圍術(shù)期輸血及自體血回輸課件

臨床輸血及自體血回輸應(yīng)用西京醫(yī)院麻醉科董海龍出血

手術(shù)戰(zhàn)傷液體治療液體復(fù)蘇原則維持有效循環(huán)容量保持足夠攜氧能力糾正內(nèi)環(huán)境及凝血Lower，Denys,1667輸血輸血血型、二戰(zhàn)、血庫190119301939血荒：年用血量為2000噸，其中外科用血占1400噸輸血反應(yīng)特殊血型：Rh(-)輸血相關(guān)傳染病

AIDS(73%)、乙肝、丙肝、梅毒宗教：耶和華見證會(Jehovah'sWitnesses)

異體血輸注問題StoredBloodforTransfusionNapolitano,L.M.andH.L.Corwin,Efficacyofredbloodcelltransfusioninthecriticallyill.CriticalCareClinics,2004.20:255-268.EffectofRestrictiveversusLiberalRBCTransfusionRegimensinCriticallyIllPatients

HebertPGet.al.NEJM1999;340(6):409-17ProspectrandomizedstudyofCriticallyIllPatients (“TRICC”study-TransfusionRequirementsinCriticalCare)838patientswithHgb<9.0Randomizedto:

Restrictiveregimen

Transfusedifhemoglobin<7.0,maintainedat7-9

Liberalregimen Transfusedif<10.0,maintained10-12

22%HospitalMortality28%HospitalMortality輸血治療危害UKHealthcare

2010GuideforBloodComponentTransfusion

July2010PRBC’s Hct<21%+symptoms/signsofinadequateoxygendeliveryFFP INR≥1.5orPTT≥46sec+activebleedingandcan’tbecorrectedbyVitaminKPlatelets <50,000duringandfor24hoursfollowingsurgery <10,000innon-bleedingpatientCryoprecipitate Fibrinogen<100mg/dl

Hebert,TinmouthandCorwin.Chest2007;131:1583SoHgb7isthetrigger?“triggertobeginthinkingaboutit.”組織攜氧能力不足的癥狀或體征體征ScvO2<70%[nl=80%]SvO2<65%[nl=75%]大腦或其他組織血氧含量低酸中毒

乳酸含量高心電圖ST段改變左室收縮功能降低

癥狀精神狀態(tài)改變呼吸困難胸痛心律失常心動過速(非低血容量性)Napolitanoetal.CriticalCareMedicine2009;37:3124-3157Pape,A.,etal:BloodTransfus7:250-8,2009可能的例外情況

Hb=7神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷Leal-NovalSR,etal.IntensiveCareMed2006;32:1733-40.SmithMJ,etal.CritCareMed33:1104-8.2005.急性心?；蚣毙怨诿}綜合征

WuWCetalNEJM2001;345:1230-6.感染性休克低ScvO2

Rivers,E.NEJM2001;345:1368-77.新生兒ICU早產(chǎn)兒Bell,EF,Strauss,R.Pediatrics.2005;115:1685-91.血液病慢性貧血骨髓功能衰竭骨髓抑制/骨髓根除治療浸潤性骨髓疾病兒童心臟手術(shù)可能的例外情況

Hb=7自體輸血autologousbloodtransfusion自體輸血的優(yōu)點避免傳染病傳播減少輸血反應(yīng)節(jié)約血液減少輸血前檢查工作（定型，配血）少量手術(shù)前采血，刺激骨髓造血細胞生成稀有血型不接受異體輸血的宗教信仰者應(yīng)用預(yù)存式自體輸血(predepositedautotransfusion)稀釋式自體輸血(hemodilutedautotransfusion)回收式自體輸血(salvagedautotransfusion)自體輸血的分類預(yù)存式自體輸血稀有血型或體內(nèi)有非特異性抗體的患者每周一個單位最短間隔72小時最后一次采血至少在手術(shù)前72小時如果Hb允許，可采集4－5單位通常要給予鐵劑年齡：小于65歲Hb:至少11.0g/dl體重:至少25kg無嚴重心肺疾病，無出血傾向采血時無菌血癥HepatitisB/CorHIV腫瘤不是禁忌癥預(yù)存式自體輸血有利于采集更多的紅細胞DoubleblindtrialI/VEPO600IU/kgbodyweight2X/weekoraplacebo.takingadequateironsupplementEPOgroupdonatedanaverageof5.4units,placebogroup,averageof4.1unitsGoodnoughetalTransfusion1992;32:441-445EPO在自體輸血中的作用需要兩周以上的時間費用昂貴可能抑制內(nèi)源性EPO生成可增加血栓形成或高血壓的風(fēng)險局限性:EPO在自體輸血中的作用紅細胞可以預(yù)存長達術(shù)前5周一些患者可在術(shù)前預(yù)存4個單位可以避免異體輸血的許多副作用預(yù)存式自體輸血的優(yōu)點病人的選擇外科醫(yī)生、患者與輸血科的密切配合費用高儲存中血液可能被污染患者術(shù)中仍可能需要額外的血液如果手術(shù)取消，血液可能被浪費預(yù)存式自體輸血的缺點程序抽取患者全血，輸入晶體液或膠體液補充容量術(shù)中或術(shù)后回輸

