消化-消化藥物課件

消化系統(tǒng)疾病主流用藥

消化道解剖

LowerEsophagusSphincter下食道括約肌Pharynx咽Esophagus食道Stomach胃Pancreas胰腺SmallBowel小腸Rectum直腸AnalSphincter肛門括約肌Liver肝臟Gallbladder膽囊Duodenum十二指腸Colon結(jié)腸Appendix闌尾SphincterofOddiOddi括約肌UpperEsophagusSphincter上食道括約肌UESLESPylorus幽門消化科常用的藥物1、抑酸藥和抗酸藥2、胃腸動力藥物3、胃腸黏膜保護劑4、肝臟疾病的藥物（保肝藥物、抗病毒藥物和降低門脈壓力的藥物）5、利膽排石藥物6、微生態(tài)藥物7、瀉藥與止瀉藥8、胰腺藥物常用的抑酸藥物抗膽堿能藥H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑胃泌素受體抑制劑GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌侖西平抑制胃酸分泌藥物的作用機理壁細胞

洛賽克抑酸藥物-抗膽堿能藥藥理機制：M1受體阻斷劑競爭性阻斷M1受體，對胃粘膜的M1受體親和力強，對平滑肌、唾液腺等的M1受體親和力弱

M1受體阻斷劑具有抑制胃酸分泌作用、細胞保護作用和增加胃粘膜保護作用

常用藥物和用法：哌侖西平每次劑量為50～75mg，每日2次，療程為4～8周。少數(shù)病人可有口干、視力模糊

抑酸藥物-H2受體阻滯劑藥理機制：與組胺競爭胃壁細胞上H2受體并與之結(jié)合，可減少對各種刺激如組胺、五肽促胃液素等所引起的胃酸分泌，從而抑制胃酸分泌。常用藥物：西米替丁（泰胃美）、雷尼替丁、法莫替?。ㄐ欧ǘ　⒏呤孢_）及尼扎替丁等H2受體拮抗劑的臨床應用西米替?。嚎诜好看?00mg～400mg，1日800mg～1600mg；靜脈注射或滴注：雷尼替丁：每次150mg，每日2次，早晚飯前服用法莫替?。嚎诜?0mg/次，2次／d或睡前1次服20～40mg；緩慢靜脈注射或靜脈滴注20mg，1日2次（間隔12小時）。H2受體拮抗劑的療效比較法莫替丁是第三代Ｈ2受體拮抗劑,抑制胃酸分泌的能力較雷尼替丁強7.5倍,較西米替丁強40倍。法莫替丁作用時間長,每12ｈ給藥1次,能夠持續(xù)有效抑制胃酸分泌,提高胃內(nèi)ｐＨ值西米替丁可透過血腦屏障,干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動,少數(shù)可有精神障礙,因此有肝性腦病者禁用。H2受體拮抗劑的副作用頭痛、頭暈、乏力、嗜睡、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、心率增加、血壓升高、顏面潮紅、月經(jīng)不調(diào)、肝、腎功能損害和粒細胞減少等具有抗雄性激素作用，停藥后可消失。孕婦和肝腎功能不全者慎用哺乳婦女使用時應停止授乳抑酸藥物-質(zhì)子泵抑制劑(PPI)

藥理機制：

在胃壁細胞的管池及分泌小管的細胞膜上分布著氫-鉀三磷酸腺苷酶(ATPase)，該酶是介導胃酸分泌的最終途徑，能將細胞外的K+泵入細胞內(nèi)，而將H+泵出細胞外，H+與CL結(jié)合形成胃酸。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)通過非競爭性不可逆的對抗作用，抑制胃壁細胞內(nèi)的質(zhì)子泵，產(chǎn)生較H2受體阻滯劑更強更持久的抑酸效應。

