建筑工程招標(biāo)標(biāo)底與投標(biāo)報價

第六章建筑工程招標(biāo)標(biāo)底與投標(biāo)報價建筑工程招投標(biāo)概述招投標(biāo)建筑工程合同價的確定建筑工程招投標(biāo)概述工程施工招投標(biāo)的基本概念工程招標(biāo)的條件工程招標(biāo)的方式工程招投標(biāo)的程序一、工程施工招投標(biāo)的基本概念承發(fā)包是承包方和發(fā)包方之間的一種商業(yè)行為。工程承發(fā)包是指建筑企業(yè)作為承包人(稱乙方)，建設(shè)單位作為發(fā)包人(稱甲方)，由甲方把建筑安裝工程任務(wù)委托給乙方，且雙方在平等互利的基礎(chǔ)上簽訂工程合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，以保證工程任務(wù)在合同造價內(nèi)按期按質(zhì)的全面完成。招投標(biāo)是實現(xiàn)工程承發(fā)包關(guān)系的主要途徑。1、招標(biāo)：指招標(biāo)單位開展招標(biāo)活動的全過程。由具備招標(biāo)資格的招標(biāo)單位(或招標(biāo)代理單位)，就擬建工程編制招標(biāo)文件和標(biāo)底，發(fā)出招標(biāo)通知，公開或非公開地邀請投標(biāo)單位前來投標(biāo)，經(jīng)過評標(biāo)、定標(biāo)，最終與中標(biāo)單位簽訂承包合同。招標(biāo)人通過招標(biāo)的手段，利用投標(biāo)人之間的競爭，選出信譽可靠、技術(shù)能力強、管理水平高的承包商或合作單位，達(dá)到投資省、質(zhì)量高、工期短等目的。2、投標(biāo)：指投標(biāo)單位進(jìn)行投標(biāo)活動的全過程。即投標(biāo)人在同意招標(biāo)文件中提出的條件和要求的前提下，在規(guī)定的日期內(nèi)填寫標(biāo)書并遞交給招標(biāo)人，參加競爭及爭取中標(biāo)的過程。投標(biāo)人通過有選擇的投標(biāo)，競爭承接資信可靠的業(yè)主的適當(dāng)?shù)墓こ探ㄔO(shè)項目，以取得較高的利潤。3、招標(biāo)與投標(biāo)是交易過程的兩個方面，最終的行為結(jié)果是簽訂承包合同。二、工程招標(biāo)的條件1、招標(biāo)單位應(yīng)具備的條件：(1).必須是法人或依法成立的其他組織；(2).有與招標(biāo)工程相適應(yīng)的技術(shù)、經(jīng)濟、管理人員。(3).有組織編制招標(biāo)文件的能力；(4).有審查投標(biāo)人投標(biāo)資格的能力；(5).有組織開標(biāo)、評標(biāo)、定標(biāo)的能力。2、招標(biāo)工程應(yīng)具備的條件：(1).項目已正式列入國家、部門或地方的年度固定資產(chǎn)投資計劃，或已經(jīng)包政府有關(guān)部門備案；(2).已經(jīng)向招投標(biāo)管理機構(gòu)辦理報建登記；(3).概算已批準(zhǔn)，招標(biāo)范圍內(nèi)所需資金已經(jīng)落實；(4).建設(shè)用地使用權(quán)已經(jīng)依法取得；(5).滿足招標(biāo)需要的有關(guān)文件及技術(shù)資料已經(jīng)編制完成，并經(jīng)過審批；(6).招標(biāo)所需的其他條件已經(jīng)具備。三、工程招標(biāo)的方式1、公開招標(biāo)：招標(biāo)單位按照法定程序，通過報刊、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等公共媒體發(fā)布招標(biāo)廣告，凡符合規(guī)定條件的承包商不受地域、行業(yè)和數(shù)量的限制，均可在規(guī)定的時間內(nèi)向招標(biāo)單位申請投標(biāo)。