腋靜脈穿刺置管-課件

患者，91歲，女性右側(cè)股骨頸骨折，意識(shí)障礙外周靜脈穿刺困難，骨科請(qǐng)麻醉科會(huì)診深靜脈穿刺12020/12/15什么鬼?。。〈藭r(shí)麻醉醫(yī)生內(nèi)心是崩潰的22020/12/15精品資料32020/12/15你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無(wú)顏見爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥說早早早……”42020/12/15腋靜脈全耀晨——上帝留給人類最佳的穿刺部位52020/12/15內(nèi)容簡(jiǎn)介腋靜脈與其他中心靜脈穿刺的比較腋靜脈的解剖腋靜脈穿刺發(fā)展歷史腋靜脈穿刺方法123462020/12/15腋靜脈解剖腋靜脈是鎖骨下靜脈向外的延續(xù)。鎖骨內(nèi)側(cè)為鎖骨下靜脈，出鎖骨稱為腋靜脈。腋靜脈是上肢靜脈的主干，除收納與腋動(dòng)脈分支伴行的靜脈外，主要接受頭靜脈和貴要靜脈等淺靜脈的匯入。72020/12/15胸小肌上下緣之間胸小肌上緣至第一肋外側(cè)緣第一段：長(zhǎng)39.3±3.2mm，外徑7.8±1.6mm大圓肌腱下緣至胸小肌下緣腋靜脈分段腋靜脈解剖第二段：長(zhǎng)31.9±2.9mm，外徑9.5±2.5mm第三段：長(zhǎng)19.5±4.2mm，外徑12.5±2.7mm82020/12/15國(guó)內(nèi)首次報(bào)道應(yīng)用Byrd提出的方案透穿下穿刺腋靜脈（萬(wàn)征等）1998腋靜脈穿刺發(fā)展歷史首次報(bào)道腋靜脈穿刺（Nichalls）首次報(bào)道通過靜脈造影指導(dǎo)腋靜脈（Higano等）Byrd提出在透視下腋靜脈穿刺同年Magney提出了腋靜脈穿刺體表定位Gayle等報(bào)道了超聲直視腋靜脈的穿刺技術(shù)199619931992198792020/12/15腋靜脈穿刺發(fā)展歷史Magney等在1993年提出了腋靜脈穿刺的體表定位。定位方法如下:①先取兩條線:一條是胸鎖關(guān)節(jié)與肩鎖關(guān)節(jié)的連線(A線),一條是胸骨角中心與肩胛骨喙突的連線(B線);兩個(gè)點(diǎn)分別是A線的內(nèi)、中1/3交點(diǎn)(C點(diǎn))和B線的外中1/3交點(diǎn)(D點(diǎn));②取D點(diǎn)為穿刺點(diǎn),針尖指向C點(diǎn),與皮膚成30～45°夾角,在X線引導(dǎo)下,在C點(diǎn)處刺入靜脈,此點(diǎn)為腋靜脈與鎖骨下靜脈移行處,深度以鎖骨和第一肋骨的間隙為準(zhǔn)。這種方法也為許多國(guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用[9]折騰102020/12/15腋靜脈穿刺發(fā)展歷史Belott在1999年提出了Byrd和Magney方法的改良腋靜脈盲穿法。該技術(shù)選胸三角溝和喙突作為基本體表標(biāo)志。在喙突水平垂直于胸三角溝做一約2cm的切口,在胸三角溝內(nèi)側(cè)1～2cm處進(jìn)針穿刺,如未能進(jìn)入靜脈,則在透視下找到第一肋,針頭指向第一肋,由內(nèi)向外不斷進(jìn)針直至進(jìn)入靜脈。復(fù)雜112020/12/15腋靜脈穿刺優(yōu)勢(shì)易壓迫止血,特別適用老年人解剖相對(duì)固定，穿刺成功率高進(jìn)入胸腔的可能性甚低無(wú)擠壓綜合征感染率低，護(hù)理方便適用于氣管插管或切開的患者腋靜脈與其他中心靜脈穿刺的比較122020/12/15腋靜脈與其他中心靜脈穿刺的比較氣胸、血胸、乳糜胸血腫神經(jīng)損傷感染血栓腋靜脈穿刺并發(fā)癥132020/12/15優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈最常用，口徑最粗，定位簡(jiǎn)單肥胖、頸部活動(dòng)受限患者受限制，左側(cè)不常用，氣切病人不合適股靜脈解剖清晰，穿刺簡(jiǎn)單易感染、下肢深靜脈血栓、護(hù)理困難，不利早期下床活動(dòng)鎖骨下靜脈方法簡(jiǎn)單、操作快、成功率高血胸、氣胸、誤入動(dòng)脈、“擠壓綜合征、誤入頸內(nèi)靜脈頭靜脈解剖位置固定，體表標(biāo)志明確，位置深、固定，不易脫位變異大，發(fā)育細(xì)小缺如、走行扭曲或狹窄，損傷大，出血多，難度大TseHF.AcephalicveincutdownandvenographytechniquetofacilitatepacemakeranddefibrillatorleadImplantation[J].PACE.2001.24(4PtI):469-473

