臨床實驗室室內質量控制精講課件

結合PCR實驗室分析相關“質量管理”.結合PCR實驗室.1質量管理

Qualitycontrol臨床實驗室為了保證檢驗結果實事求是的反映客觀存在而建立的操作程序體系分析前分析后分析中影響因素.質量管理

Qualitycontrol臨床實驗室為了保證檢2標本檢驗結果的誤差我們往往過分緊盯檢驗人員“實驗過程”（分析中）的質量情況！1043.....標本檢驗結果的誤差我們往往過分緊盯檢驗人員“實驗過程”（分析3實驗前期過程復雜、涉及面廣，不受控制分析前疾病診斷及檢驗項目選擇正確性1.檢驗項目選擇2.采集標本采血容器用錯、內各種抗凝劑、促凝劑、表面活性劑及一些微量金屬壓脈帶綁扎過久、采血量、采血器材選擇除非生產商另有說明，否則無論何種采血管應緩慢倒轉所有含添加劑的采血管（枸櫞酸鈉除外）至少5-10次，含枸櫞酸鈉的采血管應倒轉3-4次離心前樣品應凝固，不建議挑除血凝塊。若凝固時間不夠長，纖維蛋白形成可影響多個儀器系統(tǒng)，導致結果偏差，可選用含促凝劑的采血管加快凝血?！酒胀ü苁覝兀?0-25℃）30-60分完全凝血，溫度低或冷藏則時間延長】除非文獻中建議，否則不冷藏全血樣品，因為冷藏樣品抑制血細胞代謝，穩(wěn)定了某些熱不穩(wěn)定性組分。除非有確鑿證據說明長時間接觸不會導致結果偏差，否則應盡快用物理方法分離血清或血漿與細胞。分離的血漿/血清①室溫下保存時間不可超過8小時②若在8小時內無法完成檢測，則應（2-8攝氏度）冷藏血清/血漿③48小時內無法完成檢測則血清/血漿應-20攝氏度下冷凍保存送檢標本質量缺陷的隱蔽性4.標本運送血液尿液護士是否按前述規(guī)則操作？①前段、中段、末段有區(qū)別②3小時前與3小時后結果有變化3.標本處理除非有經驗證明的文獻指出偏離標準不會影響結果，否則應嚴格遵守生產商的指南.實驗前期過程復雜、涉及面廣，不受控制分析前疾病診斷及檢驗項目4綜上我想到的……我們工作中應注意采血管類型，不要用錯。普通采血管應待血液完全凝固后，有添加劑的采血管按類型搖勻相應次數，靜置一定時間(約30分），按要求迅速離心，分離出血清/血漿，按實際情況分揀：馬上要檢測的，該冷藏的，該冷凍的，要做出相應處理。采血管最好不要放置到最后統(tǒng)一離心處理。除非有要求，否則不冷藏，更不可過夜??！我想如果有一個小型便捷的離心機，放在采血口旁邊，能很好的完成這些。分離出的血清/血漿完成檢測期限：⑴室溫放置應在8小時以內。⑵冷藏放置應在48小時內。⑶而48小時以外需-20℃冷凍保存。⑷我們科產篩一周檢測一次，標本是冷凍保存的；我們的優(yōu)生系列、九聯(lián)檢的標本也應該冷凍保存；而染色體冷藏時間越長肯定會越難培養(yǎng)。⑸巨細胞尿液、乳汁標本；手足口、STD、HPV分泌物標本因為有細胞培養(yǎng)液，可冷藏保存。.綜上我想到的……我們工作中應注意采血管類型，不要用錯。.5分析中-1硬件設備和技術對實驗室未來關系重大（不進則退）RT-PCR（實時熒光聚合酶鏈式反應）針對病原體DNA特異保守核酸序列進行擴增實時熒光核酸恒溫擴增檢測技術（SAT技術上海仁度）上海仁度由美籍華裔科學家與國內企業(yè)家共同創(chuàng)建，擁有核酸診斷技術自主知識產權RNA擴增技術（針對單鏈RNA目標序列）轉錄介導的擴增技術（TMA技術）【美國HOLOGICGen-Probe公司】.分析中-1硬件設備和技術對實驗室未來關系重大（不進則退）RT6ＲＮＡ擴增檢測技術國外，ＲＮＡ已超過ＤＮＡ技術成為病原體診斷主流美國85%頂級醫(yī)院使用RNA擴增技術檢測優(yōu)生系列的CT/NG（定性檢測）。HOLOGICGen-Probe公司的TMA(APTIMACombo2),是目前市場上最好的

CT/NG檢測產品，無競爭對手。TMA用于CT/NG的檢測是目前行業(yè)公認的“金標準”。新方法學CT/NG的產品臨床試驗都必須選擇TMA做參比試劑。在國內，由于價格昂貴開展使用的醫(yī)院少，還未發(fā)展起來北京—北京協(xié)和醫(yī)院＼北大三院＼北大醫(yī)院＼北京兒童醫(yī)院。上?！虾Ｈ鸾疳t(yī)院＼上海長征醫(yī)院＼上海復旦婦產科醫(yī)院＼上海兒童醫(yī)學中心。廣州—中山大學附屬第一醫(yī)院＼中山大學附屬三院＼南方醫(yī)院＼廣州市婦女兒童中心＼廣州軍區(qū)總院。.ＲＮＡ擴增檢測技術國外，ＲＮＡ已超過ＤＮＡ技術成為病原體診斷7