優(yōu)點：業(yè)主有較大的選擇范圍，擇優(yōu)率高；有助于開展競爭，打破壟斷。缺點：準(zhǔn)備招標(biāo)、對投標(biāo)申請單位進(jìn)行資格預(yù)審和評標(biāo)的工作量大；招標(biāo)時間長、費用高；投標(biāo)者越多，中標(biāo)機會越小，風(fēng)險越大，損失的費用越多。2、邀請招標(biāo)：招標(biāo)單位向預(yù)先選擇的數(shù)量有限的承包商發(fā)出邀請信，邀請他們參加投標(biāo)競爭。邀請對象數(shù)量以5~10家為宜，但不應(yīng)少于3家。優(yōu)點：簡化了招標(biāo)程序；節(jié)約了招標(biāo)費用、縮短了招標(biāo)時間；提高了投標(biāo)單位的中標(biāo)率。缺點：可能會排除某些有競爭力的承包商參與投標(biāo)；由于競爭的激烈程度較差，有可能回提高中標(biāo)的合同價。議標(biāo)：業(yè)主指定幾家承包單位，分別就有關(guān)事宜進(jìn)行協(xié)商，直到與某一家承包商達(dá)成協(xié)議，將工程任務(wù)委托其去完成。議標(biāo)的單位不應(yīng)少于2家。適用于有保密性要求或?qū)I(yè)性、技術(shù)性較高等特殊情況，不適應(yīng)采用公開招標(biāo)和邀請招標(biāo)經(jīng)招投標(biāo)管理機構(gòu)審查同意的工程項目。四、工程招投標(biāo)的程序1、招標(biāo)準(zhǔn)備階段：從辦理招標(biāo)申請開始到發(fā)出招標(biāo)廣告或邀請招標(biāo)函為止的時間段。包括申請批準(zhǔn)招標(biāo)(條件準(zhǔn)備)，組建招標(biāo)機構(gòu)(組織準(zhǔn)備)，選擇招標(biāo)方式(確定分標(biāo)的數(shù)量和合同類型的基礎(chǔ)上)，準(zhǔn)備為招標(biāo)服務(wù)的有關(guān)文件(招標(biāo)廣告、資格預(yù)審文件、招標(biāo)文件)，編制標(biāo)底。2、招(投)標(biāo)階段：從發(fā)布招標(biāo)廣告之日起到投標(biāo)截止之日的時間段。包括資格預(yù)審，發(fā)招標(biāo)文件，組織現(xiàn)場考察和澄清招標(biāo)文件，標(biāo)前會議，投標(biāo)書的提交和遞送。3、決標(biāo)成交階段：從開標(biāo)之日起到與中標(biāo)人簽訂承包合同為止的時間段。包括開標(biāo)，評標(biāo)，授標(biāo)。招投標(biāo)招標(biāo)文件的內(nèi)容編制標(biāo)底資格預(yù)審?fù)稑?biāo)報價開標(biāo)評標(biāo)授標(biāo)一、招標(biāo)文件的內(nèi)容通常由投標(biāo)須知、合同條件、技術(shù)規(guī)范、投標(biāo)文件和圖紙幾方面組成。1、投標(biāo)須知：是招標(biāo)人對投標(biāo)人的所有的實質(zhì)性要求和條件，指導(dǎo)投標(biāo)人正確的進(jìn)行投標(biāo)報價的文件，告之他們所應(yīng)遵循的各項規(guī)定及編制標(biāo)書和投標(biāo)時所應(yīng)注意和考慮的問題，避免投標(biāo)人對招標(biāo)文件內(nèi)容的疏忽或錯誤的理解。一般應(yīng)包括：(1).項目簡述。(2).招標(biāo)的資金來源。(3).對投標(biāo)人的資格要求，資格審查標(biāo)準(zhǔn)。(4).承包方式?？們r、單價或其他。(5).工程現(xiàn)場勘察和召開標(biāo)前會議的時間、地點及有關(guān)事項。(6).填寫投標(biāo)書的有關(guān)事項。通常包括投標(biāo)文件的組成，投標(biāo)文件的填寫要求，投標(biāo)書使用的語言，應(yīng)報送的主要材料，對替代方案的規(guī)定，對招標(biāo)文件的解釋。(7).