護理安全隱患和管理對策課件

搜安全隱到搜安全隱到1病人在醫(yī)院里安全嗎?臨床個案1:一位AECOPD患者,查血Na:150mmo/L,醫(yī)囑予溫開水500m以50mh速經(jīng)靜脈泵入,當(dāng)班護士是一位剛畢業(yè)的護士,在沒有看清醫(yī)囑的情況下,武斷的認(rèn)為醫(yī)生下醫(yī)囑有他的道理,溫開水可以經(jīng)靜脈給藥,并將白開水經(jīng)靜脈給病人泵入,恰好被巡視病房的另一位護士發(fā)現(xiàn),及時制止,并向醫(yī)生核實,原來醫(yī)生誤將經(jīng)胃管泵入下成經(jīng)靜脈泵入,最終沒有造成嚴(yán)重的后果。臨床個案2:上海某醫(yī)院有一值班護士,在給一位第二位做子宮切除術(shù)患者清潔灌腸配制灌腸液時,只看到塑料口袋上最末一個“鈉”字,就把亞硝酸鈉當(dāng)做“氯化鈉”隨手抓幾把放在了灌腸桶內(nèi),并給該患者灌了進去。隨后,該患者呼吸急促,經(jīng)搶救無效死亡病人在醫(yī)院里安全嗎?2病人在醫(yī)院里安全嗎?臨床個案3:在濰坊某醫(yī)院的一次手術(shù)中,手術(shù)室工作人員誤將心臟手術(shù)和扁桃體手術(shù)的兩患兒置換,導(dǎo)致應(yīng)做心臟手術(shù)的患兒切除了扁桃體,應(yīng)做扁桃體手術(shù)的患兒卻打開了心臟,給患兒造成了嚴(yán)重的后果,在全國也造成了極大的影響。臨床個案4:患者,女,63歲。因慢性支氣管炎合并感染肺氣腫而收入呼吸科32床。入院后經(jīng)抗感染、對癥治療等,病情明顯好轉(zhuǎn)。住院第6天上午9時,值班護士誤將同病房33床患者的氨青霉素1.0g,給32床患者靜脈注射,導(dǎo)致患者出現(xiàn)心前區(qū)不適,嚴(yán)重發(fā)紺,呼吸困難,并最終因過敏性休克搶救無效死亡,病人在醫(yī)院里安全嗎?3醫(yī)療事故案件與患者安全問題存在于各個角落任何環(huán)節(jié)和過程!醫(yī)療事故案件與患者安全4病人安全的定義有關(guān)避免、預(yù)防及改善健康照護過程中所引起之不良事件與傷害。TJCHA,2019對于健康照護過程中所引起的不良結(jié)果或傷害應(yīng)采取的避免、預(yù)防與改善措施。這些不良的結(jié)果或傷害,包含錯誤、偏差與意外。MedGenMed.2000病人安全的定義5錯誤為什么發(fā)生?錯誤為什么發(fā)生?6錯誤為什么發(fā)生?醫(yī)療不良事件或醫(yī)THESWISSCHEESEMODEL療疏失是由一連串OFACCIDENTCAUSATION的失誤所造成(乳酪SOMEHOLESCUETOACTMEFAILURESegmistakes,proceduraleclatons理論)■大部分的醫(yī)療不良事件并非因為個人的疏忽或缺乏訓(xùn)練OTHERHOLESDUETOLATENTCONOITIONSbglutyequipment,lefstftraining■75%的醫(yī)療問題來自JUCCESSMELAYERSCFDEFERCES,BAFRIERSADSAFEGUAR系統(tǒng)的失誤是Hteewar錯誤為什么發(fā)生?7"錯誤"的冰山理論非預(yù)期死亡或自然病程中水久性功能喪失(1件)強制性通報AdverseEvent揭露於大眾SentinelEventErrorPresentButNoharm自主性通報因處置不當(dāng)造成的中秘密保護輕度傷害事件(10-30件ErrorNotPresentNearMiss因?qū)崟r的介入而使傷害未真正發(fā)生(300-600件)"錯誤"的冰山理論8護理工作中有哪些隱患?1護理人員自身因素2病人因素3管理層因素4環(huán)境因素5物質(zhì)因素6社會因素護理工作中有哪些隱患?9護理工作中有哪些隱患?-1護士因素與責(zé)任相關(guān)的因素與技術(shù)相關(guān)的因素Q與法律意識相關(guān)的因素與醫(yī)囑有關(guān)的安全隱思護理人護理評估問題員因素護患溝通問題健康教育落實不到位帶教因素護理工作中有哪些隱患?-1護士因素10護理安全隱患和管理對策課件11護理安全隱患和管理對策課件12護理安全隱患和管理對策課件13護理安全隱患和管理對策課件14護理安全隱患和管理對策課件15護理安全隱患和管理對策課件16護理安全隱患和管理對策課件17護理安全隱患和管理對策課件18護理安全隱患和管理對策課件19護理安全隱患和管理對策課件20護理安全隱患和管理對策課件21護理安全隱患和管理對策課件22護理安全隱患和管理對策課件23護理安全隱患和管理對策課件24護理安全隱患和管理對策課件25護理安全隱患和管理對策課件26護理安全隱患和管理對策課件27護理安全隱患和管理對策課件28護理安全隱患和管理對策課件29護理安全隱患和管理對策課件30護理安全隱患和管理對策課件31護理安全隱患和管理對策課件32護理安全隱患和管理對策課件33護理安全隱患和管理對策課件34護理安全隱患和管理對策課件35護理安全隱患和管理對策課件36護理安全隱患和管理對策課件37護理安全隱患和管理對策課件38護理安全隱患和管理對策課件39護理安全隱患和管理對策課件40護理安全隱患和管理對