ＲＮＡＶＳＤＮＡ.ＲＮＡＶＳＤＮＡ.8PCR93℃解鏈變性（解螺旋單鏈）55℃退火（復性）引物延伸用帶熒光的探針與產物結合，機器讀熒光值，計算產物濃度.PCR93℃解鏈變性55℃退火引物延伸用帶熒光的探針與產物結9PCR溫度曲線圖變性延伸退火.PCR溫度曲線圖變性延伸退火.10SAT的優(yōu)勢（RNA擴增）同一溫度下，首先通過M-MLV反轉錄酶產生靶標核酸（RNA）的一個雙鏈DNA拷貝；然后利用T7

RNA多聚酶從該DNA拷貝上產生多個（100～1000個）RNA拷貝；每一個RNA拷貝再從反轉錄開始進入下一個擴增循環(huán)；帶有熒光標記的探針和這些RNA拷貝特異結合，產生熒光；機器讀取熒光值計算產物濃度。ＲＮＡ恒溫擴增原理圖.SAT的優(yōu)勢（RNA擴增）ＲＮＡ恒溫擴增原理圖.11SAT技術優(yōu)勢一、先進的恒溫擴增技術

擴增在一個溫度下進行（42℃），無需熱循環(huán)。二、領先的

RNA

檢測技術SAT

技術直接以病原體特異性RNA為擴增靶標，以擴增產物RNA為檢測靶標，因RNA的存在時間段，對活動性進行感染有診斷意義。三、更高的檢測靈敏度和準確性SAT技術的擴增效率極高，15～30分鐘即可將模板擴增109倍，檢測靈敏度和準確性遠高于其他核酸檢測技術

。四、有效減少假陰性結果SAT技術采用M-MLV逆轉錄酶和T7

RNA多聚酶進行核酸擴增，相對于其它核酸擴增技術，反應抑制物更少，有效減少假陰性結果。五、有效的解決了擴增產物的污染問題擴增產物的污染是核酸檢測的控制難點。SAT技術采用實時熒光閉管檢測，使污染得到有效控制；即使污染產生，由于擴增產物為RNA

，環(huán)境中極易降解，從而大幅度提高檢測結果的可靠性。

六、大大降低了核酸擴增實驗室的要求.SAT技術優(yōu)勢一、先進的恒溫擴增技術

.12一、實踐經驗告訴我們，實驗室要高效、準確的完成各種繁重的工作任務，僅僅依靠領導和共產黨員的模范帶頭作用是不夠的，必須依靠科學管理，將人力資源進行科學分配，實施全員崗位責任制，科主任起領導、管理的作用，而不是忙于日常事務，忙于每天替班、接班。二、臨床實驗室現在面臨一個矛盾：“檢驗質量”和“經濟支出”，若單純追求經濟效益使用價廉質差的試劑、材料、質控品、標準品，必然造成檢驗質量的下降，肯定是不對。經濟支出管理的原則是——以保證檢驗質量為前提，其次是經濟效益。三、質控品和標準品的選擇是影響檢驗質量核心和關鍵，不能以次充好，做“室內質控”和“室間質評”無論做多少次，也不得巧立名目亂收費。分析中-2在實驗室中人的重要性-人力資源管理.一、實踐經驗告訴我們，實驗室要高效、準確的完成各種繁重的工作13正態(tài)分布在醫(yī)學領域中有許多變量的頻數分布是中間（靠近平均數）的頻數多，兩邊的頻數少，越靠近平均數，越符合正常的機率高，而且左右對稱，此種分布叫做正態(tài)分布。那么醫(yī)學衛(wèi)生工作中又有許多指標近似服從正態(tài)分布，相應的我們實驗室中所測樣本數據中的隨機誤差等也服從正態(tài)分布（這是實驗室做質量控制，將隨機誤差控制在均數加減N倍標準差范圍內的理論基礎）還有一些數據雖不服從正態(tài)分布，但可以通過轉換，如求對數log值轉換后服從正態(tài)分布，被稱為對數正態(tài)分布，實驗室所測樣品不論單位是IU/ml或Copies/ml，濃度均較高，不容易計算，故都經log轉換后再分析。.正態(tài)分布在醫(yī)學領域中有許多變量的頻數分布14平均數、標準差、變異系數描述定量資料分布規(guī)律的指標有三類一類是：平均數X（集中趨勢）一類是：標準差S（離散趨勢）一類是變異系數CV%.變異系數CV=（標準差S÷平均值X）×100%

——.平均數、標準差、變異系數描述定量資料分布規(guī)律的指標有三類15平均數X的公式是：所有樣本數據之和（∑x）除以樣本個數n.它是用來描述一組資料的集中趨勢的。算數平均數X：——.平均數X的公式是：所有樣本數據之和（∑x）除以樣本個數n.算16標準差S是怎么來的：

S是用來表示樣本資料的離散趨勢的，實際上是求每個樣本值與平均值差值的平均數。質控品的標準差與精密度或隨機誤差有關，質控品的均值與準確度或系統(tǒng)誤差有關。一、公式是所有數據減去平均數（離均差）之和除以n-1(自由度)。