投標(biāo)保證金。(8).投標(biāo)文件的遞送。包括投標(biāo)文件的送達(dá)地點和截止日期，投標(biāo)文件的密封和印記，投標(biāo)文件的簽署，投標(biāo)文件的修改或撤消。(9).投標(biāo)有效期。指從投標(biāo)截止日期到選定中標(biāo)人并簽訂合同為止的時間段。(10).開標(biāo)和評標(biāo)。(11).業(yè)主接受或拒絕任何投標(biāo)書的權(quán)利。(12).授予合同。續(xù)招標(biāo)文件的內(nèi)容2、合同條件——《建設(shè)工程施工合同》示范文本。由協(xié)議書、通用條款和專用條款3部分組成。3、技術(shù)規(guī)范：一般包括工程的全面描述；工程所采用材料的技術(shù)要求；施工質(zhì)量要求；工程記錄、計量方法和支付的有關(guān)規(guī)定；驗收標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定；其他不可預(yù)見因素的規(guī)定。4、投標(biāo)文件和圖紙：投標(biāo)文件一般包括(1).招標(biāo)單位規(guī)定的投標(biāo)書格式；(2).工程量清單：是指招標(biāo)單位在招標(biāo)文件中提供的、按法定的工程量計算規(guī)則計算的全部工程的分部分項工程量明細(xì)清單。它是投標(biāo)人的報價文件，包括報價須知，分項工程報價單和匯總表等。可根據(jù)承包內(nèi)容具體劃分明細(xì)表，詳細(xì)列出各分項工程名稱和每個分項工作內(nèi)容、單位和估算工程量后，由投標(biāo)人填報單價、匯總合計成該投標(biāo)人的報價。工程實施時，以規(guī)范規(guī)定以內(nèi)的實際完成量乘單價，對承包商進(jìn)行支付。工程量清單既是投標(biāo)報價的基礎(chǔ)，又是合同實施中業(yè)主進(jìn)行支付的依據(jù)，也是總包單位分包的基本價格參考依據(jù)。(3).要求補充的資料表：由投標(biāo)人填報的主要工程量或工作內(nèi)容的單價分析表；合同付款計劃表；分包情況表等。二、編制標(biāo)底標(biāo)底的概念和作用編制標(biāo)底的依據(jù)和一般原則標(biāo)底文件的內(nèi)容與編制方法編制標(biāo)底需要考慮的因素(一)標(biāo)底的概念和作用1、概念標(biāo)底是建筑工程造價的表現(xiàn)形式之一。是由招標(biāo)單位或有編制標(biāo)底資格和能力的中介機構(gòu)編制，并經(jīng)當(dāng)?shù)卣型稑?biāo)管理部門或工程造價管理部門核準(zhǔn)審定的發(fā)包造價。是招標(biāo)工程的預(yù)期價格。2、作用(1).標(biāo)底是投資方核實建設(shè)規(guī)模的依據(jù)；(2).標(biāo)底是衡量投標(biāo)單位報價的準(zhǔn)繩；(3).標(biāo)底是評標(biāo)的重要尺度。(二)編制標(biāo)底的依據(jù)和一般原則1、依據(jù)(1).經(jīng)有關(guān)方面審批的初步設(shè)計和概算投資等文件；(2).已經(jīng)批準(zhǔn)的招標(biāo)文件；(3).全部設(shè)計圖紙和有關(guān)的設(shè)計說明；(4).當(dāng)?shù)噩F(xiàn)行的工程預(yù)(概)算定額及相配套的材料預(yù)算價格和市場材料、設(shè)備價格，工期定額，各項取費標(biāo)準(zhǔn)，國家或地方有關(guān)價格調(diào)整的文件規(guī)定等；(5).施工現(xiàn)場的地質(zhì)、水文、地上情況的有關(guān)資料；(6).施工方案或施工組織設(shè)計。2、應(yīng)遵循的原則(1).根據(jù)設(shè)計圖紙及有關(guān)資料、招標(biāo)文件，參照國家規(guī)定的技術(shù)、經(jīng)濟標(biāo)準(zhǔn)，定額及規(guī)范，確定工程量和編制標(biāo)底；(2).