shù)規(guī)范”；衛(wèi)生部已將IMCI納入《面向農(nóng)村和城市社區(qū)推廣適宜技術(shù)十年百項(xiàng)計(jì)劃》；衛(wèi)生部已決定自2010年開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)繼續(xù)推廣應(yīng)用IMCI：

（衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開(kāi)展兒童疾病綜合管理培訓(xùn)工作的通知，衛(wèi)辦婦社發(fā)[2009]93號(hào)）

中國(guó)實(shí)施IMCI的情況13降低了5歲以下兒童患病率和死亡率提高了基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革促進(jìn)了合理用藥緩和了醫(yī)患關(guān)系改善了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件中國(guó)推行IMCI的成效-114項(xiàng)目地區(qū)死亡率資料分析表明，在實(shí)施IMCI后，各項(xiàng)目縣的新生兒死亡率、嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率都有不同程度的下降。項(xiàng)目地區(qū)總的5歲以下兒童死亡率從2003年的17.12‰下降到2007年的11.46‰；嬰兒死亡率從2003年的14.42‰下降到2007年的9.27‰；新生兒死亡率從2003年的11.89‰下降到2007年的6.85‰。中國(guó)推行IMCI的成效-2152003-2006年項(xiàng)目地區(qū)實(shí)施IMCI死亡率比較（46個(gè)項(xiàng)目縣合計(jì)資料）16疾病治療總的正確率為82.2%；需給抗生素的病例中，有84.2%正確給予；腹瀉病例中，正確給予ORS的占83.3%；在需給予藥物治療的患兒中，能使用推薦藥物的占88.8%；此外，濫用抗生素、輸液和激素的情況大大減少，分別僅為6.2%、2.7%和0.0%。提高了衛(wèi)生工作者的技術(shù)水平中國(guó)推行IMCI的成效-317促進(jìn)衛(wèi)生體制改革IMCI規(guī)程將兒童常見(jiàn)病根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，使鄉(xiāng)、村醫(yī)生明確自己的職能，有助于及時(shí)轉(zhuǎn)診?；疾旱牧飨?，不嚴(yán)重的疾病在鄉(xiāng)、村級(jí)，從而減少了去大醫(yī)院就診，緩解了大醫(yī)院的壓力并減少了醫(yī)療費(fèi)用。中國(guó)推行IMCI的成效-418促進(jìn)合理用藥IMCI規(guī)程近90%的病例能使用推薦藥物治療，使濫用抗生素、輸液和激素的情況大大減少。IMCI規(guī)程可以有效地促進(jìn)合理用藥，降低看病的費(fèi)用。中國(guó)推行IMCI的成效-519促進(jìn)良好的醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系緊張?jiān)蛴泻芏?，其中醫(yī)生不能與家長(zhǎng)進(jìn)行有效的交流與溝通是很重要的一個(gè)原因。IMCI規(guī)程非常強(qiáng)調(diào)與家長(zhǎng)的有效交流，對(duì)傾聽(tīng)、表?yè)P(yáng)、指導(dǎo)、檢查等有關(guān)交流技巧都進(jìn)行了培訓(xùn)。實(shí)施后家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)生的態(tài)度、檢查方法和給予的指導(dǎo)等方面比較滿意，建立了良好的醫(yī)患關(guān)系。中國(guó)推行IMCI的成效-620衛(wèi)生機(jī)構(gòu)情況有所改善衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體狀況較好，診室空間足夠，有必要的基本設(shè)備；重癥病例能創(chuàng)造條件及時(shí)轉(zhuǎn)診；基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理得到改善如病例管理、登記病人，稱體重、量體溫、使用記錄表、開(kāi)處方等；推薦的藥物也比較齊全。中國(guó)推行IMCI的成效-721評(píng)估分類治療IMCI診療過(guò)程22記錄一般情況詢問(wèn)主訴一般危險(xiǎn)癥狀的評(píng)估和分類咳嗽、腹瀉、發(fā)熱等癥狀的評(píng)估和分類營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)計(jì)劃免疫情況詢問(wèn)疾病治療喂養(yǎng)咨詢指導(dǎo)IMCI診療步驟23一般危險(xiǎn)癥狀的檢查有無(wú)一般危險(xiǎn)癥狀？有