缺點是離均差之和為零！

二、為了解決，公式改為離均差先平方再相加除以n-1(自由度)。

缺點是數據平方之后太大，不利于統(tǒng)計處理！

三、數據再開方求出算數根，這就是最終的標準差S，標準差S和算術平均數是有相同單位的，某個數據距離均數的距離可以用1S、2S、3S……來表示！四、控制限是判斷質控品測定結果允許范圍的上、下限，通常以標準差的倍數表示.標準差S是怎么來的：S是用來表示樣本資17平均數就是絕大多數人檢測后的數值標準差就是那極少部分人檢測后的數值醫(yī)學上制定參考值范圍通常把絕大多數正常人的某指標值范圍稱為正常值范圍，那這個絕大多數到底是選多少呢？90%、95%、99%？我們認為根據實際情況一般選擇95%，95%的正常人的值認為是正常的，超過的則異常。.平均數就是絕大多數人檢測后的數值.18X±S范圍曲線所占頻數是68.27%

X±1.64S范圍曲線所占頻數是90.90%

X±1.96S范圍曲線所占頻數是95.00%

X±2S范圍曲線所占頻數是95.45%

X±3S范圍曲線所占頻數是99.73%.X±S范圍曲線所占頻數是68.27%

X±1.64S范圍曲線19統(tǒng)計質控方法實驗變異的基線（X）的測定：OCV（optimalconditionsvariance）質控物在最佳條件下的變異最佳條件是指在儀器、試劑和實驗操作者等可能影響實驗結果的因素處于最佳時，連續(xù)測定同一濃度同一批號質控物20批次以上，即可得到一組質控數據，經過計算得出均值、標準差和變異系數CV，此CV即為OCV。RCV（routineconditionsvariance）常規(guī)條件下的變異常規(guī)條件是指在儀器、試劑和實驗操作者等可能影響實驗結果的因素均處于通常的實驗條件下，連續(xù)測定同一濃度同一批號質控物20批次以上，即可得到一組質控數據，經過計算得出均值、標準差和變異系數CV，此CV即為RCV。所有數據無論是否超過3S，均應用于上述統(tǒng)計計算，否則標準差變小，導致以后的實驗數據更容易失控：

RCV與OCV接近或小于2倍OCV時，則RCV是可以接受的，否則就需要對常規(guī)條件下的操作水平采取措施予以改進。

這20批次的測定值間的變異即稱為批間變異！—.統(tǒng)計質控方法實驗變異的基線（X）的測定：—.20在臨床基因擴增檢驗中，按上述步驟通常會很繁瑣，希望直接能進入RCV的測定計算，如果有一定的實驗工作基礎，應該說是可以的。因為OCV從某種意義上來說，指的是試劑盒或方法學本身的批間變異，可以從其他一些途徑得到，如試劑的生產廠家或文獻報道?；驍U增結果的原始數據很大，故使用對數值來進行質控統(tǒng)計分析要更為方便一些。.在臨床基因擴增檢驗中，按上述步驟通常會很繁瑣，希望直接能進入21室內質控基本概念

室內質量控制：是由檢驗人員對實驗室的工作和測定結果進行連續(xù)評價，以決定工作和結果的可靠性是否達到發(fā)出報告規(guī)定的一系列活動。主要目的是保證日間結果的一致性，因此要求每個項目具有一定的重現性，其以精密度來衡量。.室內質控基本概念室內質量控制：是由檢驗人員對實驗室的工作22室內質控室內質控的目的是監(jiān)測測定過程，當出現醫(yī)學上重要的誤差時，用適當的質控方法警告分析人員。一般來說，實驗室通過測定質控品來檢查檢驗結果的質量，并將質控結果畫在質控圖上，觀察質控結果是否超過質控限來決定是否失控。實驗室最常用的是Levey-Jennings質控圖。.室內質控室內質控的目的是監(jiān)測測定過程，當出現醫(yī)學上重要的誤差23誤差

是指測量結果減去被測量的真值所得的差，稱為誤差。

㈠隨機誤差

是由于某些偶然原因引起，這種誤差難以預料或不可控制。特點：誤差的大小和正負相等，在均數兩側對稱分布（正態(tài)分布）；主要來自能影響結果的操作誤差、實驗條件的改變等。標本多次重復測定可減少偶然誤差，提高精密度。

㈡系統(tǒng)誤差

是指一系列分析測定結果對真值或靶值存在同一傾向的誤差。其特點是重復檢驗時，常按一定規(guī)律重復出現，即測定結果與真值或靶值相比，結果總是偏高或偏低，增加測定次數也不能使之消除；主要來源于方法誤差儀器誤差、試劑誤差、實驗器具誤差、恒定的環(huán)境誤差等。消除系統(tǒng)誤差能提高測結果的準確性。臨床基因擴增實驗室產生的檢驗誤差同樣有兩類：一是系統(tǒng)誤差（通常表現為質控物測定均值的漂移，是由操作者所使用的儀器設備、試劑、標準品或校準物出現問題而造成的，這種誤差是可以通過措施方法加以控制，是可以排除的）………二是隨機誤差（主要表現為測定標準差得增大，主要是由實驗操作人員的操作等隨機因素所致，隨機誤差的出現是難以完全避免和控制的）………基本概念.誤差基本概念.24精密度精密度是指在規(guī)定條件下相互獨立的檢測結果間的一致程度。它表示測量結果中的隨機誤差大小。它分三種：（1）批內精密度（批內變異）

