居民健康檔案概述

居民健康檔案概述1居民健康檔案概述

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)服務(wù)中最基本最普遍的形式。其由全科醫(yī)生和基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體，以人的健康為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，以需求為導(dǎo)向，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育服務(wù)為一體的綜合、有效的衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)健康檔案的建立是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容。2健康檔案的定義

記錄與社區(qū)居民健康有關(guān)的文件資料。包括以問題為導(dǎo)向的病史記錄和健康檢查記錄，以預(yù)防為主的保健卡，以及個體、家庭和社區(qū)與健康有關(guān)的各種記錄。3醫(yī)院居民健康檔案社區(qū)居民健康檔案記錄方式

以疾病為導(dǎo)向

以問題為導(dǎo)向

內(nèi)容

疾病治療相關(guān)內(nèi)容治療、預(yù)防、保健等醫(yī)院檔案和社區(qū)健康檔案的主要區(qū)別

連續(xù)性

難有連續(xù)性

具有連續(xù)性4建立社區(qū)健康檔案的目的

（1）掌握居民的基本情況和健康狀況。（2）為解決居民主要健康問題提供依據(jù)。（3）開展社區(qū)護(hù)理（4）開展全科醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行居民健康動態(tài)管理。（5）為全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)護(hù)理的教學(xué)與科研提供信息資料。（6）為評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)。（7）為司法工作提供依據(jù)。5目前社區(qū)健康檔案存在的不足死檔管理：檔案建立起來之后存于檔案柜，或錄入計算機就不再管理；內(nèi)容不完整，信息不連續(xù)；檔案的信息、內(nèi)容、格式缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；不同系統(tǒng)獨立運行，重復(fù)采集信息，造成資源浪費；居民建檔積極性不高；信息利用不充分6設(shè)計要科學(xué)、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句是保管簡便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價值的“活”資料以問題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。有別于以疾病為導(dǎo)向的記錄方式各種資料必須齊全所記錄的內(nèi)容必須完整按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄圖表、文字、計量單位使用符合有關(guān)規(guī)定．準(zhǔn)確無誤健康問題名稱符合疾病分類標(biāo)準(zhǔn)健康問題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范

如實地記載調(diào)查不太明晰的情況不因某種需要而任意改動醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力

基本要求

連續(xù)性真實性科學(xué)性完整性可用性7居民健康檔案的基本內(nèi)容8個人家庭社區(qū)一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和

以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息

以社區(qū)為范圍，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷居民健康檔案的基本內(nèi)容9Ⅰ.家庭健康檔案10家庭健康檔案封面家庭基本資料家系圖家庭衛(wèi)生保健記錄家庭健康相關(guān)資料家庭主要健康問題家庭成員健康資料11戶主姓名：---------------身份證號：---------------地址：_________縣（市、區(qū)）

_______鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街道）

______地（居委會）第______村民小組

_________路（巷）第_____幢_____號電話：---------------社區(qū)：_______________________建檔單位:_____________________建檔醫(yī)生：_____________________建檔護(hù)士：_____________________建檔日期：_____________________12戶主/病人姓名：_____________居住住址：------------

郵政編碼：____________聯(lián)系電話：________

首次接觸本社區(qū)日期：________填本表日期：________

建檔醫(yī)生：_______________建檔護(hù)士：_________編號姓名性別出生日期與戶主的關(guān)系文化程度職業(yè)婚姻患病情況123456家庭基本情況家庭各成員基本資料1314問題1SOAP問題2SOAP家庭健康問題15家庭訪視病案首頁家庭訪視病案護(hù)理評估表家庭訪視一般護(hù)理記錄單家庭護(hù)理計劃單家庭治療護(hù)理記賬單16個人健康檔案以問題為導(dǎo)向記錄以預(yù)防為導(dǎo)向記錄病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、病程流程表、問題描述及進(jìn)展記錄、家庭訪視記錄單、轉(zhuǎn)會診記錄等、化驗及檢查的項目及結(jié)果周期性健康檢查保健卡：預(yù)防接種、圍生期保健、兒童保健、青少年保健17封面181920健康問題目錄：包括主要健康問題和暫時性健康問題，前者是指慢性健康問題和健康危險因素，后者是指的急性、一過性或自限性健康問題。21表1慢性問題

問題序號發(fā)生日期記錄日期問題名稱解決日期和內(nèi)容轉(zhuǎn)歸

1200103200107高血壓

2200306200306喪偶

3200403200403腦血栓22

表2急性問題

問題序號問題名稱發(fā)生日期就診日期處理及結(jié)果

1關(guān)節(jié)扭傷2005.04.122005.04.12熱敷并治療

2腹瀉2005.09.082005.09.08抗生素治療23日期癥狀體征檢驗治療方案神態(tài)醫(yī)生簽名2004/6.2腹瀉10余次壓痛便常規(guī)（白細(xì)胞高）抗菌素治療（靜脈點滴）清醒王麗2004/6.3無腹瀉無壓痛及腹脹口服抗菌素清醒王麗

主要病情流程表（樣表）24問題描述及問題進(jìn)展記錄（SOAP描述法）案例：女，68歲2000年4月

13日初次到本診所就診。自訴患糖尿病12年，近2

年來兩小腿麻木，有時出現(xiàn)針刺樣跳痛，上肢發(fā)麻，全身乏力，體檢結(jié)果是：身高-163cm，體重-76kg，血壓-16/10.7kpa，心率-82次/min，四肢”手套襪套”樣對稱性感覺障礙，雙膝腱反射減弱，心電圖正常，其余無異常表現(xiàn)。25其他內(nèi)容26以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性健康問題記錄27以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄（保健卡）（1）老年保