血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)

血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺技巧及滲血的預(yù)防處理

血透室：種婷一出血或滲血1.早期出血或滲血內(nèi)瘺術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的出血或滲血可行局部輕壓止血，對(duì)出血較多的患者，立即打開切口，檢查出血部位，如吻合口出血需補(bǔ)針縫合止血。在吻合口縫合嚴(yán)密的情況下，傷口彌漫性滲血往往與尿毒癥凝血功能障礙及使用肝素有關(guān)，可局部使用應(yīng)用生物蛋白膠止血。為避免上述情況出血，術(shù)前應(yīng)檢查患者凝血狀態(tài)并安排好血液透析時(shí)間。盡量避免手術(shù)當(dāng)天行血液透析。以免透析時(shí)使用肝素引起切口出血。確需透析時(shí)建議使用無(wú)肝素透析。術(shù)后早期切口感染，也可致吻合口破裂而出血。2.晚期出血或滲血(1)內(nèi)瘺過(guò)早使用：內(nèi)瘺的成熟至少需要4周，過(guò)早的使用使出血的發(fā)生率提高。一般建議至少4周以后開始使用，8-12周后更佳。過(guò)早使用的內(nèi)瘺由于靜脈壁薄弱，透析時(shí)及時(shí)穿刺方法和針的位置正確，也容易出血。（2）穿刺方法不當(dāng)：穿刺針直接通過(guò)皮膚刺入已動(dòng)脈化的靜脈。出現(xiàn)穿刺針周圍小量滲血時(shí)，多見于皮下脂肪較多。反復(fù)穿刺同一針眼的患者，應(yīng)改進(jìn)穿刺技術(shù)，更換穿刺點(diǎn)。首先在靜脈旁刺入皮下。與靜脈平行向前推進(jìn)0.5cm左右或角度斜刺靜脈。在靜脈內(nèi)至少推進(jìn)0.5cm。（3）穿刺失?。河捎诖┐碳夹g(shù)不良，多次穿刺失敗，造成靜脈壁穿孔、撕裂，引起皮下出血或血腫，應(yīng)立即壓迫止血，不要注入肝素。出血停止后，應(yīng)在其他部分重新穿刺。2.透析中穿刺針脫出?；颊咭呀?jīng)肝素化，透析中穿刺針脫出，如不及時(shí)壓迫，很容易出現(xiàn)血腫。因此透析時(shí)要固定好穿刺針及透析管路。對(duì)神志不清或不合作的患者需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，一旦穿刺針脫出應(yīng)立即壓迫止血。如需繼續(xù)透析，應(yīng)在另一部位重新穿刺。3.壓迫止血不充分，透析后壓迫時(shí)間一般為15-30分鐘，最低不少于15分鐘，對(duì)凝血機(jī)制差的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。4.肝素劑量過(guò)大：可延長(zhǎng)壓迫止血時(shí)間。必要時(shí)用魚精蛋白中和。5.局部感染：感染侵蝕血管壁是可引起出血。需做內(nèi)瘺結(jié)扎或血管搭橋。三、穿刺技巧1.穿刺的選擇：選擇相對(duì)較直的血管，并有彈性的血管段穿刺，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣，太小的血管不宜穿刺。2.穿刺點(diǎn)選擇動(dòng)脈穿刺點(diǎn)至少應(yīng)離開吻合口2CM（最好5CM以上）并且要求該段血管有較強(qiáng)的震顫感。靜脈穿刺點(diǎn)離開動(dòng)脈穿刺點(diǎn)一般8CM-10CM以上。最好勿與動(dòng)脈穿刺在一條血管上；動(dòng)脈穿刺針應(yīng)離心方向穿刺，靜脈穿刺向向心方向穿刺。目的是減少再循環(huán)。穿刺點(diǎn)距上次進(jìn)針點(diǎn)至少1CM或選用紐扣法穿刺，忌用定點(diǎn)穿刺。（紐扣法、繩梯法）3.進(jìn)針方法：一般靜脈穿刺進(jìn)針的角度為20度。但內(nèi)瘺血管管壁較厚，進(jìn)針角度在30度到40度。穿刺前先用食指指腹仔細(xì)探明血管走向、深淺及管壁厚度，消毒皮膚。扎止血帶松緊應(yīng)根據(jù)內(nèi)瘺壓力而定；左手拇指壓住內(nèi)瘺血管，并向后繃緊血管兩側(cè)皮膚，使血管不易滾動(dòng)，一般從血管右側(cè)進(jìn)入；血管壁硬者，從血管上方進(jìn)針，且角度宜大，針頭斜面已進(jìn)入血管再平行