PPI的作用模式圖prodrugPPI作用的前提過程——酸活化PPIs都對胞漿內(nèi)的‘靜止泵’無作用pH7pH1HCl壁細胞PPIpH7.4次磺酰胺（活化）小管泡系分泌膜PPI的作用與質(zhì)子泵的循環(huán)再生PPI發(fā)展史上市時間開發(fā)商化學名商品名1988瑞典阿斯利康奧美拉唑洛賽克1991日本武田蘭索拉唑達克普隆1994德國BYK潘妥拉唑潘妥洛克1999日本衛(wèi)材雷貝拉唑波利特2000瑞典阿斯利康埃索美拉唑耐信ＰＰＩ

ＰＰＩ抑酸強度高于Ｈ2受體拮抗劑目前最強大的抑制胃酸作用的藥物餐前口服，單次口服最好用于晨服ＰＰＩ的臨床應用奧美拉唑（洛賽克）：口服：20mg／次，1～2次／d；靜脈滴注,40mg/12小時。潘托拉唑（潘立蘇，泰美尼克）：口服：40mg／次，1～2次／d，靜脈滴注,40mg/12小時。ＰＰＩ的臨床應用蘭索拉唑（達克普?。嚎诜?0mg／次，1～2次／d。雷貝拉唑（波利特）：口服，10mg／次，1～2次／d。埃索美拉唑（耐信）：口服，20mg／次，1～2次／d。PPI-不良反應惡心、脹氣、腹瀉、便秘、上腹痛等。皮疹、ALT和膽紅素升高也有發(fā)生，一般是輕微和短暫的，大多不影響治療。長期使用本品可能引起高胃泌素血癥。嚴重腎功能不全及嬰幼兒禁用。肝功能不全者慎用，必要時劑量減半。PPI的安全性及風險1血漿胃泌素水平增高與ECL細胞增生

ECL細胞增生癌變？反跳性酸分泌增加，可加用胃泌素受體拮抗劑對傳統(tǒng)抑酸遞減階梯治療提出挑戰(zhàn)PPI的安全性及風險2低胃酸與細菌過度生長艱難梭狀芽孢桿菌相關(guān)性腹瀉?社區(qū)獲得性肺炎?胃內(nèi)亞硝酸鹽增加？

PPI的安全性及風險3抑制胃酸分泌與營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙維生素B12吸收障礙？髖關(guān)節(jié)骨折？鈣，磷吸收PPI的安全性及風險4長期應用PPI與萎縮性胃炎的關(guān)系長期應用PPI胃內(nèi)PH升高影響藥物吸收：酮康唑，地高辛，阿司匹林等抗酸藥物原理是使酸堿中和，形成鹽和水，從而提高胃液pH值，降低十二指腸酸負荷，減輕胃酸對十二指腸黏膜的刺激，以達止痛效果。抗酸劑種類較多：碳酸氫鈉、氫氧化鋁、氫氧化鎂、三硅酸鎂、碳酸鈣等由于單一制劑副作用較突出，其應用受到限制，目前多采用復方制劑，兼有鋁、鎂的鹽類，以減少便秘、腹瀉的不良反應，有的含有鉍制劑具有收斂作用多餐后口服常用抗酸藥物羅內(nèi)片：是碳酸鈣及重碳酸鎂復方制劑，為薄荷味咀嚼片，服用后直接中和胃酸，迅速解除疼痛癥狀。一般用量為2片／次，3次／d。達喜片：為“鈣、鎂、鋁”三種藥物的復方制劑，既中和胃酸，又吸附返流入胃內(nèi)的膽汁酸鹽。一般用量為2片／次，3次／d。胃仙-U片：口服，每日3次，每次1～2片，于餐后服用。胃必治：口服，每日3次，每次1～2片，將藥片壓碎后于進餐后服用。胃得樂：口服，每日3次，每次2～4片，餐后嚼碎服用，或溶于少量開水送下。消化科常用的藥物1、抑酸藥和止酸藥2、胃腸動力藥物3、胃腸黏膜保護劑4、微生態(tài)藥物胃腸動力藥物促動力藥：能增強胃腸道收縮力和加速胃腸運轉(zhuǎn)和減少通過時間的藥物。抑制胃腸蠕動的藥物：能解除平滑肌的痙攣，抑制胃腸運動。胃腸促動力藥物DA2受體拮抗劑：增強乙酰膽堿的促動力作用；DA2受體拮抗劑具有增加食管蠕動、改善胃排空和胃竇十二指腸協(xié)調(diào)收縮，主要應用于緩解胃腸動力障礙疾病癥狀；多潘立酮和依托必利甲氧氯普胺在拮抗DA2兼有激動5HT4的作用，但以拮抗DA2為主。由于它能透過腦血屏障，拮抗中樞的DA2受體，所以可產(chǎn)生錐體外系不良反應胃腸促動力藥物5HT4激動劑：通過激動腸肌叢5HT4受體，引起乙酰膽堿的釋放，增強胃腸道平滑肌的蠕動和收縮西沙必利、莫沙必利、普卡必利以及替加色羅促動力藥-胃復安(metoclopramide)最早被使用的促動力藥。作用機制：作用于多巴胺2受體，阻止多巴胺對上消化道的抑制作用，直接或間接激動膽堿能受體，可增強胃收縮的張力和振幅，松弛幽門括約肌，并增強胃竇的蠕動，協(xié)調(diào)胃、十二指腸收縮；加快胃排空，治療胃輕癱，增強下食管括約肌壓力，預防治療惡心、嘔吐。具有中樞和周圍抗多巴胺雙重作用。

