郎景和教授子宮頸病變防治的幾個(gè)問題-課件幻燈

子宮頸病變防治的幾個(gè)問題中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院

郎景和KeyPointsonScreening,DiagnosisandTreatmentofCervicalLesions宮頸癌 46.6萬/年新發(fā)病例 80%在開展中國家 中國 70年代 10.28/10萬 90年代 3.25/10萬 〔下降69%〕 10萬/年新病例宮頸癌的防治是保障婦女健康和生命的重大課題。是婦產(chǎn)科醫(yī)生的重要責(zé)任。 隨著科學(xué)的開展，宮頸癌、特別是浸潤癌的發(fā)生下降了，但早期宮頸癌的發(fā)生、特別是年輕化趨勢十清楚顯，這和HPV感染有明確關(guān)系。子宮頸的癌前病變是個(gè)相對較長時(shí)間的過程，可以進(jìn)行干預(yù)治療的階段，是預(yù)防癌的發(fā)生、開展和治療的時(shí)期。因此，宮頸病變的診治是防癌的重要內(nèi)容。

宮頸癌是感染性疾病，是可以預(yù)防，可以治愈的疾病。“Nowomanshoulddiedofthispreventabledisease〞 ——LenhartS.1999“Nowomanshoulddiedofthispreventabledisease〞 ——LenhartS.1999子宮頸癌可以預(yù)防和治愈知道其原因認(rèn)真普查和隨診可以預(yù)防早期診斷可以治愈引入CCT、TCT引入TBS引入HPVDNAtest，hc22000年6月，北京地區(qū)召開首次宮頸病變診治研討會(huì)、陰道鏡學(xué)習(xí)班，提出標(biāo)準(zhǔn)化意見在北京、天津、廣州、上海等地舉行研討會(huì)?中華婦產(chǎn)科雜志? 2001，36〔5〕：261-263 2002，37〔3〕：129-131 述評及相關(guān)文章2002年11月，全國首次CL會(huì)議近年，我國的宮頸病變的診治和宮頸癌的防治有了新的開展籌備、申請中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)子宮頸病變及陰道鏡學(xué)組〔ChineseCervicalLesionsandColposcopyGroup，CCLCG〕，和國際有關(guān)組織相接軌。美國陰道鏡和子宮頸病理協(xié)會(huì)〔AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,ASCCP〕歐洲生殖道感染和腫瘤研究組織〔EuropeanResearchOrganizationonGenitalInfectionandNeoplasia，EUROGIN〕機(jī)遇&挑戰(zhàn)(1)

(Opportunities&Challenges)宮頸抹片技術(shù)的重大進(jìn)步CCTTCTTBS分類系統(tǒng)的不斷完善1988年出臺(tái)，1991年修改2001.4,2001.9重新評估、修改、完善〔2002年4月JAMA刊出〕HPV檢測的高度自動(dòng)化和標(biāo)準(zhǔn)化雜交捕獲〔HybridCapture,HC〕宮頸病變診治標(biāo)準(zhǔn)化宮頸癌的篩查制度和方法機(jī)遇&挑戰(zhàn)(2)

(Opportunities&Challenges)關(guān)于篩查(1)

(CervicalScreening)性生活開始后3年左右不晚于21歲對于少女出自健康狀況、預(yù)防咨詢及STD診治等是否需要篩查尚有爭議宮頸篩查的需要并非是婦女保健的啟動(dòng)程序PracticeGuidelinesinOncology,2004,NCCN何時(shí)開始篩查？年齡>70歲，在10年內(nèi)已有3次以上之滿意的細(xì)胞學(xué)檢查正常者，可停止篩查。但假設(shè)無上述篩查歷史，或有不正常者，那么建議繼續(xù)篩查。有宮頸癌歷史、雌激素暴露、免疫功能障礙〔HIV＋〕，應(yīng)繼續(xù)長期篩查。何時(shí)終止篩查？PracticeGuidelinesinOncology,2004,NCCN關(guān)于篩查(2)

(CervicalScreening)傳統(tǒng)細(xì)胞涂片檢查 每年一次TCT 每2年一次30歲以后，連續(xù)3次正常者，每2~3年一次FDA準(zhǔn)許HPVDNA檢測于>30歲始用，以后每年與細(xì)胞學(xué)同時(shí)檢測Cytology、HPVDNATest不超過每3年一次注意對HPV感染的評估篩查間隔PracticeGuidelinesinOncology,2004,NCCN關(guān)于篩查(3)