標(biāo)底價格的計價內(nèi)容、計價依據(jù)應(yīng)與招標(biāo)文件的規(guī)定完全一致；(3).標(biāo)底價格應(yīng)力求與市場的實際變化吻合，要有利于競爭和保證工程質(zhì)量；(4).標(biāo)底價格應(yīng)由成本、利潤、稅金等組成，一般應(yīng)控制在批準(zhǔn)的總概算(或修正概算)的限額內(nèi)；(5).標(biāo)底應(yīng)考慮工、料、機等價格變動因素，還應(yīng)包括施工不可預(yù)見費、包干費和措施費等。工程要求優(yōu)良的，還應(yīng)增加相應(yīng)的費用。(6).一個工程只能編制一個標(biāo)底。(三)標(biāo)底文件的內(nèi)容與編制方法1、標(biāo)底文件的內(nèi)容(1).招標(biāo)工程綜合說明；(2).招標(biāo)工程一覽表；(3).標(biāo)底價格；(4).招標(biāo)工程總造價中所含各項費用的說明。2、標(biāo)底的編制方法以施工圖預(yù)算、設(shè)計概算及平方米造價為基礎(chǔ)的標(biāo)底三種。標(biāo)底的編制以工程量清單為依據(jù)。工料單價法綜合單價法(四)編制標(biāo)底需要考慮的因素1、標(biāo)底必須適應(yīng)目標(biāo)工期的要求,對提前工期因素有所反映；2、標(biāo)底必須適應(yīng)招標(biāo)單位的質(zhì)量要求,對高于國家驗收規(guī)范的質(zhì)量因素有所反映；3、標(biāo)底必須適應(yīng)建筑材料采購渠道和市場價格的變化，考慮材料差價因素；4、標(biāo)底必須充分考慮招標(biāo)工程范圍；5、標(biāo)底要合理考慮現(xiàn)場條件和合理的施工方案。三、資格預(yù)審資格預(yù)審的目的評審的內(nèi)容資格預(yù)審的方法(一)資格預(yù)審的目的1、了解投標(biāo)者的財務(wù)能力、技術(shù)狀況及類似本工程的施工經(jīng)驗；2、選擇在財務(wù)、技術(shù)、施工經(jīng)驗等方面優(yōu)秀的投標(biāo)者參加投標(biāo)；3、淘汰不合格投標(biāo)者；4、減少評標(biāo)階段的工作時間、減少評審費用；5、為不合格投標(biāo)者節(jié)約購買招標(biāo)文件、現(xiàn)場考察及投標(biāo)等費用。(二)評審的內(nèi)容1、法人地位；2、商業(yè)信譽；3、財務(wù)能力；4、技術(shù)能力；5、施工經(jīng)驗。(三)資格預(yù)審的方法一般采用評分法進(jìn)行評審。步驟：1、淘汰資格預(yù)審文件達(dá)不到要求的公司。2、對各投標(biāo)者進(jìn)行綜合評分。3、淘汰總分低于及格線的投標(biāo)者。4、對及格線以上投標(biāo)者進(jìn)行分項審查。四、投標(biāo)報價投標(biāo)決策投標(biāo)報價投標(biāo)文件(一)投標(biāo)決策投標(biāo)決策是指投標(biāo)者對是否投標(biāo)，投標(biāo)哪幾個項目，是以高價投標(biāo)還是低價投標(biāo)的決策過程。在決策時，需要考慮的因素很多，要對投標(biāo)環(huán)境有客觀、詳盡的分析，從企業(yè)外部環(huán)境、內(nèi)部條件入手，考慮工程、業(yè)主、市場競爭和企業(yè)自身條件等。是否投標(biāo)1、確定投標(biāo)的目標(biāo)。根據(jù)企業(yè)的經(jīng)營狀況確定投標(biāo)的目標(biāo)是“獲得最大利潤”或“確保企業(yè)有活干即可”或“為了克服一次生存危機”或“為了占領(lǐng)某一市場，在某一地區(qū)打開局面”等。2、確定對投標(biāo)機會的判斷標(biāo)準(zhǔn)。