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文檔簡介

醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請書申請機構信息機構名稱：法定代表人姓名：申請電話：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務平臺賬號：機構地址：機構基本情況成立時間：主要業(yè)務：投資人或股東情況：營業(yè)額及利潤：過去兩年經(jīng)營狀況說明：與本申請相關的控股機構的股權變化情況：醫(yī)療技術和設備情況機構醫(yī)師資質情況：醫(yī)務人員數(shù)量及職稱分布：本機構擁有的醫(yī)療技術設備清單：設備采購情況說明：申請服務范圍申請的醫(yī)療服務范圍：服務人口覆蓋范圍：服務的疾病種類：設計制定的服務品質保障措施：申請原因及依據(jù)申請定點醫(yī)療機構的原因及意義說明：可行性分析：相關法律法規(guī)、政策文件和標準要求：申請附件清單機構資質證明文件：機構章程或證明文件：法定代表人身份證件復印件：其他有關附件：申請人及聯(lián)系方式姓名：職務：聯(lián)系電話：郵箱：地址：以上是醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請書范例，各機構可以根據(jù)自己的情況進行相應修改。申請書需要詳細闡述機構的基本情況、醫(yī)療技術和服務能力、醫(yī)療設備情況、服務范圍等內容，同時需要配合相應的附件清單來進行申請。在填寫申請書時，要注意申報的范圍和標準，以及符合相關法律法規(guī)和標準要求。此外，申請人還需要注意附

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