(CervicalScreening)起始 經(jīng)濟(jì)興旺地區(qū) 25~30歲 經(jīng)濟(jì)欠興旺地區(qū) 35~40歲 高危人群 適當(dāng)提前終止 >65歲間隔 1次/年，連續(xù)2次正常，延長至間隔3年 連續(xù)2次HPV(－)，延長間隔至5~8年中國的篩查策略(A)

〔中國癌癥研究基金會(huì)，2004)重點(diǎn)是高危人群篩查，而不是篩查次數(shù)關(guān)于篩查(4)

(CervicalScreening)最正確方案(1)---TCT、HPV檢測一般方案(2)---PapSmear、HPV檢測根本方案(3)---肉眼檢查3%~5%冰醋酸染色〔Visualinspectionwithaceticacid,VIA〕4%~5%碘液染色〔VisualinspectionwithLugol’siodine,VILI〕“即查即治〞〔see&treat〕篩查方案中國的篩查策略(B)

〔中國癌癥研究基金會(huì)，2004)關(guān)于篩查(5)

(CervicalScreening)宮頸癌篩查不只是醫(yī)師行為，更是政府行為，是艱難的系統(tǒng)工程我國目前做不到像美國、澳大利亞那樣的篩查制度可以根據(jù)情況做區(qū)域性篩查所有到婦產(chǎn)科門診就診者〔不一定是為宮頸病變〕和各種體檢者，都應(yīng)做PapSmear高危因素者〔見中婦雜志2001〔5〕期〕應(yīng)行檢查和隨診關(guān)于篩查(6)

(CervicalScreening)關(guān)于細(xì)胞學(xué)

(Cytology)

當(dāng)務(wù)之急是改變傳統(tǒng)的巴氏分級，推行TBS分類有條件的單位，推行CCT或TCT2001年TBS(1)不典型鱗狀細(xì)胞癌〔ASC〕意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞〔ASC-US〕不除外上皮內(nèi)高度瘤變的不典型細(xì)胞〔ASC-H〕鱗狀上皮內(nèi)病變(SIL)低度鱗狀上皮內(nèi)病變〔LSIL〕高度鱗狀上皮內(nèi)病變〔HSIL〕鱗狀細(xì)胞癌〔SCC〕鱗狀細(xì)胞4級分類

對于各種鱗狀上皮內(nèi)瘤變都要進(jìn)一步檢查處理ASC中10%-20%為潛CINII或CINIIIASC中1‰為CIS所以才有ASC-H之稱強(qiáng)調(diào)ASC-US可能伴有CINII、CINIII取消不明確意義的不典型腺細(xì)胞(AGUS〕分為不典型腺細(xì)胞〔AGC〕傾向于腫瘤的不典型腺細(xì)胞〔AGC-favorneoplasia〕頸管原位癌〔AIS〕腺癌腺細(xì)胞2001年TBS(2)關(guān)于陰道鏡檢

(Colposcopy)Reid評分，或Ried陰道鏡指數(shù)〔Reid’sColposcopicIndex，RCI〕對宮頸病變進(jìn)行全面、客觀的量化分析。它包括邊緣、醋酸白顏色、血管特點(diǎn)和碘著色情況，綜合評分，較為敏感準(zhǔn)確，可提示診斷準(zhǔn)確率，也便于有統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于宮頸組織活檢

(Boipsy)〔多〕點(diǎn)活檢〔PatchBiopsy，PB〕、LEEP和CKC都有重要的組織學(xué)診斷意義，但從診斷的全面、準(zhǔn)確性而言，應(yīng)是PB<LEEP<CKC。微小浸潤癌的診斷或除外浸潤癌不能以點(diǎn)活檢為依據(jù)。上述三種方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)情況掌握。關(guān)于診斷(1)

(Diagnosis)我國2000年推出的診斷草案根本可行要堅(jiān)持三階梯〔threesteps，CCHprocess〕診斷程序：細(xì)胞學(xué)〔C〕陰道鏡〔C〕組織學(xué)〔H〕標(biāo)本量——滿意、不滿意，取消不夠滿意鱗狀細(xì)胞——ASC、LSIL、HSIL、SCC四種非典型鱗狀上皮內(nèi)病變〔ASCUS〕和不能除外高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變的非典型細(xì)胞〔ASCH〕不使用AGUS。用非典型腺細(xì)胞、傾向于腫瘤的非典型腺細(xì)胞、宮頸管原位癌〔AIS〕和腺癌