是指對同一標本用同一方法在相同條件下多次重復測定所得的各次結果之間或各次結果與均值之間的符合程度。在重復檢測時它的變異性是最小的。

（同一質控品提取完畢后，多次重復上機檢測所得結果）

（2）批間精密度（批間變異）

是指在同一天內（日內）幾個不同批重復檢測同一標本時的變異性，它通常比批內變異性要高。

（同一質控品在一日內重復提取數次上機檢測所得結果）（3）日間精密度

是在不同天重復檢測同一樣本所得的變異性。這種變異性是分析性能最實際的評價，因為它包括了不同操作人員、儀器日間、實驗室溫度或其它條件的變化對方法性能的影響。

（同一質控品在不同日期內重復提取數次上機檢測所得結果）基本概念.精密度精密度是指在規(guī)定條件下相互獨立的檢測結果間的一致程度。25標準品是指一定量的純品溶解在容量瓶內稀釋至容積刻度的標準液，標準品的值由稱量和容積計算確定。校準品是指定用來校準某檢測系統(tǒng)的物質，它有在考慮了基質效應的情況下，人為賦予的值。校準品專用于某一檢測系統(tǒng)；同一個校準品用于不同儀器時，應該有不同的校準值。質控品專門用于質量控制目的的標本或溶液，不能用作校準?；靖拍?標準品是指一定量的純品溶解在容量瓶內稀釋至容積刻度的標準液26質控品與校準品的區(qū)別①溯源性：校準品必須具有溯源性，質控品不需溯源性。②專一性：校準品專用于某一檢測系統(tǒng)，質控品可在不同檢測系統(tǒng)使用。③用途不同：質控品用于檢測實驗室結果的重復性，而校準品是保證實驗室檢測結果的準確性?；靖拍?質控品與校準品的區(qū)別①溯源性：校準品必須具有溯源性，質控品不27干擾指標本中某些非被測物質本身不與試劑反應，但以其它方式使測定結果偏高或偏低，這種現象稱為干擾，這些非被測物質稱為干擾物。例如患者服用維生素C達到一定濃度可干擾葡萄糖氧化酶法，使血糖測定結果偏低?；|是指標本中除分析物以外的一切組成成分。基質效應是指標本中除分析物以外的其它成分對分析物測定值的影響；或者是指基質對分析方法準確測定分析物能力的干擾。檢測系統(tǒng)是指完成一個檢驗項目的測定所涉及的儀器、試劑、校準品、耗材等的組合?；靖拍?干擾指標本中某些非被測物質本身不與試劑反應，但以其它方式使28質控規(guī)則

是解釋質控數據和作出控制狀態(tài)判斷的規(guī)定，一般用符號AL表示，A是質控測定值的個數或特定統(tǒng)計量的縮寫，L是控制界限，如12s

、13s、22s、R4s、41s、10x等。符號定義12S

一個質控測定值超出±2s控制限。13S

一個質控測定值超出±3s控制限。22S

兩個連續(xù)的質控測定值同時超出+2s或－2s控制限。R4S

同一批測定中，兩個不同濃度質控物的測定值之間的差值超出4s控制限。41S

四個連續(xù)的質控測定值同時超出+1s或－1s控制限。10x

十個連續(xù)的質控測定值同時處于均值的同一側。在控指根據質控規(guī)則判斷質控品檢測結果沒有符合失控規(guī)則的情況。失控指根據質控規(guī)則判斷質控品檢測結果有符合失控規(guī)則的情況基本概念.質控規(guī)則是解釋質控數據和作出控制狀態(tài)判斷的規(guī)定，一般用符號29質控品

