多發(fā)性骨折護理查房課件

多發(fā)性骨折護理查房

骨二科：蘇雅多發(fā)性骨折護理查房

凡兩個或兩個以上部位發(fā)生骨折者．均稱多發(fā)性骨折。同一部位內(nèi)多處骨折如多根肋骨骨折、恥骨骨折、坐骨骨折等，或由同一外力機制造成損傷如距小腿關(guān)節(jié)骨折合并腓骨近端骨折(MaisOn一neuve骨折)、孟氏骨折(Monteggia骨折)、蓋氏骨折(Galeazzi骨折)等，均按單一損傷計算。對腦、肺、腹腔臟器、神經(jīng)、血管等其他系統(tǒng)損傷，均列為合并傷。一、概念凡兩個或兩個以上部位發(fā)生骨折者．均稱多發(fā)性骨折。同一部位骨折原因病例介紹護理問題護理措施健康教育二、學(xué)習(xí)內(nèi)容骨折原因病例介紹護理問題護理措施健康教育二、學(xué)習(xí)內(nèi)容交通事故運動誤傷工傷高空墜落多發(fā)性骨折的原因交通事故運動誤傷工傷高空墜落多發(fā)性骨折的原因床號：21姓名：武學(xué)蘭性別：女年齡：72歲入院時間：2015-2-2患者資料床號：21患者資料左股骨粗隆間骨折又股骨下段粉碎性骨折右側(cè)血氣胸入院診斷：左股骨粗隆間骨折入院診斷：患者入院前7小時從約4米高樓上墜落，致左腿畸形.疼痛.，不伴受傷當(dāng)時意識障礙，無胸悶氣短，無鞍區(qū)疼痛.麻木。急呼120送入我院，入院時患者神志清楚，BP:100/69mmHg，X線片提示，左股骨粗隆間骨折，右股骨下段粉碎性骨折。給予包扎傷口并夾板外固定患肢，給予快速補液的同時立即轉(zhuǎn)入我科。主訴：“患者以高處墜落傷致雙下肢疼痛畸形出

血7小時余”之主訴入院患者入院前7小時從約4米高樓上墜落，致左腿畸形.疼痛.，不既往患高血壓病10年，未規(guī)律服用降壓藥物，未監(jiān)測血壓。否認(rèn)心臟病.糖尿病史：否認(rèn)結(jié)核等其他傳染病史：否認(rèn)藥物食物過敏史：否認(rèn)手術(shù)外傷史：無輸血史：預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)家族有遺傳性疾病。既往史：既往患高血壓病10年，未規(guī)律服用降壓藥物，未監(jiān)測血壓。否認(rèn)心T:36.5℃P:120次/分R:21次/分BP:100/69mmHg神志清楚，呼之能應(yīng)，對答切題。全身皮膚黏膜蒼白，肢體末梢冰涼，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm,對光反射遲鈍，鼻通氣暢，外耳道無滲血.滲液，雙肺聽診呼吸音偏低，雙肺底可聞及少量濕性啰音。體格檢查：T:36.5℃P:120次/分R:21次/分脊柱無畸形，雙側(cè)腹壁反射減弱，雙側(cè)肱二頭肌.肱三頭肌反射正常。雙下肢股部腫脹明顯，壓痛明顯，并給予左下肢石膏托固定，雙側(cè)足背動脈搏動好，末梢冰涼，雙上肢活動自如。?？茩z查：脊柱無畸形，雙側(cè)腹壁反射減弱，雙側(cè)肱二頭肌.肱三頭肌反射正常心電圖示（25/5）：

1.竇性心動過速

2.室性早搏心電圖示（18/6）：

1.竇性心律

2.左室肥大伴復(fù)極異常

3.異常左偏電軸DR示（25/5）：左股骨粗隆間.左股骨下端骨折1.左股骨大小轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折

2.心.肺.隔未見異常CR示：雙肺紋理曾粗輔助檢查：心電圖示（25/5）：DR示（25/5）：輔助檢查：P1：焦慮：與病情不穩(wěn)定及患者心理素質(zhì)有關(guān)P2：營養(yǎng)低于機體需要量P3：自理能力缺陷:與骨折、臥床治療、軀體及肢體功能障礙有關(guān)P4：軀體移動障礙與骨折、制動，體力和耐力下降有關(guān)。P5：疼痛：與多處骨折有關(guān)

護理問題及護理診斷護理問題及護理診斷P6：排便異常：與胃腸功能異常、進食減少有關(guān)P7:有引流低效的危險P8:知識缺乏：缺乏相關(guān)的專業(yè)知識P9:潛在并發(fā)癥

