上消化道出血的程序處理講稿榮先幟課件

2023/7/301

上消化道出血的程序處理

榮先幟

2023/7/231

上消化道出血的程序處2023/7/302一、確定是否上消化道出血定義：上消化道出血（UGIB）指Treitz（屈氏）韌帶近端的消化道包括食管、胃、十二指腸以及膽、胰等臟器病變引起出血，胃空腸吻合術(shù)后空腸病變所致出血亦屬此范疇。當(dāng)出血引起外周循環(huán)衰竭癥狀或24小時內(nèi)輸血量逾2500ml稱為大出血。2023/7/232一、確定是否上消化道出血定義：上消化道出2023/7/303臨床表現(xiàn)：

特殊表現(xiàn)：

1.嘔血（hematemesis）：嘔出血液或咖啡色胃內(nèi)容物。但需排除咯血和假性嘔血。

2.黑便（melena）：排出黑色發(fā)亮的柏油樣大便，提示出血量在50ml以上。應(yīng)排除藥物（鐵劑、鉍劑等）或食物（血、肝等）影響。

3.血便

4.隱血便：糞便顏色無明顯異常。經(jīng)特殊方法（隱血試驗）可證實其中含有血液。2023/7/233臨床表現(xiàn)：2023/7/304UGIB一般表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。幽門以上病變出血常嘔血，嘔血者多伴黑便，黑便者可無嘔血?？栈啬c出血常表現(xiàn)為黑便。當(dāng)UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。

2023/7/234UGIB一般表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。幽門2023/7/305一般失血表現(xiàn)

1.急性周圍循環(huán)衰竭：頭昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、暈厥、血壓下降、甚至休克。

2.急性失血后貧血：面色蒼白、心動過速、四肢無力等。但出血24小時后，外周血和細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積才下降。

2023/7/235一般失血表現(xiàn)2023/7/306二、估計出血嚴重性并作出相應(yīng)處理估計血流動力學(xué)狀況臥位時收縮壓<90mmHg，心率>120次/min，估計血容量喪失25%。須取頭低足高位，建立兩條靜脈補液通道，快速補液擴容；吸氧。仰臥位時血壓正常，直立后收縮壓<90mmHg，估計血容量至少喪失15%20%；改變體位后血壓變化幅度逾1.3Kpa和（或）Hr>120次/min，提示血容量喪失10%15%。處理同前。2023/7/236二、估計出血嚴重性并作出相應(yīng)處理估計血流2023/7/307

估計有無活動性出血就診時活動性出血者預(yù)后不良，病死率高23倍。提示活動性出血指征：①繼續(xù)嘔血；②便血，特別是有較大新鮮血塊；③胃管抽吸到鮮血或咖啡色胃內(nèi)容物；④內(nèi)鏡下觀察到活動性出血。估計患者基礎(chǔ)健康狀況了解有無糖尿病，慢性心、肺、肝、腎、腦血管疾患，血液病等。

2023/7/237估計有無活動性出血Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)

變量評分0123年齡(歲)＜6060～79≥80休克無休克*心動過速△低血壓▲伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡檢查無病變,食管賁門黏膜撕裂綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝塊,血管顯露或噴血積分≥5者為高危，3～4分為中危，0～2分為低危注：*收縮壓＞100mmHg，心率＜100次/分；△收縮壓＞100mmHg，心率＞100次/分；▲收縮壓＜100mmHg，心率＞100次/分Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)變量評分0123年急性上消化道出血病情程度分級

分級年齡(歲)伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度＜60無＜500基本正常正常無變化頭昏中度＜60無500～1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊急性上消化道出血病情程度分級分級年齡(歲)伴發(fā)病失血量(m2023/7/3010三、獲取現(xiàn)病史、既往史、體檢及實驗室資料

包括此次消化道出血的特點、誘因，本人及家族消化道疾病史（消化道潰瘍、腫瘤、及血管發(fā)育不良等），以往放射學(xué)、內(nèi)鏡、手術(shù)證實的胃腸道病史。靜脈補液前留取血標(biāo)本，測血常規(guī)、凝血酶原時間、血清電解質(zhì)、血型、血交叉和肝腎功能試驗等。留置胃管。2023/7/2310三、獲取現(xiàn)病史、既往史、體檢及實驗室資2023/7/3011四、止血的經(jīng)驗性治療1.一般治療冰鹽水或去甲腎上腺素鹽水口服凝血酶、云南白藥口服巴曲酶（立止血）肌肉或靜脈注射氨甲環(huán)酸靜脈注射或滴注氨甲苯酸（PAMBA）靜脈注射或滴注維生素K肌肉或靜脈注射2023/7/2311四、止血的經(jīng)驗性治療1.一般治療2023/7/30122.門靜脈高壓相關(guān)性出血的治療——降低門脈壓血管加壓素及其類似物（又稱抗利尿激素）生長抑素及其類似物（善寧、思他寧）3.非門靜脈相關(guān)性出血的治療——提高胃內(nèi)pH值H2RA(H2受體阻斷劑)PPIs（質(zhì)子泵抑制劑）泮托拉唑、奧美拉唑2023/7/23122.門靜脈高壓相關(guān)性出血的治療——降藥物治療舉例在明確病因診斷前推薦檢驗性用藥：PPI+生長抑素+抗菌藥物(+血管活性藥物)聯(lián)合用藥。PPI：例如奧美拉唑８０ｍｇ靜脈推注后，以８ｍｇ／ｈ輸注持續(xù)７２小時。常用的ＰＰＩ針劑還有泮托拉唑或埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。生長抑素類似物：奧曲肽：急性出血期應(yīng)靜脈給藥，起始快速靜脈滴注５０μｇ、繼以２５～５０μｇ／ｈ持續(xù)靜脈滴注，療程５天。（可作為急性靜脈曲張出血的常用藥物，其在非靜脈曲張出血方面的治療作用尚待進一步研究證實）藥物治療舉例在明確病因診斷前推薦檢驗性用藥：PPI+生長抑素2023/7/3014五、病因診斷—緊急內(nèi)鏡檢查適應(yīng)證：原則上急性上消化道出血患者應(yīng)接受緊急內(nèi)鏡檢查。主要指征為高度懷疑消化性潰瘍出血、不明原因的再出血、手術(shù)風(fēng)險大的術(shù)前檢查以及休克、體位性生命指征改變、輸血量大、HCT<30%的患者（須在糾正后進行）。2023/7/2314五、病因診斷—緊急內(nèi)鏡檢查適應(yīng)證：原則2023/7/3015禁忌證：AMI(急性心肌梗塞)室性心律失常、嚴重的慢性肺病、血流動力學(xué)尚不穩(wěn)定（以上為相對禁忌），患者不合作或拒絕、急腹癥、有嚴重基礎(chǔ)疾患尚未得到有效處理則為絕對禁忌證。約95%顯性出血患者可經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確病因。緊急內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥并不高于一般內(nèi)鏡檢查。