1.質控品的種類：

根據物理性狀不同分為凍干質控品、液體質控品和混合血清等。

根據生產商是否賦值分為定值質控品和非定值質控品。不論定值還是非定值質控品，用戶在使用時，必須用自己的檢測系統(tǒng)確定自己的均值和標準差。廠家提供的均值是基于人家實驗室檢測系統(tǒng)和環(huán)境測出的，他標示的預期范圍只是告訴用戶，只要你的測定值在預期范圍內，說明他的控制品是好的，千萬不能將預期值范圍認為是控制的允許范圍。.質控品1.質控品的種類：.30..312.質控品的質量要求：㈠、質控品應為人血清基質；基質效應小；㈡、生化、免疫等質控品在規(guī)定保存條件下至少穩(wěn)定一年，凍干品復溶后室溫下穩(wěn)定時間大于8小時；㈢、臨床實驗室開展統(tǒng)計過程分析其目的是控制檢驗結果的重復性。檢驗結果的變異由檢測不精密度和更換的各瓶控制品間差異的綜合因素導致。只有將瓶間差異控制到最小，才能使檢測結果間的變異真正反映日常檢驗操作的不精密度。①日?？刂破啡羰莾龈善?，用戶對凍干品的復溶要遵循嚴格的復溶操作標準化。如：質控品均勻溶解，用AA級容量移液管，優(yōu)級的去離子水，對瓶內凍干物濕潤和混勻的動作與時間要求都有明確規(guī)定。②市場上已提供液體的控制品，它消除了復溶過程引入的誤差；缺點是價格昂貴，而且總含有防腐劑，會引入新的基質效應帶來的誤差。液體控制品雖昂貴，但開瓶后可穩(wěn)定14-30天；而凍干的控制品復溶后通常只穩(wěn)定48小時。液體控制品的穩(wěn)定可減少浪費，消除瓶間差，也消除了操作人員原來復溶過程的操作誤差，所以不少實驗室愿意采用。㈣、質控品應盡量保證一個批號一年左右用量，這樣才能在較長時間內觀察控制過程的質量變化，也減低不斷應用新批號質控品的成本和工作量。.2.質控品的質量要求：.323.凍干質控品的復溶與儲存，須嚴格按其說明書執(zhí)行，要點有：①按生產商推薦方法儲存。復融時從冰箱中取出，放室溫約30’待與室溫平衡后，再小心打開瓶塞，防止質控物丟失。②用經校準的移液管，用符合廠家要求的稀釋液準確稀釋。③蓋上蓋子，室溫靜置約15’，期間溫和轉動瓶子讓其完全溶解，取樣前，溫和顛倒瓶子數次，以保各成分均一。..33質控品的設置、數量及排列順序臨床基因擴增檢驗的室內質控中，每次檢測究竟使用幾個質控樣本？并排在哪個位置最為適宜呢？這個問題非常實際理論上說，為最大可能的檢出實驗的隨機和系統(tǒng)誤差，應每隔幾份臨床標本插入1份質控樣本，均勻分散于臨床標本中，與臨床標本一同處理（核酸提?。５紤]國內實際和成本效益，如果擴增的樣本量不是特別大如小于30，弱陽性和陰性質控各1份，標本數量增加，質控物數量相應按比例增加

定性測定有一份接近cut-off（定性陽性判斷值copies/ml）

的弱陽性和一份陰性質控樣本應可以滿足要求。

定量測定要根據實驗的測定范圍，采取高、中、低三種濃度的質控樣本。至于測定中的排列順序，可排于標準品或校準品之后，臨床樣本之前。但在擴增儀中的位置，不應永久性的固定的在一個孔，而應在每次擴增檢測時，進行相應的順延，以使在一定的時間內，可以盡可能的監(jiān)測每一個孔的擴增有效性。.質控品的設置、數量及排列順序臨床基因擴增檢驗的室內質控中，每34需要指出的是，臨床基因擴增檢驗室內質控與其他臨床檢驗室內質控相比，應增加一個監(jiān)測污染發(fā)生的陰性質控設置，它不用參與統(tǒng)計學方法來分析，但對于臨床基因擴增檢驗必不可少！具體方法是：一個陰性原血清質控樣本；

一個由核酸提取過程中帶入的一個空管，內加水來模擬標本；一個僅含擴增反應混合液的管以水代替核酸提取樣本。陰性原血清質控樣本功能：①監(jiān)測實驗室的以前擴增產物是否已產生污染。②實驗室操作所致的標本間的交叉污染，具體如：ⅰ強陽性標本氣溶膠經加樣器所致的污染。ⅱ強陽性標本經操作者的手所致的污染。ⅲ使用翻蓋離心管核酸提取時在較高溫溫育時蓋子崩開等。③擴增反應試劑的污染?？展茏饔檬瞧鋬炔缓赡苡械臄U增抑制物，因此對污染的反應更為敏感，但因陰性原血清質控樣本含蛋白、脂類的特殊性，具體操作細節(jié)還是有所不同，不能替代。僅含擴增反應液的A管加樣前（水）不要打開，另取一個或多個B空管，打開蓋子靜置于標本制備區(qū)30-60分鐘，然后加入擴增反應液以及以水替代核酸樣本擴增，A管為陰性，而B管擴增出現陽性，說明實驗室以前擴增產物的存在。.需要指出的是，臨床基因擴增檢驗室內質控與其他臨床檢驗室內質控351）穩(wěn)定性較好的質控物：(1)先建立暫定均值和質控限。在“舊”批號質控物使用結束前，將新批號質控物與“舊”批號質控物同時進行測定約一個月，獲得至少20個新質控物的測定結果，計算其均值、標準差和變異系數，剔除超過均值±3S的離群值，重新計算余下數據的均數和標準差，作為下一個月新質控物室內質控圖的均值和標準差；此月結束后，將該月的在控結果與前20個質控測定結果匯集一起，計算它們的累積均值和標準差，作為再下一個月質控圖的均值和標準差，繪制該月質控圖。(2)重復上述過程，連續(xù)累積三至五個月，作為該質控物在有效期內的常規(guī)均值和標準差。2）穩(wěn)定期較短的質控品：在3至4天內，每天分析每水平質控品3至4瓶，每瓶進行2至3次重復，收集數據計算均值、標準差和變異系數，剔除離群值，重新計算其均數和標準差，其中均值作為質控圖的均值。標準差獲得由于使用的數據量越大，標準差估計值就越好，因此，不推薦用上述對穩(wěn)定性較短的質控品建立均值的方法來建立其標準差，而用以前變異系數（CV%）來估計。以前變異系數是幾個月數據累積的結果，考慮了檢測過程中更多的變異。新的標準差等于其均數乘上以前變異系數。質控品的均值、標準差、變異系數獲得.1）穩(wěn)定性較好的質控物：質控品的均值、標準差、變異系數36內質控（internalcontrol,IC）臨床標本中有多種成分可能會通過與酶反應成分的相互作用而抑制核酸擴增，如血紅素，以及腦脊液、尿液、痰液中也存在DNA聚合酶抑制物，以及降解靶核苷酸的核酸酶，但抑制物的確切成分尚不清楚。對臨床標本及核酸提取中可能存在的抑制/干擾物的質控措施，可通過內質控(通常也稱為內標)來檢測。這種內標最好在臨床標本制備前加入，然后與標本中靶核酸一起經歷核酸提取過程，成為核酸提取過程中的質控。⑴內標和樣本靶核苷酸都未出現擴增，說明抑制物的存在，處理措施最簡單的是稀釋法，但不能稀釋過大至濃度低至測定方法的下限以下。⑵內標未出現擴增但靶序列出現擴增，則可能是靶序列濃度過高，內標受到抑制，同樣可用稀釋方法來證明這一點。.內質控（internalcontrol,IC）臨床標本中有371924年，美國休哈特（W.A.Shewhart）首先提出質控圖。