即達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)就參加投標(biāo)，達(dá)不到這一標(biāo)準(zhǔn)就不參加投標(biāo)。投標(biāo)的目標(biāo)不同，確定的判斷標(biāo)準(zhǔn)也不同。包括：(1).現(xiàn)有技術(shù)條件對招標(biāo)工程的滿足程度。如技術(shù)水平、機械設(shè)備、施工經(jīng)驗等能否滿足施工要求。(2).經(jīng)濟條件。如資金運轉(zhuǎn)能否滿足施工進(jìn)度、利潤的大小等。(3).對生存與發(fā)展方面的考慮。如工程會不會中途停建緩建，由于該工程的施工能否取得有利于本企業(yè)的社會影響等。3、與競爭者對比分析，確定是否投標(biāo)。首先確定對比分析的因素及評分標(biāo)準(zhǔn)，再收集各競爭對手的信息。若得分優(yōu)于對手，則參加投標(biāo)；若與對手不相上下，則應(yīng)考慮應(yīng)變措施；若明顯低于對手，則應(yīng)慎重考慮。投標(biāo)項目的選擇當(dāng)投標(biāo)項目較多，承包商施工能力有限時，必須從中選擇一項或幾項工程投標(biāo)，而對另一些項目則放棄投標(biāo)。1、權(quán)數(shù)計分評價法。采用與判斷標(biāo)準(zhǔn)比較打分，選擇得分較高的一個或幾個工程去投標(biāo)。2、決策樹法——選擇期望利潤最大的項目。通過過去承包過的與要選擇的投標(biāo)項目同類型的項目的統(tǒng)計資料，確定每種方案的損益值和出現(xiàn)的概率，從出發(fā)點開始不斷分支來表示所分析問題的各種發(fā)展可能性，并以各分支期望值中的最大值作為選擇的依據(jù)。出發(fā)點(決策節(jié)點)概率分叉點終點：損益值方案枝5000-10006000-10000.20.80.30.7(二)投標(biāo)報價投標(biāo)報價的概念投標(biāo)報價的計算投標(biāo)報價策略投標(biāo)報價技巧投標(biāo)報價的概念投標(biāo)報價是指施工單位根據(jù)招標(biāo)文件及有關(guān)計算工程造價的資料，計算工程預(yù)算總造價，在此基礎(chǔ)上，考慮投標(biāo)策略及各種影響工程造價的因素，提出投標(biāo)報價。同一工程，不同單位的投標(biāo)報價是不同的，它反映了施工單位的管理水平、裝備能力、技術(shù)力量、勞動效率、技術(shù)措施等。投標(biāo)報價的計算1、工程量審核工程量清單中的各分項工程量并不十分準(zhǔn)確，它僅作為投標(biāo)報價的基礎(chǔ)，并不作為工程結(jié)算的依據(jù)。2、投標(biāo)報價的費用構(gòu)成(1).工程成本：包括直接費、間接費、投標(biāo)費用等(2).風(fēng)險費：受設(shè)計深度，工程量計算的準(zhǔn)確程度，工程成本估價的準(zhǔn)確程度，施工中自然條件的不可預(yù)見因素，市場競爭中價格波動的風(fēng)險因素等的影響。(3).預(yù)期利潤和稅金：既能在投標(biāo)競爭中獲勝，又能達(dá)到一定的利潤目標(biāo)。3、單價分析、匯總標(biāo)價投標(biāo)報價策略1、本企業(yè)任務(wù)不飽滿時，可適當(dāng)降低報價；當(dāng)企業(yè)任務(wù)已飽滿時，可適當(dāng)提高報價。2、對一般性房屋建筑報價宜低；特種工程或特殊結(jié)構(gòu)的報價可略高。3、比較簡單的工程或工程量大的工程報價宜低；復(fù)雜的工程、施工條件困難的工程，報價可略高。4、投標(biāo)競爭者較多時，報價要低；本企業(yè)有特長而競爭者較少的工程，報價可略提高。5、工期短、風(fēng)險少的工程報價可低；工期較長的工程，是一次性固定合同價的或風(fēng)險性較大的工程，報價可適當(dāng)提高。6、對工程質(zhì)量、工期、技術(shù)等要求高的工程，報價宜提高。投標(biāo)報價技巧

