血管性癡呆課件

血管性癡呆

(Vasculardementia,VD)

癡呆的概念癡呆（Dementia）為一種臨床綜合征，多見于成年人和老年人，是指由于大腦的器質(zhì)性改變使得曾經(jīng)正常的智能再次低下，是一種獲得性、持續(xù)性智能障礙。在無意識障礙的情況下，記憶、認(rèn)知、語言、視空間技能、情感或人格等精神心理活動中，有記憶、認(rèn)知功能障礙及其它至少一項缺損，同時伴有社會、生活活動能力減退的一種狀態(tài)。并且上述癥狀和功能損害至少己存在4～6個月才能診斷。癡呆的特征后天獲得性的持續(xù)性的多個認(rèn)知功能損害(1)記憶損害(2)一個或多個其他認(rèn)知功能損害

認(rèn)知功能較先前水平明顯減退臨床癥狀進(jìn)行性加重在意識清楚的情況下判斷明顯地影響日常生活能力和/或社會職業(yè)功能，并與以往水平相比有顯著的降低。癡呆綜合征的發(fā)病率Alzheimer′sDisease

阿爾茨海默病

55%vascularDementia 血管性癡呆

20%dementiawithLewybodies

路易體癡呆15%frontotemporalDementia

額顳葉癡呆

5%Other

其他

5%何為認(rèn)知功能？認(rèn)知：cognition包括：注意力記憶力定向力語言能力視空間定向能力執(zhí)行功能（組織管理能力）認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)1、注意力患者在意識清楚的情況下出現(xiàn)注意力減退，表現(xiàn)在對環(huán)境變化的漠不關(guān)心；對提問的反應(yīng)遲鈍；不能準(zhǔn)確回答或答非所問；嚴(yán)重者表現(xiàn)為置之不理，無法堅持完成正常交流和病史詢問。2、定向力對時間、人物和地點失去正確的判斷能力，需排除意識水平障礙所致的嗜睡和發(fā)作性意識內(nèi)容障礙所致的譫妄。認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)3、記憶力主要表現(xiàn)為近記憶力減退，阿爾滋海默?。ˋD）患者可持續(xù)數(shù)年達(dá)到嚴(yán)重程度；VD患者呈選擇性的斑片狀減退，對于某些事件毫無記憶，對另一些事件可完整回憶，在一段時間之內(nèi)有比較大的波動。4、視覺空間外出迷路等，可通過詢問患者家庭住址、如何乘坐交通工具到達(dá)某處、或畫鐘表和房子等進(jìn)行檢查。認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)5、語言

患者可能存在著不同程度的言語表達(dá)和理解障礙，還可有嚴(yán)重的構(gòu)音障礙。通過簡單的交流和提問，判斷患者言語是否流暢，有無聽力理解障礙，還可請患者對簡單物品進(jìn)行命名，重復(fù)簡單詞句，非文盲者進(jìn)行閱讀、書寫和計算檢查，明確患者是何種類型的失語，還是構(gòu)音障礙。認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)6、執(zhí)行功能（組織或管理能力）

主要是額葉的功能，患者對既往所掌握的知識和技巧逐漸喪失了運(yùn)用的能力，包括理解力、計算力、執(zhí)行口頭命令完成某些動作的能力，因額葉、顳葉和頂葉病變所致的執(zhí)行功能障礙，可表現(xiàn)為失寫、失用和失算。

血管性癡呆（VD）概念：血管性癡呆是指各種腦血管病（缺血性、出血性）引起的腦損害所致的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合征。病因:腦血管病及其危險因素。發(fā)病機(jī)制:腦血管病的病灶涉及額葉、顳葉及邊緣系統(tǒng)，或病灶損害了足夠容量的腦組織，導(dǎo)致記憶、注意、執(zhí)行功能和語言等高級認(rèn)知功能的嚴(yán)重受損。

VD與血管性認(rèn)知障礙（VCI）的關(guān)系

1、1993年Hachinski

和Bowler提出的，指與腦血管病有關(guān)的各種程度的智能障礙，包括血管性癡呆和未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)的血管性認(rèn)知障礙；

2、2000年Bowler等又建議VCI專指腦血管病引起的認(rèn)知障礙但未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)的綜合征。這一定義使VCI與輕度認(rèn)知障礙（MCI）有相同的含義，只是VCI與血管性癡呆有關(guān)，而MCI則與AD有關(guān)。

臨床分型美國國立神經(jīng)病與卒中研究所/瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際會議(NINDS-AIREN)診斷標(biāo)準(zhǔn):1、皮質(zhì)型2、皮質(zhì)下型3、Binswanger病4、丘腦型WHO疾病分類第10修訂版（ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、急性發(fā)作型2、多發(fā)梗死型3、皮質(zhì)下型4、皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合型5、其他不可分類型臨床表現(xiàn)血管性癡呆的臨床表現(xiàn)有兩部分組成：