根據(jù)TBS(2001年4月修改，JAMA2002，4期)：關(guān)于診斷(2)

(Diagnosis)子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(TBS分類)ASCUSLSILHSIL涂片不滿意復(fù)查定期復(fù)查復(fù)

查陰道鏡檢及組織活檢或頸管診刮HPV檢測(3-6月)二年內(nèi)(+)(+)(－)(－)(－)AGCAGC-fn宮頸病變的診斷流程圖子宮頸癌〔CC〕是感染性疾病

是可以預(yù)防

是可以治療、治愈和消滅的致癌病毒是人乳頭瘤病毒〔HPV〕 是人類癌瘤發(fā)病中 唯一可以完全確認(rèn)的致癌病毒預(yù)防HPVinfection就可以預(yù)防CC沒有HPVinfection就可以不罹患CC關(guān)于HPV感染(1)

(HPVInfection)“ThepresenceofHPVinvirtuallyallcervicalcancerimpliesthehighestworldwideattributabefractionsofarreportedforaspecificcauseofanymajorhumancancer〞幾乎所有的宮頸癌的病理樣本中均能找到HPV，從而印證了HPV是宮頸癌的主要原因，也使宮頸癌成為目前人類所有癌癥病變中唯一病因明確的癌癥。--Prof.JanM.WalboomersHPV感染在30歲以下〔18-28〕性活潑的年輕婦女中并非少見〔4-15%〕

終身積累概率甚至達(dá)40%但這種感染通常是“一過性〞的

或稱“一過性HPV攜帶狀態(tài)〞

〔TransientHPVCarriage〕多數(shù)可以去除(ClearanceofHPV〕

平均時(shí)間為8個(gè)月關(guān)于HPV感染(2)

(HPVInfection)只有持續(xù)的HPV感染〔PersistenceofHPV〕才會(huì)發(fā)生CIN或CCHPVInfection平均8~24月可發(fā)生CIN1CIN2CIN3再平均8~12年可發(fā)生浸潤癌 〔InvasiveCervicalCancer,ICC〕關(guān)于HPV感染(3)

(HPVInfection)NaturalHistoryofCericalCarcinogenesisHPVPREVALENCEANDCERVICALCANCERINCIDENCEBYAGE24,39HPV是否能被消除？是否促成CC?CC發(fā)生根本因素:輔助因素:過早性生活,多產(chǎn),多性伴，吸煙,口服避孕藥，HSV2

HPV型別—HPVDNA含量,首感時(shí)間宿主的免疫功能—產(chǎn)次、激素、營養(yǎng)其他輔助因素—性行為、重復(fù)STDHPVInfection之關(guān)于HPV感染(4)

(HPVInfection)倫理〔19-20’s〕 家庭.性〔50’s〕 性〔60’s〕 男性〔70’s〕 Pill,Smoking(80’s) CIN(90’s) →HPVinfection對宮頸癌發(fā)生的認(rèn)識(shí)是個(gè)歷史過程倫理〔19-20’s〕 家庭.性〔50’s〕 性〔60’s〕 男性〔70’s〕 Pill,Smoking(80’s) CIN(90’s) →HPVinfectionHPV類別

低危型:6,11,42,43,44,(40,54,61,72,81)

高危型:16,18,31,33,35,39,45,51,52,53,

56,58,59,68,(26,66,82)

各國、各地區(qū)致癌HPV種類有差異HPV檢測方法

細(xì)胞學(xué)、斑點(diǎn)印跡法、螢光原位雜交法、

原位雜交法、Southern雜交法、PCR、 hC(雜交捕獲)

關(guān)于HPV感染(5)

(HPVInfection)HPV檢測方法比較方法 敏感性特異性 說明細(xì)胞學(xué)〔Cytology) 低 低簡易、較廉價(jià)、不敏感,特異性差斑點(diǎn)印跡〔Dotblot〕 中 中有放射性濾膜原位雜交 低低較少使用〔Filterinsituhybridization)原位雜交 高中蠟塊組織內(nèi)檢測HPV〔Insituhybridization〕核酸印跡原位雜交 高高標(biāo)準(zhǔn)、復(fù)雜、不宜大規(guī)模臨床使用〔Southemblothybridization〕雜交捕獲〔HybridCapture〕高高無放射性、簡易、比Dotblot廉價(jià)多聚合酶鏈反響〔PCR〕很高低假陽性較高關(guān)于HPV感染(6)