原理術(shù)中患者丟失稀釋后的血液回輸更高Hct的血液急性等容血液稀釋（ANH）患者一般情況好，Hb≥110g/L(Hct≥0.33)估計術(shù)中失血量大年齡不是禁忌手術(shù)中需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)時也可采用急性等容血液稀釋（ANH）適應(yīng)證Hb＜100g/L低蛋白血癥凝血機能障礙不具備監(jiān)護條件心肺功能不良患者急性等容血液稀釋（ANH）禁忌證血液稀釋程度，Hct≥0.25嚴密監(jiān)測NBP，ECG，SpO2

Hct，尿量，CVP急性等容血液稀釋（ANH）注意事項患者的選擇增加工作量，可能干擾術(shù)中對病人的監(jiān)護采血量＜4單位時，意義不大快速回輸可能導(dǎo)致容量超負荷急性等容血液稀釋的缺點

術(shù)中失血回收

intraoperativebloodsalvage,IBS對大出血患者能快速回收，無量的限制使用方便、及時快捷，有利突發(fā)大出血又未備血病人的搶救有利于戰(zhàn)傷、地震等突發(fā)事件使用JamesBlundell在狗身上進行了自體血回輸試驗1818歷史回顧JohnDuncun在收集患者截肢時失血并通過股靜脈回輸1886歷史回顧G.KLebanoff發(fā)明了術(shù)中回輸自體血液的簡單技術(shù)1968歷史回顧清洗式血液回收HemoneticsCellSaver自體血回輸機在手術(shù)中和手術(shù)后對病人的失血或引流的血液進行回收、清洗、回輸對收集的失血進行處理，并生產(chǎn)出可回輸?shù)南礈旒t細胞（PRC）大多數(shù)血漿、激活的凝血因子和破損細胞以及抗凝劑等被清除技術(shù)流程血漿分離鹽水清洗細胞回收ReservoirWasteProcessorSalinewashRedcellSaline工作原理設(shè)備構(gòu)造“三星拱月”PRCsalinebloodwastesensorsensorProcessor工作原理—血液收集PRCsalinebloodwastesensorsensorProcessor工作原理--血液洗滌PRCsalinebloodwastesensorsensorProcessor工作原理--PRC回收自體血液回收機技術(shù)參數(shù)和指標血細胞回收率：≥95%回收后血球壓積：≥

50%游離血紅蛋白清洗率：>98%肝素清洗率：>98%處理速度：250毫升濃縮血細胞/3分鐘RBC×1012/LHCT（％）WBC×109/LPLT×109/L術(shù)前4.6341.516.79197.17原血2.4121.634.19134.4回收血5.6050.074.9615.4術(shù)后一天3.6233.5812.41123.37回收血的成分白細胞及血小板血小板清除率90%以上(10-50)×109/L白細胞清除率約50%(4-12)×109/L回收血中的血漿成分在離心清洗過程中，大部分血漿成分均被清除不同成分，清除率不同一般在50-80％以上離子成分與清洗液有關(guān)總蛋白、白蛋白、纖維蛋白原、凝血因子清除率80％大量血液回收清洗時，應(yīng)補充血漿成分回收血血漿中的成份（清洗1000ml生理鹽水）