促動力藥-胃復安(metoclopramide)用法：口服：10～20ｍｇ/次，每日3～4次，飯前30分鐘服用；肌肉注射：1次10mg～20mg,每日劑量一般不超過0.5mg/kg。副作用：發(fā)生于約20%的患者，主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用，如嗜睡、憂郁、焦慮及錐體外系癥狀。也可增加泌乳素釋放，致育齡婦女閉經(jīng)及溢乳，男性女性化。禁忌癥：胃腸梗阻、穿孔、出血、帕金森綜合征及癲癇病史者。由于其通過血腦屏障能引起錐體外系副作用，近年來其應用受到了一定的限制。

促動力藥-嗎丁林（多潘立酮）(domperidone)屬苯并咪唑誘導劑，作用類似于胃復安，為特異性周圍神經(jīng)多巴胺受體拮抗劑,僅作用于靶器官多巴胺受體，阻止多巴胺對上消化道抑制作用，能增強胃蠕動，改善胃竇、幽門、十二指腸運動的協(xié)調(diào)作用，促進胃排空,并有止吐作用，改善患者的胃腸道癥狀，對下消化道無促動力作用。促胃腸動力較胃復安強10余倍,胃輕癱患者胃復安無效時，改用嗎丁啉仍有效。嗎丁林（多潘立酮）(domperidone)：用法：口服：每次10mg～20mg,每日3次，飯前服。副作用：口干、頭痛、頭暈、皮疹、腹瀉等，也有報道可增加泌乳素釋放。副作用與劑量相關(guān)，減量或停藥后消失。不通過血腦屏障，故神經(jīng)系統(tǒng)副作用者罕見，促動力藥-西沙比利西沙比利(cisapride、prepulsid,普瑞博思):是一種苯甲酰胺的衍生物,是選擇性5HT4激動劑,作用部位在全胃腸道。作用于肌間神經(jīng)叢的膽堿能神經(jīng)末梢，增加乙酰膽堿釋放，對全胃腸道有促動力效應，增加LESP，增加食管收縮波幅，加快食管排空，抗GER作用，加快胃排空和協(xié)調(diào)性，促進小腸、大腸排空。西沙比利比胃復安和嗎丁啉促胃動力作用更強、作用時間更長，且不具耐受性,也不易通過血腦屏障。促動力藥-西沙比利用法：5mg～10mg,每日3～4次副作用：頭暈、頭痛、腸鳴音增強及腹瀉等大劑量西沙比利(每天60ｍｇ以上)有延長QT間期作用,易致尖端扭轉(zhuǎn)性室速等嚴重心律失常，應用受限，不少國家已限制該藥使用對嚴重心臟病患者也應慎用某些抗真菌藥或大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素與西沙必利聯(lián)用時，心電圖可出現(xiàn)QT間期延長，故不宜與些藥物合用促動力藥-莫沙比利強效選擇性5-ＨＴ4受體激動劑，通過興奮胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢的5-ＨＴ4受體，刺激乙酰膽堿釋放，從而增強消化道的動力與協(xié)調(diào)性。