（在提出質控圖之前，人們曾試圖采用各種方法來預測質量變動的預兆，但均未獲成功，工業(yè)品的不合格率相當高）20世紀50年代，Levey和Jennings把質控圖引入到臨床檢驗中。

（質控方法是建立在單個質控品雙份測定值的均值和極差的基礎上）Henry和Segalove對L-J質控圖（X-R）進行了修改，以20份質控品的試驗結果，計算均值和標準差，定出質控限，每天或每批隨患者標本測定質控品一次，將所得的質控結果標在質控圖上。這各質控圖一般稱為單值質控圖，也就目前大家所熟悉的L-J質控圖。質控圖.1924年，美國休哈特（W.A.Shewhart）首先提出質38Levey-Jennings質控圖

的演變過程最早的L-J質控圖，每天要做兩個控制品檢測，只要有一個超過13S控制限即為失控；（假失控率0.3%）修改的L-J質控圖，每天只做一個控制品檢測，只要有一個超過12S控制限即為失控，這是L-J質控圖統(tǒng)計學控制方法確定的。

因為僅檢測一個控制品超出12S假失控的概率為5%。假若是兩個不同濃度控制品同時使用，任一個控制值超出2SD控制限，不能判斷為失控，因為任一個控制品的控制值超出2SD控制限的可能性升為10%，會增加結果屬于正常的假失控錯誤率。改良的L-J質控圖，是在控制圖上同時標出12S和13S控制限。

①兩個水平控制品中，任一個超出13S可立即確定失控，因為0.3%假失控率很小，可以認為，一旦出現，即真有問題。

②兩個水平控制品中，任一個超出12S，不能判斷失控，僅為警告限，繼續(xù)觀察。

改良的L-J質控圖，其實為將來Westgard多規(guī)則質控圖奠定基礎。第一代質量控制技術.Levey-Jennings質控圖

的演39一次試驗中如果使用一個控制品，則應以±2S為失控限。超過2SD即為失控，不可以發(fā)報告，假失控的錯誤概率為5%。假若是兩個不同濃度控制品同時使用，任一個控制值超出2SD控制限，不能判斷為失控，因為任一個控制品的控制值超出2SD控制限的可能性升為10%，三個質控物則假失控率為15%！如果使用兩個不同濃度的控制品則應以±3s為失控限。超過3SD即為失控。

Levey-Jennings質控圖

基本的統(tǒng)計學含義.Levey-Jennings質控圖

基本的統(tǒng)計學含40..41..42Levey-Jennings質控圖

存在不足以2SD為失控限，有5%的假失控率，只要超過2SD就認為失控。隨著自動化控制儀器的引入，電腦嚴格按照程序執(zhí)行質量控制，按此超過2SD，儀器會自動報警，就必須尋找原因，排除故障，方可重新啟動。但是究竟是失控還是95%以外的偶然概率，無法分辨。那么經實驗證實，若每批用兩個控制品，同時使用3SD和2SD兩個控制規(guī)則，則判斷為“失控”的次數之比約為3SD:2SD=1:9⒈僅以2SD為控制規(guī)則靈敏度特異度⒉僅以3SD為控制規(guī)則靈敏度特異度

