腦梗塞護(hù)理查房2021完整版課件

腦梗塞護(hù)理查房?jī)?yōu)選腦堵塞護(hù)理查房查房目的1.明確患者存在的護(hù)理問(wèn)題2.對(duì)病人實(shí)施個(gè)體化的整體護(hù)理3.對(duì)腦梗死的相關(guān)知識(shí)進(jìn)展回憶概述腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬(wàn)人死于腦卒中，中國(guó)每年死于腦卒中者有160萬(wàn)之眾腦卒中有高致殘、致死率和高復(fù)發(fā)率以時(shí)間計(jì)算每12秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生腦卒中每21秒有一個(gè)中國(guó)人死于腦卒中世界卒中日10月29日概述腦卒中包括腦梗死〔缺血性卒中〕和腦出血〔出血性卒中〕，腦梗死占全部腦卒中的80%，二者的比例為6：1概述腦梗死〔cerebralinfarctionCI〕又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供給障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。

臨床類型動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死分水嶺梗死病因血管壁病變血液成分血液動(dòng)力學(xué)▲動(dòng)脈硬化◆血液成分改變▼心房纖顫▲動(dòng)脈炎◆血液粘度增高▼心肌堵塞▲先天異?！裟獧C(jī)制異常▼低血壓▲血管損傷▼高血壓 ※其他 腦堵塞病理表現(xiàn)

腦動(dòng)脈閉塞6小時(shí)以內(nèi)腦組織改變不明顯，8—48小時(shí)缺血最重的中心部位發(fā)生軟化，周圍形成半暗帶腦組織腫脹、變軟，灰白質(zhì)界限不清，嚴(yán)重時(shí)可形成腦疝鏡下:壞死期軟化期恢復(fù)期危險(xiǎn)因素

肥胖或超重?缺乏合理運(yùn)動(dòng)?高半胱氨酸血癥?食鹽攝入量高?血小板聚集性高?口服避孕藥?遺傳因素?季節(jié)與氣候?膳食營(yíng)養(yǎng)素缺乏?高凝狀態(tài)?藥物濫用?炎性反響臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡：多高齡，60歲以上起病狀態(tài)：多在安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病進(jìn)展情況：數(shù)小時(shí) 至2—3日前驅(qū)病癥：頭暈、眩暈、肢麻或TIA的表現(xiàn)臨床特點(diǎn)多數(shù)無(wú)意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓病癥腦膜刺激征〔—〕CSF多正常頭顱CT>48小時(shí)出現(xiàn)低密度灶定位：似TIA,病癥持續(xù)>24小時(shí)臨床分型1、完全型>6小時(shí)病情達(dá)頂峰，常為完全性偏癱。本型一般較嚴(yán)重，甚至昏迷。2、進(jìn)展型局限性缺血病癥，逐漸進(jìn)展，呈階梯式加重，可持續(xù)6小時(shí)～數(shù)天臨床分型3、緩慢進(jìn)展型2周病癥仍進(jìn)展。與腦灌注減少，側(cè)支循環(huán)代償不良，血栓向近心端逐;漸擴(kuò)展有關(guān)。4、可逆性腦缺血發(fā)作出現(xiàn)的神經(jīng)病癥一般在24～72小時(shí)恢復(fù)，最長(zhǎng)可持續(xù)3周，不留后遺癥。臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死病灶對(duì)側(cè)偏癱偏盲偏身感覺(jué)障礙失語(yǔ)、失認(rèn)等臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)穿插性癱瘓等。腦堵塞臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要病癥：頭暈或眩暈、平衡障礙，眼球震顫，可有或無(wú)耳鳴；可能出現(xiàn)的病癥穿插性感覺(jué)障礙；穿插性癱瘓；眼外肌麻痹及復(fù)視；球麻痹：吞咽困難，飲水嗆咳，構(gòu)音障礙；病灶側(cè)Horner征病灶側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)，有失讀癥，偏盲視覺(jué)性失認(rèn)癥、有失語(yǔ)深昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔、中樞性高熱、中樞性呼吸困難、延髓麻痹，多數(shù)不久死亡腦堵塞神經(jīng)查體

意識(shí)狀態(tài)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查

清醒度注意力定向力記憶力語(yǔ)言功能計(jì)算力自發(fā)性語(yǔ)言、理解力命名能力、復(fù)述能力近記憶遠(yuǎn)記憶時(shí)間、地點(diǎn)、人物一嗅二視三動(dòng)眼四滑五叉六外展七面八聽(tīng)九舌咽迷副舌下十二全肌力六級(jí)分級(jí)法

