第一次第四胸部正常解剖與基本病變專項(xiàng)課件

第一次第四胸部正常解剖與基本病變優(yōu)選第一次第四胸部正常解剖與基本病變本章重點(diǎn)熟悉胸部CT檢查方法；掌握胸部CT解剖；了解胸部的微細(xì)結(jié)構(gòu)（應(yīng)用解剖）學(xué)習(xí)難點(diǎn)肺門的CT表現(xiàn)縱隔脂肪間隙第一節(jié)胸部CT檢查技術(shù)肺有良好的天然對(duì)比，故臨床運(yùn)用常規(guī)X線檢查仍然是胸部疾病診斷重要的、基本的手段，但其分辨率較低（密度分辨率），前后組織結(jié)構(gòu)互相重疊，使某些部位病變難于顯示，而這恰好是CT的優(yōu)點(diǎn)所在。

胸部CT檢查技術(shù)（1）胸部CT檢查技術(shù)（2）因CT有極高的密度分辨率（是普通胸片的10倍）及橫斷成像、影像無重疊的優(yōu)點(diǎn)，使CT在胸部疾病診斷上的運(yùn)用日益廣泛，特別是高分辨率CT（HRCT）技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，使CT更能清晰地顯示肺組織結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)，提高了CT對(duì)肺彌漫性病變及某些灶性病變的診斷和鑒別診斷的價(jià)值。胸部CT檢查技術(shù)（3）胸部CT的適應(yīng)證：①常規(guī)X線發(fā)現(xiàn)病變需進(jìn)一步定性或定位者；②常規(guī)X線陰性而臨床高度懷疑胸部病變者；③選擇活檢部位，導(dǎo)向穿刺活檢及某些介入治療。胸部CT檢查技術(shù)（4）胸部CT掃描時(shí)須注意幾點(diǎn)：①復(fù)習(xí)胸片及其它臨床資料；②按一定的掃描常規(guī)掃描；③認(rèn)真觀察每一掃描層，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整；④復(fù)習(xí)全部CT圖像后讓患者離開。胸部CT檢查技術(shù)（5）常規(guī)CT掃描技術(shù)高分辨率CT掃描技術(shù)（HRCT）胸部CT檢查技術(shù)（6）常規(guī)CT掃描技術(shù)一、層厚發(fā)現(xiàn)病灶的大小取決于病灶與周圍組織的密度差。從理論上看，10mm層厚可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)2mm，縱隔3mm大小的軟組織密度灶，但病灶大小的發(fā)現(xiàn)與窗寬和窗位有直接的關(guān)系，故常規(guī)層厚是10mm，另根據(jù)情況不同加掃薄層。胸部CT檢查技術(shù)（7）常規(guī)CT掃描技術(shù)二、層距常規(guī)使用10mm層厚\層距連續(xù)掃描，即間隔為0，理論上可包括全部胸部組織結(jié)構(gòu)，不宜使用長層距（可遺漏10mm以下的小病灶）。胸部CT檢查技術(shù)（8）常規(guī)CT掃描技術(shù)三、掃描體位仰臥位、雙臂上舉、減少胸部陰影四、掃描范圍常規(guī)掃描范圍應(yīng)包括肺尖到肺底胸部CT檢查技術(shù)（9）常規(guī)CT掃描技術(shù)五、掃描時(shí)間及病人的呼吸控制1、掃描時(shí)屏住呼吸。2、注意每次屏住呼吸的深度一致。常規(guī)屏氣法是深吸氣末屏氣，使肺組織處于最大容量，減少血管的聚集和墜積效應(yīng)，同時(shí)相對(duì)延長屏氣時(shí)間。胸部CT檢查技術(shù)（10）常規(guī)CT掃描技術(shù)六、重建算法大多采用軟組織重建算法，亦稱標(biāo)準(zhǔn)重建算法，其特點(diǎn)是影像邊緣光滑，對(duì)比較好，噪聲小，但相對(duì)空間分辯率低。有些作者建議用骨重建算法目前胸部掃描湖南省放射診斷質(zhì)量控制中心要求：肺窗—骨重建算法，縱膈窗—軟組織重建算法。胸部CT檢查技術(shù)（11）常規(guī)CT掃描技術(shù)七、造影劑增強(qiáng)和動(dòng)態(tài)掃描增強(qiáng)掃描的適應(yīng)證：①缺少脂肪患者；②縱隔腫塊或淋巴結(jié)難與大血管區(qū)分；③復(fù)雜的大血管畸形或病變；④腫塊合并肺不張時(shí)顯示腫塊的大小、范圍。造影劑增強(qiáng)方式：團(tuán)注法及靜脈快速滴注法，團(tuán)注（Bolusinjection）應(yīng)用較多。動(dòng)態(tài)掃描較少采用，常用多層連續(xù)掃描