(HPVInfection)hC2(HybridCapture)是目前HPV檢測的最好方法---提高婦女健康和防治宮頸癌的一場新革命FDA唯一認(rèn)證，世界范圍>60,000婦女檢測高度病變〔HSIL〕的敏感度88-100%直接檢出13種HR-HPVDNA,測其全長〔8.3Kb〕陰性預(yù)測值高達(dá)99%高度重復(fù)性可報(bào)告病毒負(fù)荷〔VirusLoading〕實(shí)驗(yàn)室要求簡單，大樣本檢測目前還比較昂貴關(guān)于HPV感染(7)

(HPVInfection)HPVtest&CCScreening是否作為篩查內(nèi)容尚有爭議歐洲〔德、法、英〕的研究說明：HPV〔+〕是宮頸病變的重要依據(jù)持續(xù)的HPV感染是CIN2、CIN3的重要條件低危HPV或HPV〔-〕極少或不發(fā)生CC〔5-10年〕所以，HPVtest是宮頸病變處理的重要指標(biāo)也是ASCUS進(jìn)一步檢測的指征也是CIN治療后追隨的重要內(nèi)容關(guān)于HPV感染(8)

(HPVInfection)三個(gè)國家研究數(shù)據(jù)總概23,890(篩查人數(shù))細(xì)胞學(xué)-21,409HPV-

細(xì)胞學(xué)+488HPV-

HPV+1370細(xì)胞學(xué)-

HPV+523細(xì)胞學(xué)+533陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)114個(gè)病例無病例發(fā)現(xiàn)只發(fā)現(xiàn)3個(gè)病例只發(fā)現(xiàn)59個(gè)病例(EuropeanSocietyofInfectionsandImmunologicalDiseasesinObstetricsandGynecology,ESIDOG)與細(xì)胞學(xué)一起,作為30歲以上婦女的宮頸癌篩查細(xì)胞學(xué)不明確的病例〔如ASCUS〕CIN1，CIN2開展、預(yù)后預(yù)測CIN或CC治療后追隨HPVTest&CCScreening

——ESIDOG

GuidelinesHPVtest可應(yīng)用于：關(guān)于HPV感染(9)

(HPVInfection)HPVTest&Post-TreatmentCIN總有一定的復(fù)發(fā)危險(xiǎn),是正常人群的5倍CIN治后4-6月第一次復(fù)查肉眼檢查細(xì)胞學(xué)HPVtestColp?CIN復(fù)發(fā)率10%，HPVtest更敏感，特異性與細(xì)胞學(xué)相同，最正確時(shí)間是6-12月關(guān)于HPV感染(10)

(HPVInfection)關(guān)于處理與治療(1)

(Management&Intervention)2000年“治療建議〞根本可行治療缺乏及治療過度是由于檢查診斷不標(biāo)準(zhǔn)、不完備及不標(biāo)準(zhǔn)，或觀念、認(rèn)識(shí)及理解的差誤有些處理是具有爭議性的，需要實(shí)踐積累和循證〔RCTS、EBM〕，進(jìn)行修改與完善宮頸病變細(xì)胞學(xué)陰道鏡檢組織活檢頸管診刮HPV檢測定期復(fù)查錐切〔CKC〕或全子宮切除CINICINIICINIII物理治療(冷凍電凝激光)LEEP(－)(重度非典型增生原位癌)宮頸病變的處理依據(jù)CIN診斷級別，參照HPV檢測，明確診療原那么，使治療標(biāo)準(zhǔn)化對病人年齡，婚育情況，病變程度、范圍、級別，以及病癥、隨診及技術(shù)條件，病人意愿等綜合考慮，作到治療個(gè)體化堅(jiān)持兩點(diǎn)：關(guān)于處理與治療(2)

(Management&Intervention)CINI+HPV〔+〕應(yīng)予治療CINI、CINII主要應(yīng)用物理治療LEEP主要應(yīng)用于面積較大的CINII和重度不典型增生；對于原位癌，除非可足夠切除一定的寬度〔病灶外0.5cm〕和高度〔2.5cm〕CKC能根據(jù)病變程度和范圍，作出可靠的ConeBiopsy和適宜的治療關(guān)于處理與治療(3)

(Management&Interv