2023/7/2315禁忌證：AMI(急性心肌梗塞)室性心律2023/7/3016內(nèi)鏡下估計出血持續(xù)或再出血的危險性

內(nèi)鏡所見出血危險性（%）食管靜脈曲張出血50~60消化性潰瘍活動性滲血、滴血或噴血75~85

可見非出血性的血管50

紅色或黑色斑5~10

潰瘍底部清潔0~1

2023/7/2316內(nèi)鏡下估計出血持續(xù)或再出血的危險性2023/7/3017六、決定性治療1.藥物治療2.內(nèi)鏡治療前提：全身綜合治療，生命體征平穩(wěn)，神志清醒，能夠合作；操作醫(yī)生內(nèi)鏡技術(shù)嫻熟。方法：非門靜脈高壓性出血

物理學(xué)方法：（1）壓迫法；（2）鉗夾法；（3）電凝法；（4）微波法；（4）熱凝探頭法；（5）激光法等。2023/7/2317六、決定性治療1.藥物治療2023/7/3018化學(xué)方法：（1）注射乙醇；（2）注射高滲鹽水；（3）注射去甲腎上腺素生理鹽水；（4）噴灑凝血或縮血管藥（如凝血酶、去甲腎上腺素、孟氏液等）；（5）噴灑中藥（如復(fù)方五倍子液、阿膠、白芨、三七等）；（6）局部保護劑（如硫糖鋁混懸劑）；（7）注射硬化劑。2023/7/2318化學(xué)方法：（1）注射乙醇；（2）注射高2023/7/3019食管胃底靜脈曲張出血：

(1)硬化治療；（2）套扎治療；（3）注射組織膠。2023/7/2319食管胃底靜脈曲張出血：2023/7/30203.介入治療（1）選擇性動脈內(nèi)藥物灌注術(shù)；（2）選擇性動脈內(nèi)栓塞術(shù)；（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）。4.外科手術(shù)治療2023/7/23203.介入治療2023/7/3021七、預(yù)后與病死率有關(guān)的危險因素：年齡、伴隨疾病、凝血障礙、免疫抑制、出血嚴重程度（血流動力學(xué)后果及輸血量）、住院期間活動出血或再出血、內(nèi)鏡所見（動脈性噴血、EUB）等。2023/7/2321七、預(yù)后與病死率有關(guān)的危險因素：2023/7/3022伴隨疾病與消化道出血病死率的關(guān)系

伴隨疾病病死率（%）腎病29.4

急性腎功能衰竭63.6肝病24.6

黃疸42.4肺病22.6

呼吸衰竭57.4心臟病12.5

充血性心衰28.42023/7/2322伴隨疾病與消化道出血病死率的關(guān)系2023/7/3023附：少見的上消化道出血病因（一）、西瓜胃（watermelonstomach;胃竇血管擴張癥，gastricantralvascularectasia,GAVE)一般情況年齡：50~90歲，70歲左右居多。臨床表現(xiàn)黑便、隱血便、缺鐵性貧血。內(nèi)鏡特點位于胃竇，偶及近端，西瓜條紋（虎紋），平坦、略隆，向外輻射，自發(fā)出血。2023/7/2323附：少見的上消化道出血病因（一）、西瓜2023/7/3024黏膜活檢小凹增生，黏膜固有層纖維肌性梭狀細胞增生，黏膜及黏膜下毛細血管擴張，局部血栓形成。發(fā)病機制不明，多為特發(fā)性，也可合并肝硬化、PBC、硬皮病等。近年發(fā)現(xiàn)本病可并發(fā)胃竇鱗腺癌。

2023/7/2324黏膜活檢2023/7/3025治療

H2RA及PPI無效。糖皮質(zhì)激素有效，但不推薦。內(nèi)鏡下激光治療（40~60 W，固定脈沖0.5sec；1~3次，治愈率>90%）。手術(shù)切除胃竇。

2023/7/2325治療2023/7/3026（二）黏膜下恒徑小動脈（Dieulafoy血管畸形）發(fā)病機制胃黏膜下異常動脈擴張→胃黏膜表面受壓→潰瘍→動脈受侵→大出血部位好發(fā)于賁門下6cm內(nèi)，尤小彎、后壁、胃底區(qū)；2023/7/2326（二）黏膜下恒徑小動脈（DieulafDieulafoyUlcerDieulafoyUlcerDieu