支氣管哮喘患者的圍手術(shù)期管理課件

支氣管哮喘患者的圍手術(shù)期管理

董文

海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科管氣哮支喘321圍手術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)與危害哮喘患者的圍手術(shù)期管理圍手術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣的原因內(nèi)容CONTENTS風(fēng)險(xiǎn)與危害圍手術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)與危害危害01-1支氣管痙攣低氧血癥呼吸衰竭（Ⅰ、Ⅱ）缺氧性腦損傷、甚至呼吸心跳驟停麻醉相關(guān)索賠案件統(tǒng)計(jì)分析:支氣管痙攣引起的案件占2％(40/2046)，其中18％(7/40)為腦損傷，70％(28/40)為死亡

支氣管哮喘術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)麻醉期間發(fā)生支氣管痙攣的概率為0.17％一4.2％

麻醉相關(guān)死亡:7％是由支氣管痙攣引起01-2風(fēng)險(xiǎn)原因圍手術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣的原因IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細(xì)胞樹突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞

ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞02-1哮喘的本質(zhì)：炎性細(xì)胞和炎性介質(zhì)——慢性炎癥炎癥02-1圍手術(shù)期對(duì)哮喘患者的影響圍手術(shù)期支氣管和細(xì)支氣管內(nèi)黏液分泌增加加重氣道狹窄以及氣道高反應(yīng)性支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)增加哮喘癥狀未完全控制（最為重要的因素）對(duì)麻藥產(chǎn)生過敏風(fēng)險(xiǎn)對(duì)氣道侵入性操作敏感性吸煙肥胖焦慮誤吸胃食管返流胸部和上腹部手術(shù)>其他部位管理哮喘患者的圍手術(shù)期管理321術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理術(shù)中管理圍手術(shù)期管理03-1術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備手術(shù)前將哮喘控制在理想狀態(tài)發(fā)現(xiàn)潛在的哮喘患者過敏性鼻炎、蕁麻疹病史也提示圍手術(shù)期發(fā)生過敏反應(yīng)以及氣道痙攣的風(fēng)險(xiǎn)高03-1術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備哮喘控制水平和目前治療哮喘病史及合并癥手術(shù)前將哮喘控制在理想狀態(tài)03-1術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備-哮喘控制水平和目前治療1是否需要增加使用吸入性短效β2激動(dòng)劑?是否需每周使用?2目前或既往是否使用過吸入性糖皮質(zhì)激素?3最近使用口服糖皮質(zhì)激素的療程4近期有無(wú)哮喘急性發(fā)作?是否需要急診或住院治療?LiccardiG，SalzilloA，SofiaM，eta1．CurtOpinAnaesthesiol，2012，25(1)：30—37．03-1術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備-哮喘病史及合并癥1最近是否有上呼吸道感染或鼻竇感染?2最近是否有肺炎?肺炎是否經(jīng)胸部影像學(xué)檢查證實(shí)?3是否曾因哮喘發(fā)作導(dǎo)致氣管插管或收入重癥監(jiān)護(hù)室治療?4是否有外科手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的病史?5是否長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或有皮質(zhì)激素依賴性哮喘的病史?LiccardiG，SalzilloA，SofiaM，eta1．CurtOpinAnaesthesiol，2012，25(1)：30—37．03-1術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備手術(shù)前將哮喘控制在理想狀態(tài)發(fā)現(xiàn)潛在的哮喘患者過敏性鼻炎、蕁麻疹病史也提示圍手術(shù)期發(fā)生過敏反應(yīng)以及氣道痙攣的風(fēng)險(xiǎn)高×緊急手術(shù)專家共識(shí)：哮喘的控制+手術(shù)情況—不同的策略03-1術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備TirumalasettyJ，GrammerLC．JAsthma，2006，43(4)：251-254．目前治療略策及肺功能水平，未過多的考慮患者的癥狀LiccardiG，SalzilloA，SofiaM，eta1．CurtOpinAnaesthesiol，2012，25(1)：30—37．