主要作用部位：胃及十二指腸。副作用：腹痛、腹瀉、口干、皮疹、頭暈、心悸等，約2周后自行消失。孕婦和哺乳期婦女、兒童及青少年、有肝腎功能障礙的老年患者慎用。常用劑量為5ｍｇ，每日4次，餐前30min和晚上9時服藥。促動力藥-替加色羅替加色羅(Tegaserod，澤馬可)5-HT4受體部分激動劑可以強有力的刺激胃腸道的神經(jīng)元、腸細胞、平滑肌細胞的5-HT4受體，劑量依賴性地增強胃腸道運動和正常化受損的腸道功能，在結(jié)腸直腸膨脹、擴張時降低內(nèi)臟的敏感性。它與5-HT3受體、多巴胺受體沒有親和力。促動力藥-替加色羅可用于治療便秘型IBS患者。推薦劑量：替加色羅6ｍｇ，每日2次，早晚各1次，飯前口服。主要不良反應為腹瀉。其他包括：腹痛、惡心、腹脹、頭痛、頭暈、偏頭痛、腿部疼痛及意外損傷、關(guān)節(jié)痛、背痛、流感樣癥狀等。因心血管事件目前已停用促動力藥-紅霉素和紅霉素類似物大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，是胃動素受體激動劑,通過與胃動素受體結(jié)合，空腹時觸發(fā)胃竇Ⅲ相ＭＭＣ，餐后刺激胃竇收縮，增進胃竇、十二指腸的協(xié)調(diào)作用。胃動素受體存在于胃十二指腸,不存在于結(jié)腸,紅霉素僅選擇性作用于上消化道。多用于經(jīng)胃復安、嗎丁啉、普瑞博思治療無效或產(chǎn)生耐藥性的胃輕癱病人。副作用：胃腸道反應和肝損害。長期應用可引起腸道菌群失調(diào)、繼發(fā)霉菌感染等。不宜與西沙比利合用。抑制胃腸動力的藥物-抗膽堿藥膽堿能受體拮抗劑：阻滯M膽堿受體，能解除平滑肌的痙攣，抑制腺體的分泌和胃腸運動等。常用藥物：阿托品、山莨菪堿（654-2）、普魯本辛（丙胺太林）。副作用：較多，常有口干、眩暈，嚴重時瞳孔散大、皮膚潮紅、心率加快、興奮、煩躁、譫語、驚厥。青光眼及前列腺肥大患者禁用。抑制胃腸動力藥物-鈣離子拮抗劑曾稱為鈣通道阻滯劑或鈣內(nèi)流劑。選擇性地減少慢通道的Ca2＋內(nèi)流，因而降低細胞內(nèi)Ca2＋的濃度而影響細胞功能。胃腸平滑肌的收縮也需鈣離子，鈣拮抗劑可減輕胃腸平滑肌收縮。常用藥物：硝苯地平、屈他維林(諾仕帕)和匹維溴銨(得舒特)，后二者為高度選擇性胃腸道鈣通道拮抗劑。匹維溴銨(得舒特)：50mg；tid,餐中消化道運動雙向調(diào)節(jié)類藥