一、構(gòu)成癡呆的記憶障礙和精神癥狀。

二、腦損害的局灶性癥狀和體征。1、多發(fā)梗死性癡呆：多個梗死灶引起的癡呆綜合征。

1）腦血管病高危因素，反復(fù)多次卒中發(fā)作病史；

2）卒中引起的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征；

3）早期可出現(xiàn)記憶障礙但較輕，多伴有一定程度的執(zhí)行能力受損；

4）進(jìn)行性癡呆，呈階梯式加重，最終發(fā)展為全面和嚴(yán)重的智力衰退；

5）影像學(xué)檢查顯示多發(fā)性梗死灶。2、關(guān)鍵部位梗死性癡呆：與高級皮質(zhì)功能有關(guān)的特殊關(guān)鍵部位梗死所引起的癡呆。

1）關(guān)鍵部位包括海馬、角回、扣帶回、丘腦、穹窿、基底節(jié)等；

2）主要表現(xiàn)為記憶障礙、淡漠、缺乏主動性和忍耐力、發(fā)音困難等。3、皮質(zhì)下血管性癡呆：包括腔隙狀態(tài)和Binswanger病。1）以腔隙性梗死、局灶和彌散的缺血性白質(zhì)病變?yōu)樘卣鳎?）多發(fā)性于前額皮質(zhì)下區(qū)域；3）臨床可表現(xiàn)為純運(yùn)動性偏癱、延髓體征和構(gòu)音障礙、步態(tài)障礙、抑郁和情緒不穩(wěn)、招執(zhí)行功能缺失明顯等；4）影像學(xué)表現(xiàn)常為多發(fā)腔隙灶和廣泛的白質(zhì)損害。4、其他：1）低灌注性：分水嶺梗死性癡呆；2）出血性：腦出血性癡呆、蛛網(wǎng)膜下腔出血性癡呆；3）遺傳性：伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈?。–ADASIL）；4）AD合并VD。癡呆的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)癡呆量表神經(jīng)心理測驗有關(guān)實驗室檢查神經(jīng)病理證實診斷標(biāo)準(zhǔn)美國國立神經(jīng)病與卒中研究所/瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際會議(NINDS-AIREN)美國精神疾病統(tǒng)計和診斷手冊第4版（DSM-IV）WHO疾病分類第10修訂版（ICD-10）美國加州AD診斷和治療中心（ADDTC）A：癡呆B：腦血管疾病C：癡呆的發(fā)生與腦血管有一定關(guān)系，即癡呆發(fā)生在腦血管病后3個月以內(nèi)NINDS-AIREN標(biāo)準(zhǔn)A.臨床很可能(Probable)標(biāo)準(zhǔn)：1.通過臨床及神經(jīng)心理學(xué)檢查有充分證據(jù)證明有癡呆。同時排除了由意識障礙、譫妄、神經(jīng)癥、嚴(yán)重失語及全身性疾病或腦變性?。ˋD）所引起的癡呆。2.有腦血管病的證據(jù)：

1）臨床證明有腦血管病所引起的局灶性體征；

2）CT或MRI證實的腦部梗死灶；

3）重要部位單一的梗死。3.上述兩種損害有明顯的因果關(guān)系：

1）在明確的卒中后3個月內(nèi)出現(xiàn)癡呆；

2）突然出現(xiàn)或波動樣、階梯樣進(jìn)展性認(rèn)知功能衰退。臨床支持很可能(Probable)血管性癡呆標(biāo)準(zhǔn)：1.早期出現(xiàn)步態(tài)異常（小碎步、慌張步態(tài)、失用及共濟(jì)失調(diào)等）；2.不能用其他原因解釋的多次摔倒病史；3.早期出現(xiàn)尿急、尿頻及其他泌尿系統(tǒng)癥狀，且不能用泌尿系統(tǒng)疾病來解釋的癥狀；4.假性球麻痹；5.人格及精神狀態(tài)改變：意志缺失、抑郁、情感改變及其他皮層下功能損害，包括：精神運(yùn)動遲緩和失用。臨床不支持很可能(Probable)血管性癡呆標(biāo)準(zhǔn)：1.早期發(fā)現(xiàn)的記憶力損害，且進(jìn)行性加重，同時伴有其他認(rèn)知功能障礙，且神經(jīng)影像學(xué)上缺乏相應(yīng)的病灶；2.缺乏局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征；3.CT或MRI無腦血管病損害的表現(xiàn)。B.臨床可疑(Possible)血管性癡呆標(biāo)準(zhǔn)：1.有癡呆表現(xiàn)和神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征，但腦影像學(xué)上無肯定的腦血管病表現(xiàn)；2.癡呆與腦卒中之間缺乏明顯的相互關(guān)系；3.隱匿性起病，認(rèn)知功能損害呈平臺樣過程，且有相應(yīng)的腦血管病證據(jù)。C.確定(Definite)血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.符合臨床很可能血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.腦活檢或尸檢的病理證實有腦血管的病理改變；3.無病理性神經(jīng)元纖維纏結(jié)和老年斑；4.無其他可導(dǎo)致癡呆病理改變的病因。NINDS-AIREN標(biāo)準(zhǔn)中的癡呆定義A：神經(jīng)心理學(xué)檢查證明有以下?lián)p害：（1）記憶（2）2項其他：定向、語言、視覺-空間功能、注意、執(zhí)行功能、運(yùn)動控制、應(yīng)用B：A影響日常生活能力Roman