儀器的引入，使第一代質量控制技術顯得粗糙、落后！.Levey-Jennings質控圖

存在不足以2SD為失控限43Westgard多規(guī)則控制方法第二代質量控制方法Westgard建議使用兩個控制品，濃度一高一低，形成一個范圍的控制（沒有條件也可只用一個控制品，但有很多局限性）。2.在控制圖上繪制7條平行線。均數、均數±1S、均數±2S、均數±3S。3.將所有規(guī)則以符號表示，便于使用。規(guī)則以符號AL來表示，其中A為質控測定中超出質量控制限的測定值的個數，L為控制限，通常用均值或均值±1～3SD來表示。當質控測定值超出控制限L時，即可將該批測定判為失控。常用的13S質控規(guī)則，其中1為原式中的A，3s為原式中的L，表示均值±3s，其確切的含義為：在質控測定值中，如果有一個測定值超出均值±3s范圍，即可將該批測定判為失控。4.Westgard多規(guī)則控制方法中，將12S僅作為警告規(guī)則，要檢查一下，但不是失控規(guī)則，這樣充分利用12S對誤差檢出的靈敏性高，同時又限制了它對誤差識別特異性差的弱點，它只是首先指出可能有問題，最后還要經后續(xù)的其它規(guī)則判斷。5.經過選擇，將13S，22S，R4S，41S，10等列為失控規(guī)則，其中既有對隨機誤差敏感的，也有對系統(tǒng)誤差敏感的。結合在一起，大大提高了多規(guī)則的控制效率。6.將各規(guī)則合在一起，形成了可執(zhí)行的，邏輯判斷檢索程序。.Westgard多規(guī)則控制方法第二代質量控制方法Westga44Westgard多規(guī)則通常有六個質控規(guī)則，即12s，13s，22s，R4s，41s，10X質控規(guī)則，其中12s規(guī)則只是在

手工作業(yè)時作為警告規(guī)則，啟動其他質控規(guī)則以助于數據的快速判斷。在進行質控狀態(tài)的判斷時，只有當所有質控規(guī)則判斷分析批在控時才決定分析批在控；只要其中之一的質控規(guī)則判斷為失控就被認定為失控。

在實踐中常由規(guī)則13S和R4S檢出隨機誤差，而由22S，41S

，10X規(guī)則檢出系統(tǒng)誤差。當系統(tǒng)誤差非常大時，也可由規(guī)則13S檢出。.Westgard多規(guī)則通常有六個質控規(guī)則，即12s，13s，45Westgard多規(guī)則誤差檢索程序ss.Westgard多規(guī)則誤差檢索程序ss.46Westgard常用的質控規(guī)則12S警告規(guī)則：1個質控測定值超過X±2S質控限時為警告界限！13S失控規(guī)則：1個質控測定值超過X±3S質控限為失控，觀察隨機誤差。22S失控規(guī)則：對系統(tǒng)誤差敏感。

①同一濃度水平控制品連續(xù)兩次控制值同方向超出X+2S

或X-2S限值，是失控表現。

②在一批檢測中兩個濃度水平的控制值同方向超出X+2S或X-2s質控限為失控。R4S失控規(guī)則：是隨機誤差。當同一批內不同的質控物，一個質控物測定值超過X+2S限，且另一個測定值超過X-2S限時，判斷該批為失控；不能報告病人的測定結果。（要求一定是同批次，如果發(fā)生在兩批檢測中，就不是該多規(guī)則的R4S）。

.Westgard常用的質控規(guī)則12S警告規(guī)則：1個質控測定值47Westgard常用的質控規(guī)則41S失控規(guī)則：有連續(xù)4次的控制值超出了X+1S或X-1S的限值，是系統(tǒng)誤差。

①同一濃度水平控制品連續(xù)4次控制值同方向超出X+2S或X-2S限值，是失控表現。

②在一批檢測中兩個濃度水平的控制品同時連續(xù)各有2次的控制值同方向超出X+1S或X-1s是失控表現。10X失控規(guī)則：有連續(xù)10次控制值在均值的一側，是系統(tǒng)誤差的表現。

①同一濃度水平控制品連續(xù)10次控制值在均值的同一側，是失控表現。

②兩個濃度水平的控制品同時連續(xù)各有5次的控制值在均值的同一側，是失控表現.Westgard常用的質控規(guī)則41S失控規(guī)則：有連續(xù)4次的控4812S警告規(guī)則：1個質控測定值超過X±2S質控限時為警告界限！.12S警告規(guī)則：1個質控測定值超過X±2S質控限時為警告界限4913S失控規(guī)則：1個質控測定值超過X±3S質控限為失控，觀察隨機誤差。.13S失控規(guī)則：1個質控測定值超過X±3S質控限為失控，觀察5022S失控規(guī)則：對系統(tǒng)誤差敏感。

①同一濃度水平控制品連續(xù)兩次控制值同方向超出X+2S

或X-2S限值，是失控表現。

②在一批檢測中兩個濃度水平的控制值同方向超出X+2S或X-2s質控限為失控。.22S失控規(guī)則：對系統(tǒng)誤差敏感。.51R4S失控規(guī)則：是隨機誤差。當同一批內不同的質控物，一個質控物測定值超過X+2S限，且另一個測定值超過X-2S限時，判斷該批為失控；不能報告病人的測定結果。（要求一定是同批次，如果發(fā)生在兩批檢測中，就不是該多規(guī)則的R4S）。.R4S失控規(guī)則：是隨機誤差。當同一批內不同的質控物，一個質控5241S失控規(guī)則：有連續(xù)4次的控制值超出了X+1S或X-1S的限值，是系統(tǒng)誤差。

①同一濃度水平控制品連續(xù)4次控制值同方向超出X+2S或X-2S限值，是失控表現。

②在一批檢測中兩個濃度水平的控制品同時連續(xù)各有2次的控制值同方向超出X+1S或X-1s是失控表現。.41S失控規(guī)則：有連續(xù)4次的控制值超出了X+1S或X-1S的5310X失控規(guī)則：有連續(xù)10次控制值在均值的一側，是系統(tǒng)誤差的表現。