曲美布?。ㄊ纣悊⒛?，Cerekinon）一種胃腸道運動節(jié)律調(diào)節(jié)劑。對消化道運動的興奮和抑制具有雙向調(diào)節(jié)作用。舒麗啟能通過抑制細胞膜鉀離子通過，產(chǎn)生去極化，從而提高胃腸平滑肌的興奮性。另一方面是阻斷鈣離子通道抑制鈣離子內(nèi)流，而達到抑制細胞收縮，使胃腸平滑肌松馳的目的。消化道運動雙向調(diào)節(jié)類藥胃腸平滑肌神經(jīng)受體也具有雙向調(diào)節(jié)作用在低運動狀態(tài)下，作用于腎上腺素能μ受體，抑制了對膽堿能神經(jīng)元起作用的鈉的游離，Ａｃｈ游離量增加，腸道運動恢復正常狀態(tài)。在運動亢進狀態(tài)，作用于膽堿能神經(jīng)元的κ受體，抑制Ａｃｈ的游離，抑制腸道運動。從而使紊亂的胃腸道功能得到調(diào)節(jié)改善。消化道運動雙向調(diào)節(jié)類藥舒麗啟能對胃腸道作用主要通過以下途徑實現(xiàn)：1）激活外周μ、κ和δ阿片受體。2）釋放胃腸肽如胃動素和調(diào)節(jié)另一些肽,如血管活性腸肽、胃泌素等的釋放，促進胃排空，誘導腸道移行性運動復合波Ⅲ相，調(diào)節(jié)胃腸道運動。消化道運動雙向調(diào)節(jié)類藥舒麗啟能對IBS常見癥狀，如腹痛、腹脹以及大便頻率、性狀和排便異常均有明顯的改善作用。用法：成人餐前口服，每次100ｍｇ～200mg，1日3次。副作用：偶有便秘、腹瀉、腹鳴、口渴、口內(nèi)麻木感、心動過速、困倦、眩暈、頭痛、及血清氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT、AST）上升等。有時出現(xiàn)皮疹等過敏反應，此時應停藥。消化科常用的藥物1、抑酸藥和止酸藥2、胃腸動力藥物3、胃腸黏膜保護劑4、微生態(tài)藥物胃腸粘膜保護劑目前臨床上使用的增加胃粘膜防御機能的藥物有螯合劑類（包括鉍制劑和鋁制劑）、前列腺素類（PGs前列腺E1）、以及生胃酮類（主要用于胃潰瘍）等單純粘膜保護，兼具抗HP，兼具抗酸，兼具抗膽汁正常的防御粘液層上皮細胞粘膜下Acid,pepsine保護因素黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細胞更新前列腺素表皮生長因子損害因素胃酸胃蛋白酶幽門螺桿菌（H.Pylori）NSAIDs酒精、吸煙、應激炎癥、自由基螯合劑作用機制沉積于胃粘膜和潰瘍基底面，在酸性環(huán)境下與潰瘍壞死組織中的蛋白質(zhì)和氨基酸螯合，形成一層蛋白質(zhì)－鉍或鋁復合物保護層抑制胃酶作用對于胃酶有顯著抑制作用刺激內(nèi)源性前列腺素分泌鉍劑對幽門螺桿菌有殺滅作用鋁劑中和胃酸或抗膽汁作用胃腸粘膜保護劑-鉍劑膠體鉍（果膠鉍）：100mg／次，3～4次／d。兩餐之間服用德諾(枸櫞酸鉍鉀)240mg／次，3～4次／d。兩餐之間服用長期服用鉍劑可引起神經(jīng)毒性。連續(xù)用藥不超過2個月用藥后可引起舌苔變黑和糞便呈灰黑色金屬味不宜與抑酸藥同時口服，應間隔二小時胃腸粘膜保護劑-鋁劑硫酸多糖藥物；在酸性環(huán)境下，與胃黏液絡合形成保護膜，與胃蛋白酶絡合，抑制其蛋白水解活性；刺激局部前列腺素的合成，促進生長因子達喜：1～2片／次，3～4次／d。兩餐之間服用。潔維樂：1包／次，2～3次／d.兩餐之間服用。便秘或腹瀉不宜與抑酸藥同時口服，應間隔二小時胃腸粘膜保護劑前列腺素(PGE)：（1）通過減少H＋的“反向擴散”，增強胃粘膜的屏障作用，2）增加了胃和十二指腸的粘液分泌和碳酸氫鹽分泌；（3）增加胃粘膜血流量喜克潰餐后口服副作用有腹痛、腹瀉、抑制血小板聚集、支氣管收縮、血壓下降等。