無(wú)

記住分類時(shí)利用一般危險(xiǎn)癥狀不能喝水或吃奶嚴(yán)重嘔吐驚厥嗜睡或昏迷正在驚厥患兒有咳嗽或呼吸困難嗎？

有

無(wú)

多長(zhǎng)時(shí)間了？

天數(shù)一分鐘呼吸次數(shù)

次/分，呼吸增快？

觀察胸凹陷。望和聽(tīng)喉喘鳴。望和聽(tīng)喘息患兒有腹瀉嗎？

有

無(wú)

多長(zhǎng)時(shí)間了？

天有無(wú)膿血便？觀察患兒的一般情況，患兒有無(wú)：嗜睡或昏迷？煩躁和易激惹？檢查有無(wú)眼窩凹陷。給患兒喝水，患兒有無(wú)：不能喝水或喝水差？喝水很急、煩渴？捏起腹部皮膚，松手后皮膚恢復(fù)原狀：非常緩慢（長(zhǎng)于2秒）？緩慢（少于2秒）？患兒有發(fā)熱嗎？（根據(jù)病史或感覺(jué)發(fā)燙或體溫或以上）

有

無(wú)

2多長(zhǎng)時(shí)間了？

天若持續(xù)5天以上，是否每天發(fā)熱？檢查或望有無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直。檢查并觸摸囟門(mén)突起（18個(gè)月以下）患兒最近3個(gè)月內(nèi)患過(guò)麻疹嗎？患兒是否現(xiàn)患麻疹或在最近的3個(gè)月內(nèi)患過(guò)麻疹：檢查有無(wú)麻疹的體征。

全身麻疹樣皮疹，和

其中之一：咳嗽、流鼻涕或紅眼檢查有無(wú)口腔潰瘍。若有，是否深或廣泛？檢查眼睛有無(wú)膿性分泌物。檢查角膜有無(wú)渾濁。患兒有耳部疾病嗎？

有

無(wú)

耳部有疼痛嗎？耳部有分泌物嗎？

天觀察耳部有無(wú)膿性分泌物。觸摸耳后有無(wú)壓痛及腫脹檢查營(yíng)養(yǎng)不良和貧血確定患兒的年齡別體重。

低體重

非低體重

檢查手掌蒼白

嚴(yán)重蒼白

蒼白

無(wú)蒼白

血紅蛋白

克/升檢查患兒的預(yù)防接種和維生素A、D補(bǔ)充情況免疫接種建議檢查有無(wú)免疫接種卡

維生素A、D補(bǔ)充有

無(wú)

是

否

評(píng)估患兒的喂養(yǎng)（若患兒有低體重或貧血或小于2歲）患兒是否為母乳喂養(yǎng)？是

否

若是，24小時(shí)喂幾次？

次

夜間是否喂母乳？是

否

患兒是否喂其它食物或飲料？是

否

若是，何種食物或飲料？

每天幾次？

次，用什么喂患兒

若為低體重，一次喂的量有多少？

患兒是否自己進(jìn)食？是

否

誰(shuí)喂患兒及怎么喂？

此次生病期間，患兒的喂養(yǎng)有無(wú)改變？有

無(wú)