①同一濃度水平控制品連續(xù)10次控制值在均值的同一側，是失控表現。

②兩個濃度水平的控制品同時連續(xù)各有5次的控制值在均值的同一側，是失控表現。.10X失控規(guī)則：有連續(xù)10次控制值在均值的一側，是系統(tǒng)誤差的54圖一圖二.圖一圖二.55從兩個圖表看，圖1的數據所反映出的檢測系統(tǒng)雖然存在系統(tǒng)誤差，但它很穩(wěn)定，對檢測結果的影響也不大。圖2的數據所反映出的檢測系統(tǒng)的穩(wěn)定性相比圖1應該更差，對檢測結果的影響可能也會更大。但這兩個圖都是在控的！這是什么原因呢？難道是westgard質控規(guī)則的建立有問題？.從兩個圖表看，圖1的數據所反映出的檢測系統(tǒng)雖然存在系統(tǒng)誤差，56ss10X12S13S41SR4S22S.ss10X12S13S41SR4S22S.57圖三

從邏輯圖我們可以看到：當出現失控時，必然已經有了12S的表現，以后任何一個質控規(guī)則的解釋都必須以12S為先導原則，必須連同12S表現在一起才可判斷為失控。有了以上對多規(guī)則質控規(guī)則的正確理解，我們再來判斷圖一、二是否屬于失控數據？答案當然在控！那么，怎樣的質控數據才符合“10X”這一失控規(guī)則呢？從圖三可以看出，當出現連續(xù)10次結果落在平均值（靶值線）的一側，且必須出現12S，才算10X失控；若未出現12S，則不能判斷為失控。（R4S、41S等質控規(guī)則同樣適用。）.圖三從邏輯圖我們可以看到：當出現失控時，必然已58幾種不同的質控圖畫法.幾種不同的質控圖畫法.59一、直接法.一、直接法.60二、數據轉換后制成控制圖原始數據過大經log轉換便于計算.二、數據轉換后制成控制圖原始數據過大經log轉換便于計算.61..6212.04

4.36

8.20

4.36

0.52

-3.32-7.16原始數據對數轉換后畫質控圖Log值.12.044.368.204.360.52-3.363三、表格式質控圖測定批＜-3S≥-3S≥-2S≥-1SX≤+1S≤+2S≤+3S＞+3S在控或失控備注測定項目

質控物濃度

質控物批號

均值（X）

標準差（S）

填表人

表格式質控圖便于手工記錄，每批測定后可將質控物測定值填入表格中的相應格內，再根據質控規(guī)則決定該批測定是否在控，同時記錄存在的問題及解決措施。.三、表格式質控圖測定批＜-3S≥-3S≥-2S≥-1SX≤+64四、Z計分質控圖用于使用多個質控物（如高、中和低濃度）進行質控的情況下，使得在同一質控圖上同時記錄不同質控物的結果成為可能。Z=（Xn-均數X）/S,“Z計分”的實質是計算質控測定支偏離均值相當于多少個標準差。以“Z計分”值作圖，與質控物的濃度大小無關，因而其可用于多個質控物的同時作圖。.四、Z計分質控圖用于使用多個質控物（如高、中和低濃度）進行65五、“即刻法”質控即刻法又叫Crubs異常值取舍法。對于基層醫(yī)院有些項目不是每天做，有的項目好幾天才做一次，以及有效期較短的試劑盒的項目，用上述方法計算獲得平均數和標準差有很大的難度。采用Crubs法，只需連續(xù)測定三次，即可對第三次檢驗結果進行質量控制。

具體計算方法如下：（1）計算出測定結果（至少3次）的平均值和標準差（2）計算SI上限值和SI下限值：

SI上限=(X最大值－X)/sSI下限=(X－X最小值)/s（3）查SI表，將SI上限和SI下限與SI值表中的數據進行比較--.五、“即刻法”質控即刻法又叫Crubs異常值取舍法。--.66“即刻法”質控結果判斷當SI上限和SI下限值＜n2s時，表示處于控制范圍之內，可以繼續(xù)進行測定，并重復以上計算；當SI上限和SI下限有一值處于n2s和n3s值之間時，說明該值在2s～3s范圍，處于警告狀態(tài)；當SI上限和SI下限有一值＞n3s時，說明該值已在3s范圍之外，屬失控。數字屬于失控狀態(tài)應舍去，重新測定該項質控品和病人標本。舍去的只是失控的這次數值，其他次測定值仍可繼續(xù)使用。

當檢測的數字超過20次以后，可轉入使用常規(guī)的質控圖進行質控。更換質控品擬更換新批號的質控品時，應在舊批號使用結束前與舊批號質控品一起測定，建立新的均值和標準差。繪制質控圖及記錄質控結果根據質控品的均值和標準差繪制Levey-Jennings控制圖（單一濃度水平），或將不同濃度水平繪制在同一圖上的Z-分數圖，將原始質控結果記錄在質控圖表上。保留打印的原始質控數據。.“即刻法”質控結果判斷當SI上限和SI下限值＜n2s時，表示67“即刻法”質控SI值表nn3Sn2Snn3Sn2S31.151.15122.552.2941.491.46132.612.3351.751.67142.662.3761.941.82152.712.4172.101.94162.752