護理問題及護理診斷

護理問題及護理診斷I1：

1.耐心傾聽病人的訴說，理解、同情病人的感受，與病人一起分析產(chǎn)生焦慮的原因，盡可能消除引起的原因。

2.對病人提出的問題，給予明確、有效和積極的信息，建立良好的護患關(guān)系，使其積極配合治療。

3.向病人婉言說明焦慮對身心健康可能產(chǎn)生的不良影響，鼓勵家庭成員參與，共同緩解病人的焦慮心理。

4.為病人創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境，限制病人與具有焦慮的人員接觸。

5.給予病人身心方面良好的照顧，使其焦慮減輕；安全感增加，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。O1：病人安全感增加，焦慮感消失，積極配合治療護理。P1：焦慮：與病情不穩(wěn)定及患者心理素質(zhì)有關(guān)I1：P1：焦慮：與病情不穩(wěn)定及患者心理素質(zhì)有關(guān)I2:1.合理的營養(yǎng)支持治療，行腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的同時嚴(yán)密觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生

2.遵醫(yī)囑輸注白蛋白，血漿等膠體以糾正低蛋白血癥

3.定時監(jiān)測血紅蛋白，蛋白食量等生化指標(biāo)，隨時對癥處理O2:

血紅蛋白恢復(fù)正常P2：營養(yǎng)低于機體需要量I2:1.合理的營養(yǎng)支持治療，行腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的同時嚴(yán)密觀察有食欲調(diào)節(jié)菜色多樣化護理措施食欲調(diào)節(jié)菜色多樣化護理措施I3:

1.常用物品置病人床旁易取到的地方。

2.及時提供便器，協(xié)助大小便并做好便后的清潔衛(wèi)生。

3.協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。

4.指導(dǎo)病人及家屬制定并實施切實可行的康復(fù)計劃。

5.及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動。O3：病人的生活需要得到滿足，自理能力逐步恢復(fù)。P3：自理能力缺陷:與骨折、臥床治療、軀體及肢體功能障礙有關(guān)

I3:P3：自理能力缺陷:與骨折、臥床治療、軀體及肢體功能障I4：

1.協(xié)助病人洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等

2.告訴病人疾病康復(fù)過程，使病人心中有數(shù)，增強自信心，并逐漸增加自理能力

3.移動病人軀體時，動作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免加重肢體、椎體損傷。

4.指導(dǎo)并鼓勵病人做力所能及的自理活動，進行功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強直。

5.指導(dǎo)病人康復(fù)訓(xùn)練，使用助行器。防止由于缺少活動引起的并發(fā)癥。

O4：病人軀體移動障礙減輕，無并發(fā)癥發(fā)生，無壓瘡、血栓性靜脈炎、便秘等。P4：軀體移動障礙與骨折、制動，體力和耐力下降有關(guān)。

I4：P4：軀體移動障礙與骨折、制動，體力和耐力下降有關(guān)。

I5：

1.觀察記錄疼痛性質(zhì)、部位、程度，起始和持續(xù)時間，發(fā)作規(guī)律，伴隨癥狀及誘發(fā)因素。

2.減輕或消除疼痛刺激：1.當(dāng)傷口有炎癥時，配合醫(yī)生及時換藥。2.維持良好的姿勢與體位，減輕臥床過久引起不適3.翻身時，妥善保護好傷處，避免對傷處過度轉(zhuǎn)動。

3.教會病人減輕和消除疼痛的方法，如分散注意力，必要時使用鎮(zhèn)痛藥并觀察其療效和不良反應(yīng)。O5：病人的誘發(fā)因素消除，應(yīng)用護理措施后疼痛減輕。P5：疼痛：與多處骨折有關(guān)I5：P5：疼痛：與多處骨折有關(guān)疼痛藥物止痛知識宣教避免牽拉導(dǎo)管分散注意力保護傷口取舒適體位護理措施疼痛藥物止痛知識宣教避免牽拉導(dǎo)管分散注意力保護傷口取舒適體位I6:1.觀察病人出血量

2.觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)

3.鼓勵患者多飲水.多吃高熱量.高蛋白.高維生素飲食防止便秘

4.保持肛周皮膚衛(wèi)生O6:排便正常

P6：排便異常：與胃腸功能異常、進食減少有關(guān)

I6:P6：排便異常：與胃腸功能異常、進食減少有關(guān)

I7：1.妥善固定各引流管道，放置適當(dāng)位置，避免受壓、扭曲、折疊。2.密切觀察引流液的量、性狀、顏色。3.翻身時動作應(yīng)輕柔避免引流管的牽拉。4.準(zhǔn)確記錄引流量。O7：未發(fā)生引流低效P7:有引流低效的危險：I7：P7:有引流低效的危險：1.嚴(yán)格無菌操作、妥善固定2.體位：半臥位3.水封瓶液面低于胸腔出口平面60mm4.定時擠壓引流管：30—60min/次5.正常水柱波動4—6cm6.觀察記錄引流液胸腔閉式引流的護理1.嚴(yán)格無菌操作、妥善固定胸腔閉式引流的護理1.妥善固定，避免打折、脫出2.班班交接：通暢度、固定、置管深度觀察并記錄3.確定胃管位置4.鼻飼的護理5.胃管的護理6.加強口腔護理胃腸減壓管引流護理1.妥善固定，避免打折、脫出胃腸減壓管引流護理1.嚴(yán)格無菌操作原則，妥善固定2.位置：低于膀胱3.觀察記錄引流尿液量、色、性狀4.會陰護理5.健康宣教留置尿管的護理1.嚴(yán)格無菌操作原則，妥善固定留置尿管的護理I8：加強相關(guān)專業(yè)知識的宣教O8:病人及家屬對自己所患疾病有一定認(rèn)知.P8：知識缺乏與缺乏相關(guān)專業(yè)知識有關(guān)P8：知識缺乏與缺乏相關(guān)專業(yè)知識有關(guān)I9:1.預(yù)防肺部感染：鼓勵擴胸、深呼吸和有效咳嗽，以增進肺功能，保持口腔清潔，保持室內(nèi)空氣清新，溫度適宜。