若有，如何改變？

喂養(yǎng)問(wèn)題：2月至5歲患兒的管理姓名：

性別：

年齡：

體重：

公斤體溫：

℃就診日期：

問(wèn)診：患兒有什么問(wèn)題？

初診？

復(fù)診？

評(píng)估（有的體征項(xiàng)畫(huà)圈） 分類24根據(jù)癥狀進(jìn)行評(píng)估根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類針對(duì)每一分類確定相應(yīng)的治療原則根據(jù)治療原則給予相應(yīng)的藥物確定復(fù)診時(shí)間及家庭護(hù)理原則IMCI診療特點(diǎn)25每一類癥狀均有1-3種分類每一類癥狀均用紅、黃、綠三種顏色標(biāo)明疾病的嚴(yán)重程度紅色表示病情嚴(yán)重，常需要緊急轉(zhuǎn)診黃色表示中等嚴(yán)重，可以就地治療綠色表示病情較輕，酌情治療IMCI分類方法26舉例具有下列任何一項(xiàng)或以上：一般危險(xiǎn)癥狀胸凹陷喉喘鳴重度肺炎或極重癥給予首劑適宜的抗生素立刻緊急轉(zhuǎn)診呼吸增快肺炎給予3天適宜的口服抗生素如有喘息（即使給予速效支氣管舒張劑后消失），給予5天吸入性支氣管舒張劑*

給予適宜的制劑減輕咽痛和緩解咳嗽若咳嗽超過(guò)2周或有喘息反復(fù)發(fā)作，轉(zhuǎn)診評(píng)估肺結(jié)核或哮喘告知母親需立刻復(fù)診的情況

3天后復(fù)診無(wú)肺炎且無(wú)其它極重癥的體征咳嗽或感冒如有喘息（即使給予速效支氣管舒張劑后消失），給予5天吸入性支氣管舒張劑*。給予適宜的制劑減輕咽痛和緩解咳嗽若咳嗽超過(guò)2周或有喘息反復(fù)發(fā)作，轉(zhuǎn)診評(píng)估肺結(jié)核或哮喘告知母親需立刻復(fù)診的情況若病情未好轉(zhuǎn)，3天后復(fù)診27極重癥肺炎脫水遷延性腹瀉痢疾嚴(yán)重的發(fā)熱性疾病耳部感染IMCI診療特點(diǎn)分類≠診斷28快速識(shí)別危重癥，及時(shí)轉(zhuǎn)診減少兒童死亡減少漏診和誤診不依賴于復(fù)雜的儀器設(shè)備操作簡(jiǎn)便，基層醫(yī)生易于掌握有效地指導(dǎo)治療IMCI評(píng)估和分類方法的好處29首先確定治療原則對(duì)轉(zhuǎn)診患兒有明確的規(guī)定對(duì)使用抗生素、輸液等治療有明確的指導(dǎo)對(duì)復(fù)診有明確的天數(shù)規(guī)定有家庭護(hù)理的原則IMCI的治療特點(diǎn)30轉(zhuǎn)診根據(jù)本院情況而定合理使用抗生素和輸液，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)藥物選擇根據(jù)本地區(qū)情況而定以避免醫(yī)療糾紛為原則合理使用中藥如何靈活應(yīng)用IMCI治療方法31對(duì)象：1天-2個(gè)月、2個(gè)月-5歲機(jī)構(gòu)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室家庭也可適用IMCI的主要適用范圍32首先確定患兒是否屬于本規(guī)程范疇：

不包括常規(guī)保健、預(yù)防接種或等意外傷害。

確定患兒屬于哪個(gè)年齡組：

2月至5歲患兒的管理規(guī)程分列于三個(gè)圖表：評(píng)估和分類患兒治療患兒指導(dǎo)母親

1天至2月患兒的管理列于一個(gè)圖表：

1天至2月患病小嬰兒的評(píng)估、分類和治療選擇管理規(guī)程的圖表出生2月

5歲“2月至5歲”是指患兒滿2個(gè)月但未過(guò)5周歲生日。滿2月的患兒應(yīng)該包括在2月至5歲組，而不是1天至2月組。33用評(píng)估分類方法對(duì)疾病進(jìn)行大致分類用計(jì)數(shù)呼吸次數(shù)法快速診斷肺炎用脫水評(píng)估法確定是否需要輸液應(yīng)用患兒護(hù)理方法促進(jìn)疾病康復(fù)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法和家庭護(hù)理原則預(yù)防疾病綜合醫(yī)院如何采用IMCI34對(duì)疾病進(jìn)行快速分類迅速確定轉(zhuǎn)診患兒減少漏診