etal：Neurology1993；43：250NINDS-AIREN標(biāo)準(zhǔn)的要求癡呆應(yīng)與腦血管疾病有時間關(guān)系在卒中后3月內(nèi)發(fā)生排除卒中前即有AD（5.5%-16.3%）突然或快速起病波動或階梯樣病程Romanetal：Neurology1993；43：250

常用癡呆診斷量表簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）長谷川癡呆量表（HDS）臨床癡呆量表（CDR）日常生活能力量表（ADL）Blessed癡呆量表（BDS）Hachinski缺血量表（HIS）1978年修訂的Hachinski缺血量表臨床特征得分急性起病2卒中病史1神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀2神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征2頭顱低密度灶孤立的2

多發(fā)的3＞5分：診斷血管性癡呆

3-4分：可疑血管性癡呆＜2分：排除血管性癡呆

神經(jīng)心理測驗成人智力量表（WAIS）Wechsler記憶量表快速詞匯測驗物體記憶測驗

實驗室檢查神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查神經(jīng)病理檢查

神經(jīng)電生理檢查1、腦電圖（EEG）2、視覺和聽覺誘發(fā)電位(VEP、BAEP)3、運(yùn)動誘發(fā)電位(MEP)、體感誘發(fā)電位(SEP)4、事件相關(guān)誘發(fā)電位(ERP)神經(jīng)影像學(xué)檢查1、頭顱CT平掃可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血管性癡呆的多發(fā)性低密度病灶；腦室擴(kuò)大、腦溝增寬、皮質(zhì)變薄等腦萎縮改變；2、頭顱MRI檢查可發(fā)現(xiàn)額葉、顳葉和海馬萎縮；還可發(fā)現(xiàn)白質(zhì)脫髓鞘的長T2信號；基底節(jié)、丘腦以及腦干的重金屬離子沉積異常信號等，可進(jìn)行癡呆的病因診斷鑒別；3、腦功能和代謝檢查。血管性癡呆的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)鑒別診斷1、Alzheimer病：兩者都是老年期常見的癡呆。AD以記憶障礙為主，有其發(fā)展有明顯的階段性；VD以執(zhí)行功能障礙為主，腦血管病的病史及神經(jīng)影像學(xué)檢查可幫助診斷VD。2、正常顱壓性腦積水：VD出現(xiàn)腦萎縮或腦室擴(kuò)大常需與正常顱壓性腦積水鑒別。后者表現(xiàn)為進(jìn)行性智力衰退、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、尿失禁等三大主征，發(fā)病比較隱匿，無其他的卒中史（除蛛網(wǎng)膜下腔出血外），影像學(xué)缺乏腦梗死的證據(jù)而主要是腦室擴(kuò)大。血管性癡呆的處理防治腦卒中：危險因素的控制、早期診斷和治療、預(yù)防卒中再發(fā)；改善認(rèn)知功能藥物：尼莫地平、胞磷膽堿、多奈哌齊、加蘭他敏、美金剛、銀杏葉制劑、腦活素等；控制行為和精神癥狀：使用相應(yīng)的抗精神藥物。分類常用藥物膽堿脂酶抑制劑多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏、石杉堿甲谷氨酸受體拮抗劑美金剛鈣離子通道拮抗劑尼莫地平腦血管擴(kuò)張劑桂利嗪腦代謝賦活劑尼麥角林、雙氫麥角堿、吡拉西坦、奧拉西坦抗缺氧類藥都可喜神經(jīng)肽腦活素抗氧化劑司來吉蘭、維生素E其他銀杏葉提取物、神經(jīng)節(jié)苷酯、丙戊茶堿改善認(rèn)知藥物分類血管性癡呆的預(yù)防發(fā)現(xiàn)高危人群有效控制高血壓（I級證據(jù)，A級推薦）控制血糖調(diào)節(jié)血脂房顫患者抗凝抗血小板頸動脈內(nèi)膜剝離和支架植入生活習(xí)慣的改變有效治療卒中和TIA有效康復(fù)血管性癡呆的預(yù)后難以預(yù)計，各個研究的結(jié)果不一致有研究報道VD的5年死亡率為63.6%，而AD則為31.8%VD