目前治療策略及患者的癥狀，未第1級(jí)、第2級(jí)未參照肺功能03-1術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備-基于哮喘控制水平的分級(jí)治療無(wú)吸煙、過去6個(gè)無(wú)癥狀、沒有接受治療無(wú)需治療肺功能正常異常ICS及LABA肺功能正常肺功能異常且排除影響因素繼續(xù)治療ACO第1級(jí)03-1術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備-基于哮喘控制水平的分級(jí)治療無(wú)吸煙、最近3個(gè)無(wú)癥狀、正在使用LABA術(shù)前1周給予吸入性糖皮質(zhì)激素肺功能正常異常術(shù)前1周給予吸入性糖皮質(zhì)激素術(shù)前5天潑尼松(0.5mg/kg/d)第2級(jí)03-1術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備-基于哮喘控制水平的分級(jí)治療無(wú)吸煙、最近3個(gè)無(wú)癥狀、正在使用ICS或ICS/LABA繼續(xù)ICS、LABA的治療肺功能正常異常繼續(xù)ICS、LABA的治療術(shù)前5天潑尼松(0.5mg/kg/d)術(shù)前1d靜脈給予氫化可的松(100mg／8h)治療直至術(shù)后穩(wěn)定？？？第2級(jí)03-1術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備-基于哮喘控制水平的分級(jí)治療發(fā)作時(shí)緊急處理使用SABA、無(wú)OCS的使用史癥狀改變ACT評(píng)分<20肺功能提示有/無(wú)阻塞使用ICS、LABA的治療額外治療（術(shù)前5天）術(shù)中、術(shù)后？第3級(jí)使用ICS、LABA偶有OCS的使用史每天有癥狀A(yù)CT評(píng)分<20肺功能提示有阻塞繼續(xù)ICS、LABA的治療額外治療（術(shù)前5天）術(shù)中、術(shù)后？第4級(jí)03-1術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備-基于哮喘控制水平的分級(jí)治療使用ICS、LABA每天使用OCS癥狀每天發(fā)生或癥狀嚴(yán)重ACT評(píng)分<20繼續(xù)ICS、LABA的治療額外治療（術(shù)前5天）術(shù)中、術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素治療直至術(shù)后穩(wěn)定第5級(jí)03-1術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備——緊急手術(shù)者的處理緊急手術(shù)者往往缺乏足夠的時(shí)間進(jìn)行哮喘控制程度的評(píng)估和治療方案的調(diào)整前緊急給予全身激素治療是必要的，氫化可的松(100～200mg，每次/8h)靜脈注射，直至術(shù)后病情平穩(wěn)且無(wú)呼吸道癥狀預(yù)防性使用止嘔藥、胃腸動(dòng)力藥和胃管負(fù)壓吸引可減少麻醉過程中反流誤吸的發(fā)生，預(yù)防哮喘發(fā)作。03-1術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備糖皮質(zhì)激素口服及靜滴傷口愈合03-1術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備——糖皮質(zhì)激素1GINA2012年關(guān)于哮喘患者圍手術(shù)期激素使用方面的更新指出：哮喘患者如果在過去6個(gè)月內(nèi)曾全身應(yīng)用激素，圍手術(shù)期亦應(yīng)予以全身激素治療，并且在術(shù)后快速減量，避免影響傷口愈合。2相關(guān)研究并未發(fā)現(xiàn)全身應(yīng)用激素的哮喘患者出現(xiàn)傷口延遲愈合或增加感染風(fēng)險(xiǎn)等情況32014及2015版的GINA已經(jīng)刪去激素“術(shù)后快速減量”的相關(guān)描述。03-2術(shù)中管理麻醉藥物的選擇鎮(zhèn)痛藥物的選擇肌松藥物的選擇術(shù)中并發(fā)氣管痙攣的處理03-2術(shù)中管理——麻醉藥物的選擇吸入性麻醉異氟烷、氟烷：麻醉+擴(kuò)張支氣管，可供哮喘患者選擇，但因其血液溶解度高，麻醉蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)，現(xiàn)在已較少七氟烷：很好的擴(kuò)張支氣管的作用，且耐受性良好，是目前最常用的吸入性麻醉藥?kù)o脈麻醉丙泊酚、氯胺酮常用于手術(shù)過程鎮(zhèn)靜的維持，且均有擴(kuò)張支氣管，適合用于氣管插管前快速誘導(dǎo)硫噴妥鈉、硫戊巴比妥則因其支氣管收縮作用已被2014年日本成人哮喘指南列為禁忌1、無(wú)擴(kuò)張支氣管作用2、順式阿曲庫(kù)銨:不引起組胺釋放，可減少因過敏引起氣道痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，羅庫(kù)溴銨也可用于快速誘導(dǎo)插管。3、筒箭毒堿、阿曲庫(kù)銨、美維庫(kù)銨：組胺釋放作用——不宜用于哮喘患者4、瑞庫(kù)溴銨則因其毒覃堿介導(dǎo)的支氣管痙攣?zhàn)饔靡驯怀坊丶∷伤幬锏倪x擇03-2術(shù)中管理——肌松藥物選擇1、阿片類藥物均有部分組胺釋放作用，瑞芬太尼、芬太尼仍是比較理想的鎮(zhèn)痛藥物2、利多卡因局部用于氣管內(nèi)麻醉亦可起到防止支氣管痙攣的作用，但需注意給藥過程會(huì)有一定程度的刺激，可能會(huì)引起氣道收縮鎮(zhèn)痛藥物的選擇03-2術(shù)中管理——鎮(zhèn)痛藥物選擇難治性氣道痙攣必要時(shí)給予腎上腺素小劑量維持(0.5—2.0ug/min)治療

支氣管痙攣緊急處理增加麻醉深度——減少腦部及全身的氧耗量，降低腦損傷的程度

吸入大劑量快速起效的β2受體激動(dòng)劑擴(kuò)張氣道，以及靜脈予大劑量激素，如甲潑尼龍125mg；03-2麻醉結(jié)束，拔除氣管導(dǎo)管時(shí)，予利多卡因靜脈注射可預(yù)防氣道痙攣的發(fā)生。0201030405根據(jù)術(shù)前、術(shù)中的情況制定支氣管舒張劑及糖皮質(zhì)激素的治療方案加強(qiáng)氣道管理止嘔、預(yù)防胃食管反流預(yù)防呼吸道感染足夠的鎮(zhèn)痛治療03-3術(shù)后護(hù)理哮喘孕婦在分娩前48h內(nèi)使用過大劑量的β2受體激動(dòng)劑，則有可能