生化結(jié)果比較ALTIU/LASTIU/LTPg/LALBg/LTBILUmol/LCREAmmol/LUREAmmol/L術(shù)前18.8726.4370.0241.3115.5493.896.56原血41.1029.2633.1724.004.1153.003.69回收血6.4614.138.771.241.8725.210.85術(shù)后一天21.950.4755.5837.5823.29103.576.79血清電解質(zhì)紅細胞壓積恒定在50%以上不受失血量、處理速度限制血漿清除率高(90%到96%)紅細胞恢復(fù)率高(大于90%)高質(zhì)量PRC血細胞顯微鏡觀察1圖1、原血血涂片圖2、經(jīng)自體血液回收機處理后的濃縮血血涂片血細胞顯微鏡觀察2圖3、自體血液回收機分離的血小板照片血小板形態(tài)正常圖4、經(jīng)自體血液回收機回收后的紅細胞電子顯微鏡掃描照片紅細胞形態(tài)結(jié)構(gòu)正常庫存2周的紅細胞庫存紅細胞懸液中的微聚體庫血與回收血的比較庫血回收血紅細胞形態(tài)及運氧能力異常、差正常、好紅細胞變形性、聚集性下降、增加正常紅細胞壽命及活力縮短、差正常、好紅細胞2,3－DPG含量低高血液回收適應(yīng)證心血管外科手術(shù)骨科手術(shù)：全髖置換，脊柱手術(shù)腦外科手術(shù)：動脈瘤、腦膜瘤婦產(chǎn)科手術(shù)：宮外孕出血、子宮肌瘤切除普通外科手術(shù)：肝、脾手術(shù)，門脈高壓分流等泌尿外科手術(shù)：腎、腎上腺、前列腺切除器官移植手術(shù)：心臟、肝可回收手術(shù)后無污染的引流血液血液回收的禁忌證有菌血癥或敗血癥病人血液被細菌嚴重污染的病例（胃腸道內(nèi)容物，結(jié)核性手術(shù)，膽囊以下的膽汁）血液被惡性腫瘤嚴重污染的病例開放性創(chuàng)傷超過4小時自體血液回收合并癥凝血障礙：血液回收>3000ml時，血小板減少，

纖維蛋白原降低，凝血因子丟失處理：應(yīng)補充血小板或凝血因子低蛋白血癥：大量清洗時，蛋白丟失過多處理：補充蛋白和膠體感染：大量吸入不潔空氣，或回收受污染血，

故一般常規(guī)用廣譜抗菌素血液回收時應(yīng)注意的問題1、對于惡性腫瘤手術(shù)克利姆伯和哈特最先將血液回收用于腫瘤病人，他們對33例膀胱癌手術(shù)患者進行兩年追蹤，未發(fā)現(xiàn)血液回收導(dǎo)致癌細胞擴散由于輸異體血使免疫功能下降，增加腫瘤擴散和復(fù)發(fā)機會。而自體血液回收可避免這一效應(yīng)血液回收時應(yīng)注意的問題如腫瘤組織暴露或發(fā)生破裂時，應(yīng)立即停止回收有人采用白細胞濾器過濾腫瘤細胞，用于惡性腫瘤病人的血液回收有人采用放射方法（照射回收血）來殺死腫瘤細胞血液回收時應(yīng)注意的問題2、抗凝劑的比例及中和問題3、血液回收時，清洗量不要少于500ml以確保

有害物的清除4、吸引器負壓＜20kp5、回收血及時回輸血液回收時應(yīng)注意的問題膽道手術(shù)：膽汁可以清洗膽囊以下，因易有細菌，故不回收總膽管以上，如肝臟手術(shù)，可用尿道手術(shù)：膀胱以上手術(shù)可用尿道手術(shù)怕有細菌污染，不用66骨科手術(shù)血液回收注意事項1、骨科手術(shù)要求無菌條件高，血液破壞嚴重，一般應(yīng)清洗1500ml2、創(chuàng)傷大、脂肪多或大量骨髓脂肪進入回收血中，有時在儲血器血液上層，可分層。上層部分不要進入回收罐3、骨科手術(shù)用大量骨水泥，或骨銼有大量碎沫時，應(yīng)沖洗后再用血液回收實例肝移植失血：8400ml自體血：2500ml紅細胞：12UFFP：6420ml血小板：10U平衡鹽：3500

ml手術(shù)結(jié)束：尿量600ml，血壓125/82mmHg，心率80次/分實例肝移植失血：5000ml尿量：366ml自體血：1250ml紅細胞：10UFFP：1770ml5%白蛋白：2000ml平衡鹽：2500

ml萬汶：1500ml2010年總計回收234,000ml30余例肝移植患者回輸量>5000ml7例最大回收量11500ml謝謝

護理教學(xué)查房什么是護理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔(dān)護士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護理查房護理程序PBL護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護士查房者：帶教老師或護士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準備物品的準備四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責(zé)任護生或輔查護其他護生、及指導(dǎo)老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學(xué)查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學(xué)目標7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存