胸部CT檢查技術(shù)（12）常規(guī)CT掃描技術(shù)八、照像條件選擇兩套條件，即肺窗和縱隔窗九、偽影胸部CT檢查技術(shù)（13）高分辨率CT掃描技術(shù)（HRCT）HRCT的適應(yīng)證：①明顯呼吸道癥狀而胸片正常者，特別是肺功能檢查異常的病人；②彌漫性肺疾病的診斷和鑒別診斷；③估計(jì)間質(zhì)性疾病的活動(dòng)性有助于選擇活檢部位、治療后療效觀察；④對(duì)結(jié)節(jié)性病變更好顯示其形態(tài)等特征。目前要求肺部孤立性結(jié)節(jié)需常規(guī)采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描+高分辨率掃描。CT檢查：常規(guī)掃描與高分辨掃描多層螺旋CT氣管、支氣管樹三維重建MSCT氣管支氣管SSD、CPR重建第二節(jié)胸部CT解剖胸部CT解剖（1）㈠胸壁

1.軟組織：包括胸壁肌、女性乳房、肌間脂肪層；腋窩內(nèi)充滿脂肪，內(nèi)含血管、小淋巴結(jié)

2.骨骼：可見鎖骨、胸骨柄、胸骨體、胸椎、多根肋骨的斷面影；第1肋軟骨鈣化可向下突入肺內(nèi)螺旋CT容積掃描3D重建可立體顯示胸部骨骼胸部CT解剖（2）㈡氣管與支氣管氣管：圓、橢圓、馬蹄、倒梨形，兒童呈圓形；氣管右后壁厚度不應(yīng)>4mm主支氣管：右側(cè)較左側(cè)短粗，橢圓形，中間為隆突支氣管：與層面平行者呈軌道狀，垂直走行者呈管狀，傾斜走行者呈卵圓形正常胸部CT所見(肺窗)1.右上葉尖后段支氣管2.左上葉尖后段支氣管3.右上葉前段支氣管４.右上葉后段支氣管5.左上葉尖后段支氣管6.中間段支氣管7.左舌葉支氣管8.右中葉支氣管9.右下葉支氣管10.左下葉支氣管11.左下葉背段支氣管1.氣管位置，形態(tài)大小上縱隔氣管呈橢圓形后壁扁平略內(nèi)凹；成年人氣管橫徑為10-27mm

2.支氣管

右主支氣管短而粗，左主支氣管細(xì)而長。段支氣管是確定肺段及亞段的主要依據(jù)。

CT表現(xiàn)：呈環(huán)形（橫斷面）、管狀（縱斷面）或卵圓形（斜斷面）低密度影常規(guī)CT層厚可顯示肺葉和肺段支氣管，薄層掃描可顯示亞段支氣管，

HRCT可顯示肺小葉終末細(xì)支氣管胸部CT解剖（3）㈢肺段和肺小葉肺段：肺段動(dòng)脈、支氣管位于肺段中心，肺段靜脈位于肺段間支氣管血管束：支氣管、肺動(dòng)脈及周圍結(jié)締組織肺血墜積效應(yīng)：肺下垂部位紋理增粗、邊緣模糊正常肺段

（圖）正常肺段

（圖）胸部CT解剖（4）㈢肺段和肺小葉肺小葉（pulmonarylobule），又稱次級(jí)肺小葉（肺周邊完整，中央不完整）小葉核心：小葉肺動(dòng)脈、細(xì)支氣管（1mm）（血管0.3~0.5以上顯示）小葉間隔：結(jié)締組織間隔，內(nèi)含小靜脈、淋巴管，正常約0.1mm(HRCT垂直顯示，平行不能顯示)

小葉實(shí)質(zhì)：（幾~十幾個(gè)腺泡）呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊以及肺泡等含氣間隙TheSecondaryPulmonaryLobule肺小葉（直徑1-2.5CM）小葉支氣管、終末細(xì)支氣管肺動(dòng)脈pulmonaryartery

小葉間隔interlobularsepta

肺靜脈pulmonaryvein

腺泡pulmonaryacini

次級(jí)肺小葉（示意圖）次級(jí)肺小葉（示意圖）胸部CT解剖（5）㈣肺門右肺門上部：右上肺動(dòng)脈居右上葉支氣管前方，下肺動(dòng)脈居中間支氣管前、外側(cè)右肺門下部：下肺動(dòng)脈居中、下葉支氣管外側(cè)，上、下肺靜脈干分別居中葉支氣管、基底段支氣管內(nèi)側(cè)

胸部CT解剖（6）㈣肺門左肺門：左肺動(dòng)脈弓、下肺動(dòng)脈分別居上葉支氣管外、后；上肺靜脈干居左上葉支氣管前方,下肺靜脈干居基底段支氣管內(nèi)側(cè),正常時(shí)兩側(cè)肺門區(qū)可有小淋巴結(jié)