0級(jí)完全癱瘓1級(jí)有肌肉收縮而無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)；2級(jí)肢體能在床面移動(dòng)而不能抬起3級(jí)肢體可抬離床面，但不能抗阻力4級(jí)能抵抗阻力，但較正常差；5級(jí)正常肌力。腦堵塞神經(jīng)查體淺感覺(jué)檢查：痛覺(jué)，觸覺(jué)，溫度覺(jué)深感覺(jué)檢查：運(yùn)動(dòng)覺(jué)，位置覺(jué)，震動(dòng)覺(jué)淺反射深反射腦膜刺激征感覺(jué)系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查功能性安康型態(tài)安康感知—安康管理型態(tài)：無(wú)飲酒、吸煙病史。無(wú)吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營(yíng)養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主，住院來(lái)以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便正常。功能性安康型態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平時(shí)體力下降，無(wú)參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動(dòng)居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上11點(diǎn)入睡，早上6：00起床，無(wú)午睡習(xí)慣。入院來(lái)神志嗜睡。認(rèn)知—感知型態(tài)：患者聽(tīng)力，視力正常，無(wú)感知異常。目前對(duì)疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺(jué)差，神志嗜睡，肢體活動(dòng)障礙。功能性安康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語(yǔ)不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故，育1子2女。應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問(wèn)題時(shí)多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。家屬安康史父母均故，1姐4弟1妹均體健，育有1子2女，體健。心理社會(huì)史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。2〕定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。1〕妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。每21秒有一個(gè)中國(guó)人死于腦卒中腦卒中包括腦梗死〔缺血性卒中〕和腦出血〔出血性卒中〕，腦梗死占全部腦卒中的80%，二者的比例為6：1與腦灌注減少，側(cè)支循環(huán)代償不良，血栓向近心端逐;漸擴(kuò)展有關(guān)。七面八聽(tīng)九舌咽迷副舌下十二全6〕定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓增高有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：防止腦疝的發(fā)生或盡量減輕腦疝的病癥體征

減輕腦疝對(duì)腦實(shí)質(zhì)的損傷。3〕肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。偏盲?膳食營(yíng)養(yǎng)素缺乏?高凝狀態(tài)3級(jí)肢體可抬離床面，但不能抗阻力▲血管損傷▼高血壓6〕定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。2〕在無(wú)菌操作下更換引流管QD，會(huì)陰消毒QD。腦梗死〔cerebralinfarctionCI〕又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供給障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。本型一般較嚴(yán)重，甚至昏迷。1〕密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。頭顱CT>48小時(shí)出現(xiàn)低密度灶主要的護(hù)理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量排尿異常-留置導(dǎo)尿皮膚完整性受損的危險(xiǎn)軀體移動(dòng)障礙潛在并發(fā)癥——腦疝調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓病癥出現(xiàn)1〕密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2〕安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3〕根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4〕如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5〕有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，及時(shí)去除嘔吐物，注意保持呼吸道通暢防止誤吸。護(hù)理評(píng)價(jià)觀察患者生命體征是否正常有無(wú)顱內(nèi)高壓出現(xiàn)低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善1〕保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2〕加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。3〕及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意SaO2的變化。4〕有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?〕遵囑予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治療。6〕鼓勵(lì)病人多飲水以稀釋痰液護(hù)理評(píng)價(jià)聽(tīng)診肺部呼吸音是否正常。

呼吸道是否通暢。

有無(wú)咳嗽，能否有效地咳出痰液。

呼吸困難的狀況是否得到改善。

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)1〕妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2〕定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3〕保證每日的輸液量。4〕意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。護(hù)理評(píng)價(jià)病人住院期間未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變、膀胱括

約肌功能障礙有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：置管期間無(wú)尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。1〕妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2〕在無(wú)菌操作下更換引流管QD，會(huì)陰消毒QD。3〕指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。4〕注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5〕每周做好尿培養(yǎng)。6〕定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。護(hù)理評(píng)價(jià)置管期間有無(wú)尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力能否改善。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、腹瀉

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損

肛周皮膚粘膜枯燥、清潔無(wú)破損

排便成形，次數(shù)減少，不適病癥減輕/消1〕睡氣墊床，保持床單位枯燥整潔。2〕加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3〕進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4〕每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5〕靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)6〕保持床單位平整、清潔、枯燥、無(wú)渣屑，以免刺激皮膚。7〕肛周護(hù)理使用軟紙、溫水、涂油保護(hù)、TDP烤燈護(hù)理8〕遵醫(yī)囑給予止瀉藥護(hù)理評(píng)價(jià)皮膚完整性有無(wú)改變排便是否成形，次數(shù)是否減少，不適病癥是否減輕/消失軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)1〕安置舒適的體位，患肢保持功能位。2〕向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)展患肢被動(dòng)功能鍛煉。3〕肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4〕意識(shí)恢復(fù)后鼓勵(lì)進(jìn)展主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。護(hù)理評(píng)價(jià)患者肢體肌力有無(wú)改善

患者能說(shuō)出逐步進(jìn)展功能鍛煉的方法，能使用適宜的器具增加活動(dòng)量，活動(dòng)量有增加潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓增高有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：防止腦疝的發(fā)生或盡量減輕腦疝的病癥體征

減輕腦疝對(duì)腦實(shí)質(zhì)的損傷。

爭(zhēng)取搶救時(shí)間：挽救病人生命。

1〕嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每1∽2小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并記錄。2〕掌