2.預(yù)防便秘：飲食平衡，多吃豐富纖維的食物、蔬菜和水果。

3.預(yù)防血栓性靜脈炎、關(guān)節(jié)僵硬：協(xié)助肢體活動，每天按摩不能移動的肢體2～3次，TDP理料以促進血液循環(huán)，防止血栓形成；

4.指導(dǎo)并鼓勵病人做力所能及的自理活動，每天CPM功能鍛煉二次，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強直。

5.鼓勵患者多飲水防止泌尿系感染

6.加強翻身防止壓瘡

7.鼓勵患者加強雙下肢肌肉收縮肌肉萎縮O9：病人未出現(xiàn)上述并發(fā)癥P9：潛在并發(fā)癥—肺部感染、血栓性靜脈炎、關(guān)節(jié)僵硬、泌尿系感染

壓瘡.肌肉萎縮.與臥床時間長，機體功能退有關(guān)

I9:1.預(yù)防肺部感染：鼓勵擴胸、深呼吸和有效咳嗽，以增進肌肉萎縮足下垂關(guān)節(jié)僵硬骨折延遲愈合潛在并發(fā)癥肌肉萎縮足下垂關(guān)節(jié)僵硬骨折延遲愈合潛在并發(fā)癥健康宣教功能鍛煉健康宣教功能鍛煉第一階段（傷后1—2周）炎癥消退期目的：促進血液循環(huán)，使腫脹早日消退，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連主要形式：使患處肌肉作舒縮活動股四頭肌收縮動作足趾背屈動作功能鍛煉的分期第一階段（傷后1—2周）炎癥消退期目的：促進血液循環(huán)，使腫脹第二階段（傷后3—4周）：骨痂形成期形式：除繼續(xù)進行患肢肌肉的舒縮活動外，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下，逐步活動骨折附近的關(guān)節(jié)進行抬腿和髖關(guān)節(jié)伸屈活動，并可上下肢結(jié)合，進行攀附站立，逐步進行輕度負(fù)重活動第4周后，可用雙手撐床，作抬臀、伸屈髖、膝關(guān)節(jié)等動作。4—6周后可起床扶拐活動，但不能負(fù)重。功能鍛煉的分期第二階段（傷后3—4周）：骨痂形成期形式：除繼續(xù)進行患肢肌肉第三階段（傷后5—7周）：骨痂成熟期除不利于骨折愈合的某一方面的關(guān)節(jié)活動仍需限制外，其他活動都可以進行，活動的范圍及次數(shù)可擴大。功能鍛煉的分期第三階段（傷后5—7周）：骨痂成熟期除不利于骨折愈合的某一方第四階段（傷后7—10周）：臨床愈合期主要形式：加強患肢關(guān)節(jié)的主動運動，使各關(guān)節(jié)迅速恢復(fù)正常的活動可做上下坡、上下樓的活動，在拐杖和手杖的保護下，可做一些負(fù)重的活動。功能鍛煉的分期第四階段（傷后7—10周）主要形式：可做上下坡、上下樓的活動注意適當(dāng)休息，生活規(guī)律，心情愉快，避免重體力勞動和劇烈運動。繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富、清淡、易消化飲食，適當(dāng)增加粗纖維的食物，保持大便通暢。指導(dǎo)病人多食含鈣高的食物，如牛奶、海米、蝦皮等，以促進骨折愈合。避免感冒，室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)換氣，保持空氣清新。

健康宣教注意適當(dāng)休息，生活規(guī)律，心情愉快，避免重體力勞動和劇烈運

循序漸進的鍛煉防止：骨質(zhì)疏松癥、骨折延遲愈合、關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)僵直及肌肉萎縮等。健康宣教健康宣教多發(fā)性骨折護理查房課件謝謝指導(dǎo)！??！謝謝指導(dǎo)！?。∽o理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應(yīng)由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應(yīng)反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。

2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準(zhǔn)確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標(biāo)、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)專科的護理特點，詳細(xì)描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認(rèn)識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險，暫時無經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進行各項檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準(zhǔn)備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備已做