AggarwalRK.Earlycomplicationsofpermanentpacemakerimplantation:Nodifferencebetweendualandsinglechambersystems[J].BrHeartJ,1995,73:571.腋靜脈與其他中心靜脈穿刺的比較142020/12/15超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺術(shù)——讓折騰復(fù)雜變得簡(jiǎn)單安全！152020/12/15超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺術(shù)基本超聲操作12如何判斷目標(biāo)血管3如何判斷穿刺方向4如何判斷穿刺成功162020/12/15超聲的基本操作合適的探頭類型適當(dāng)?shù)拇┐棠Ｊ秸_的穿刺方向172020/12/15如何判斷目標(biāo)血管動(dòng)脈靜脈血管短軸血管短軸血管短軸（彩色多普勒）血流顏色只代表血流方向182020/12/15如何判斷目標(biāo)血管血管長(zhǎng)軸血管長(zhǎng)軸（彩色多普勒）192020/12/15如何判斷目標(biāo)血管乏氏運(yùn)動(dòng)：Valsalva試驗(yàn)是令病人行強(qiáng)力閉呼動(dòng)作202020/12/15如何判斷穿刺方向1、確認(rèn)探頭的標(biāo)記2、抬起探頭的一側(cè)來確認(rèn)標(biāo)記標(biāo)記212020/12/15如何判斷穿刺成功222020/12/15如何判斷穿刺成功置入導(dǎo)絲后確定導(dǎo)絲是否進(jìn)入頸內(nèi)靜脈若在頸內(nèi)靜脈可重新放置導(dǎo)絲防止進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的處理誤入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)絲232020/12/15具體穿刺流程一、物品準(zhǔn)備建議使用腹腔鏡套，有條件可穿手術(shù)衣穿刺242020/12/15具體穿刺流程二、消毒鋪單個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：同側(cè)頸部也消毒，鋪單時(shí)顯露頸部252020/12/15具體穿刺流程三、超聲下腋靜脈定位262020/12/15具體穿刺流程平面內(nèi)技術(shù)平面外技術(shù)Stone等的研究顯示，在簡(jiǎn)易模型中，短軸能稍微減少穿刺時(shí)間，但是差異無(wú)顯著性。長(zhǎng)軸方法由于針桿大部分在超聲探頭內(nèi)，所以容易看到針道，能掌握針的方向，提高穿刺成功率和降低術(shù)后并發(fā)癥。由于距離短，對(duì)熟練的醫(yī)生而言，操作相對(duì)容易，用時(shí)相對(duì)短。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的住院醫(yī)生，由于不容易看到針尖，故動(dòng)脈及周圍組織損傷比較多見。272020/12/15具體穿刺流程四、確認(rèn)導(dǎo)絲在腋靜脈，且頸內(nèi)靜脈無(wú)導(dǎo)絲后拔針、擴(kuò)皮注意：擴(kuò)皮需徹底282020/12/15具體穿刺流程五、置入導(dǎo)管并固定292020/12/15具體穿刺流程置管深度成人：14~18cm小兒：頸內(nèi)/鎖骨下置管深度（見Table1）+2~3cm302020/12/15具體穿刺流程兒童頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置管深度312020/12/15腋靜脈穿刺展望KumarA與ChuanA的研究證明超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺術(shù)是一種安全有效的深靜脈穿刺置管方法。KumarA,ChuanA.Ultrasoundguidedvascularaccess:efficacyandsafety[J].BestPractRes