——不平衡報價不平衡報價指在不影響總標(biāo)價水平的前提下，相對于正常水平，提高某些分項工程的單價，同時降低另外一些分項工程的單價，以期既不影響中標(biāo)，又能在結(jié)算時得到更理想的經(jīng)濟效益。1、“早收錢”的不平衡報價能早日結(jié)帳收款的項目(如基礎(chǔ)、土方等)單價可定高一些，將投標(biāo)開支、保函手續(xù)費、臨時設(shè)施費、開辦費等資金分?jǐn)偟皆缙诠こ虄r格中，以利于資金周轉(zhuǎn)；后期工程項目(如裝飾、電氣等)單價可適當(dāng)降低。2、“多收錢”的不平衡報價(1).經(jīng)過工程量核算，預(yù)計今后工程量會增加的項目，單價適當(dāng)提高；預(yù)計工程量會減少的項目單價降低。(2).設(shè)計圖紙不明確或有錯誤，估計今后會修改的項目單價可提高；工程內(nèi)容說明不清的單價可降低，有利于以后的索賠。(3).沒有工程量，只填單價的項目(如挖淤泥)單價宜高。(4).對暫定項目如工程不分標(biāo)，則其中確定要實施的項目單價可提高，不一定做的項目單價可適當(dāng)下調(diào)；如工程分標(biāo)，則暫定項目也可能由其他承包商施工，則不宜報高價。(5).不平衡報價的調(diào)價幅度一定要控制在合理幅度內(nèi)(10%左右)，以免引起業(yè)主反對，甚至導(dǎo)致廢標(biāo)。(三)投標(biāo)文件1、投標(biāo)書。2、投標(biāo)保證書。3、報價表4、施工規(guī)劃，各種施工方案和施工進(jìn)度計劃表或資源安排直方圖。5、施工組織機構(gòu)表及主要工程管理人員人選及簡歷。6、如預(yù)將部分項目分包給其他承包商，則需將分包商情況寫入投標(biāo)文件。7、其他必要的附件和資料。如承包商營業(yè)執(zhí)照、承包商投標(biāo)全權(quán)代表的委托書及姓名、地址，能確認(rèn)投標(biāo)者財務(wù)狀況的銀行或金融機構(gòu)的名稱和地址等。五、開標(biāo)在招標(biāo)文件規(guī)定的日期、時間、地點，由招標(biāo)單位組織開標(biāo)，所有投標(biāo)人參加，并邀請工程項目有關(guān)主管單位、當(dāng)?shù)赜媱澆块T、經(jīng)辦銀行代表和公證機關(guān)及監(jiān)理工程師出席。廢標(biāo)情況：1、標(biāo)書未密封或未加蓋法人印章和法定代表人或其委托代理人的印鑒；2、標(biāo)書未按規(guī)定的時間、地點送達(dá)；3、投標(biāo)人未按時參加開標(biāo)會；4、標(biāo)書標(biāo)記不符合招標(biāo)文件要求，內(nèi)容不全或字跡不清無法辨認(rèn)；5、標(biāo)書情況匯總表與標(biāo)書相關(guān)內(nèi)容不符；6、標(biāo)書經(jīng)涂改后未在涂改處加蓋法定代表人或其委托代理人印鑒。六、評標(biāo)(一)評標(biāo)組織：評標(biāo)委員會由招標(biāo)人代表和有關(guān)技術(shù)、經(jīng)濟等方面的專家組成，成員人數(shù)根據(jù)工程大小、類別、復(fù)雜程度等情況確定，一般為5人以上單數(shù)(7~11人)，其中技術(shù)、經(jīng)濟等方面的專家不少于成員總數(shù)的2/3。評委會專家應(yīng)該從事相關(guān)領(lǐng)域工作滿8年，并具有高級職稱或同等專業(yè)水平。(二)評標(biāo)方法：1、專家評議法——適用于小型工程或規(guī)模較小的改擴建項目。由評標(biāo)委員會預(yù)先確定擬評定的內(nèi)容(如報價、工期、質(zhì)量、施工方案等)，經(jīng)過對共同分項的認(rèn)真分析、橫向比較和調(diào)查進(jìn)行綜合評議，最終通過協(xié)商和投票，選擇各項都優(yōu)良的投標(biāo)人作為中標(biāo)的候選人推薦給業(yè)主。