胃腸粘膜保護劑麥滋林-S：成人一般每日0.67g，分3次餐前口服醋氨己酸鋅：飯后口服，每次0.15～0.3g，每日3次。施維舒（替普瑞酮，Teprenone）：具有組織修復作用，特別能強化抗?jié)冏饔?。飯?0分鐘內(nèi)口服，每日3次，每次50mg。谷氨酰胺（谷參腸安）藥理作用保護腸粘膜屏障，防止細菌、內(nèi)毒素移位，增強胃腸功能降低腸源性感染和失控性炎癥反應。促進蛋白合成，防止肌肉過度分解，加快組織修復。提高機體免疫力，防止創(chuàng)面感染，促進創(chuàng)面愈合。2-4粒，3次/天；餐前口服消化科常用的藥物1、抑酸藥和止酸藥2、胃腸動力藥物3、胃腸黏膜保護劑4、微生態(tài)藥物微生態(tài)制劑在正常人腸道內(nèi),存在著大量的不同種類的細菌,它們定居于腸粘膜上,組成腸內(nèi)菌群。這些細菌中,有益菌群占95%以上,而有害致病菌僅占少數(shù),在腸道內(nèi)兩者協(xié)調(diào)并存又相互制約,形成復雜而又穩(wěn)定的微生態(tài)環(huán)境。由于人體某些生理條件的改變,食物或藥物的影響,或病原菌感染造成菌群失調(diào),導致一系列消化道癥狀如食欲不振、消化不良、慢性腹瀉、便秘等,從而影響健康。微生態(tài)制劑近年來采取“以菌制菌”,“扶正祛邪”,使腸道菌群保持生態(tài)平衡的新觀念治療腹瀉等腸道疾病已受到人們的重視,而且微生態(tài)活菌制劑幾乎無毒副作用。藥理作用：改善腸道菌群，發(fā)酵糖產(chǎn)生大量的有機酸，使腸腔內(nèi)ｐＨ值下降，調(diào)節(jié)腸道正常蠕動，緩解便秘。微生態(tài)制劑用于治療多種原因引起的腸菌群失調(diào)所致的急慢性腸炎、痢疾、消化不良、腹瀉、便秘等也可用于血內(nèi)毒素升高的急慢性肝炎、肝硬化及肝癌的輔助治療。我國批準的有益菌：乳酸桿菌、雙歧桿菌、糞鏈球菌、枯草桿菌、腸球菌等。微生態(tài)制劑-麗珠腸樂又稱回春生膠囊每粒含雙歧桿菌0.5億活菌數(shù)。雙歧桿菌是腸道有益菌之一，口服后能迅速在腸內(nèi)定植，在腸粘膜表面形成微生物膜，阻止有害菌入侵。在代謝過程中還能產(chǎn)生大量的乳酸和醋酸，改善腸內(nèi)環(huán)境，減少內(nèi)毒素的來源，降低血內(nèi)毒素水平。還能在腸內(nèi)合成多種維生素和生物酶，增加鐵、鈣及維生素D的吸收,增加人體營養(yǎng)。微生態(tài)制劑-促菌生需氧芽胞桿菌DM423菌株制成的一種需氧芽孢桿菌活菌制劑可消耗過多的腸內(nèi)氧氣，造成厭氧環(huán)境，有利于厭氧菌生長，從而抑制腸內(nèi)其它細菌生長繁殖，阻止致病菌入侵。微生態(tài)制劑-整腸生每粒0.25g,含2.5億活菌數(shù)，地衣芽孢桿菌無毒菌株活菌制劑。生長代謝過程中能產(chǎn)生多種抗菌活性物質(zhì)，對葡萄球菌、酵母樣菌有明顯的拮抗作用。促進雙歧桿菌、乳酸桿菌、擬桿菌、消化鏈球菌等有益厭氧菌生長，調(diào)整腸道菌群失調(diào)。促進巨噬細胞非特異性吞噬作用。微生態(tài)制劑-培菲康(Bifico)正式名稱為雙歧三聯(lián)活菌膠囊為雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、類鏈球菌三種腸道固有菌群的活菌微生態(tài)復方制劑，每粒210mg含0.5億活菌數(shù)。直接補充正常生理菌，重建宿主腸菌群生態(tài)平衡，改善腸道微循環(huán)，促進