2、綜合評分法評標(biāo)委員會事先根據(jù)招標(biāo)項目特點將準(zhǔn)備評審的內(nèi)容進(jìn)行分類，各類內(nèi)再細(xì)劃成小項，并確定各類及小項的評分標(biāo)準(zhǔn)，最終以得分的多少排出次序，作為綜合評分的結(jié)果。3、經(jīng)評審的最低價法以評審價格作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，選取最低評標(biāo)價者作為推薦中標(biāo)人。評標(biāo)價是將一些因素折算為價格。七、授標(biāo)1、確定中標(biāo)人。業(yè)主根據(jù)評委會提供的評標(biāo)報告，確定中標(biāo)人。如評委會認(rèn)為所有投標(biāo)都不符合招標(biāo)文件要求，可否決所有投標(biāo)，招標(biāo)人應(yīng)依法重新招標(biāo)。2、核發(fā)中標(biāo)通知書。招標(biāo)人應(yīng)及時向中標(biāo)人發(fā)出中標(biāo)通知書，同時有義務(wù)將中標(biāo)結(jié)果通知所有未中標(biāo)人。對依法必須進(jìn)行招標(biāo)的項目，招標(biāo)人應(yīng)自確定中標(biāo)之日起15日內(nèi)，向有關(guān)行政監(jiān)督部門提交招投標(biāo)情況的書面報告。3、授標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)在中標(biāo)通知書發(fā)出之日起30日內(nèi)與中標(biāo)單位簽訂施工合同。建筑工程合同價的確定建筑工程施工合同按付款方式分為：1、總價合同：在合同中明確完成項目的總價。固定總價合同：按固定總價一次包死，不作調(diào)整。承包商承擔(dān)全部風(fēng)險，適用于設(shè)計圖紙詳細(xì)、全面，施工工期較短的工程?？烧{(diào)總價合同：在合同中約定，當(dāng)合同執(zhí)行中因通貨膨脹引起成本變化達(dá)到某一限度時(或發(fā)生設(shè)計變更等)，調(diào)整合同總價。建設(shè)單位承擔(dān)通貨膨脹的風(fēng)險，承包商承擔(dān)其他風(fēng)險。適用于設(shè)計文件明確，但工期較長的工程(或工程變化不大的項目)。2、單價合同：投標(biāo)單位按招標(biāo)文件列出的各分部分項工程的工程量，分別確定各分部分項工程單價的合同。雙方共擔(dān)風(fēng)險。包括固定單價合同和可調(diào)單價合同。3、成本加酬金合同：建設(shè)單位向施工單位支付工程項目的實際成本，并按事先約定的方式支付一定的酬金。適用于(1).需立即施工的項目。如防洪搶險、抗震救災(zāi)等。(2).新型或試驗性工程，或項目風(fēng)險很大的工程。(3).建設(shè)單位對施工單位高度信任。MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用102預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用103需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用109術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用111ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好113六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十?dāng)?shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時機不當(dāng)時間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波