段支氣管（示意圖）上肺門（圖）上肺門（圖）下肺門（圖）下肺門（圖）胸部CT解剖（7）為觀察縱膈結(jié)構(gòu)選用縱隔窗觀察：選擇6個(gè)基本的縱膈層面1．縱膈胸腔入口平面：6血管平面2．胸骨柄平面：5血管平面3．主動(dòng)脈弓平面：主動(dòng)脈弓、上腔靜脈4．主動(dòng)脈窗平面：升降主動(dòng)脈、上腔靜脈、奇靜脈弓5．氣管分叉平面（肺動(dòng)脈干平面）：氣管分叉、肺動(dòng)脈干、左右肺動(dòng)脈、食管奇靜脈隱窩6．左心房平面：胸部CT解剖（8）㈤縱隔心臟：心腔密度同心肌，心膈角區(qū)常見心包外脂肪墊，心包呈線狀致密影（CT可大致區(qū)分心臟的各房室，但不能區(qū)分心腔內(nèi)血液和心壁）。胸腺：位于上縱隔血管前間隙，略呈三角形，分左右兩葉，隨年齡增長胸腺萎縮、密度減低，60歲以后幾乎被脂肪組織替代胸部CT解剖（9）㈤縱隔縱膈淋巴結(jié)：前縱隔淋巴結(jié)較多，氣管旁較少，心包旁最少。隆突下淋巴結(jié)較大，下氣管右旁淋巴結(jié)次之，上氣管旁淋巴結(jié)最小。正常：直徑＜10mm

臨界性：直徑11~14mm

病理性：直徑≥15mm

惡性或轉(zhuǎn)移性：直徑≥20mm胸部CT解剖（10）㈤縱隔縱隔脂肪間隙(1)胸骨后間隙(2)血管前間隙(3)氣管前間隙(4)主肺動(dòng)脈窗、心包上隱窩(5)隆突下間隙(6)膈腳后間隙正常胸部CT所見(縱隔窗)1.胸腺2.上腔靜脈3.主動(dòng)脈弓4.升主動(dòng)脈5.上腔靜脈6.右肺動(dòng)脈7.主肺動(dòng)脈8.左肺動(dòng)脈9.降主動(dòng)脈10.升主動(dòng)脈11.左心房12.降主動(dòng)脈13.右心房14.左心房15.右心室16.左心室17.肺靜脈①胸骨后間隙②血管前間隙③氣管前間隙胸部CT解剖（11）㈥胸膜常規(guī)CT：斜裂呈帶狀乏血管區(qū)；水平裂呈類圓形乏血管區(qū)HRCT：葉裂呈線狀致密影，下肺韌帶呈線狀、三角狀影㈦橫膈光滑或輕微波浪狀線影

葉間胸膜

（圖）

奇靜脈裂（圖）第三節(jié)異常影像學(xué)表現(xiàn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)：⒈掌握肺部和縱隔基本病變的CT表現(xiàn)及其與病理改變的關(guān)系⒉熟悉肺部和縱隔基本病變的CT顯示能力和限度⒊了解肺部基本病變的概念和形成原因?qū)W習(xí)難點(diǎn)本節(jié)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)：1.肺不張CT表現(xiàn)2.肺、縱隔良惡性腫塊的影像學(xué)表現(xiàn)3.肺間質(zhì)病變的CT表現(xiàn)異常CT表現(xiàn)（1）㈠氣管、主支氣管病變腔內(nèi)腫瘤：結(jié)節(jié)、息肉、扁丘狀；惡性可不光滑、寬基底、局限壁增厚、合并腔外腫塊狹窄和梗阻：局限、廣泛管腔增寬：先天性巨氣管支氣管癥鈣化：復(fù)發(fā)性多軟骨炎、淀粉樣變性等異常CT表現(xiàn)（2）㈡肺部病變1.肺泡充實(shí)性病變實(shí)變：氣腔被病理成分占據(jù)，密度高于血管，可見支氣管氣像磨玻璃密度：部分氣腔被病理成分占據(jù)，密度增高但仍可見血管紋理彌漫性肺泡病變（pulmonarydiffusealveolardisease）見于炎癥、肺水腫、休克肺、肺泡蛋白沉著癥等肺實(shí)變（圖）CT：支氣管氣像CT：支氣管氣像滲出與實(shí)變肺泡蛋白沉積癥異常CT表現(xiàn)（3）㈡肺部病變

2.增殖性病變：結(jié)節(jié)、腫塊或大片狀

3.纖維化：索條、斑片、腫塊、段或葉陰影

4.鈣化：局限性、彌漫性異常CT表現(xiàn)（4）2、增殖性病變（proliferation）：以纖維母細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和組織細(xì)胞增生為主的肺慢性炎癥病變；結(jié)核、矽肺結(jié)節(jié)為增生的炎性肉芽腫；炎性假瘤是一種增生性炎變。以上都是增殖性改變。影像表現(xiàn)：斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀、腫塊狀肺段或肺葉陰影，密度高，邊緣清楚，多病灶聚集在一起時(shí)也不互相融合，動(dòng)態(tài)變化慢，部分可緩慢增大。增殖-肺慢性炎性病變（見于：矽肺、結(jié)核-炎性肉芽腫、炎性假瘤-增生性炎變）肺粟粒型肺結(jié)核-增生的炎性肉芽腫3、肺纖維化（fibrosis）增殖性病變中纖維成分代替細(xì)胞占主要成分時(shí)，稱為肺纖維化。限局性纖維化常常是慢性肺炎及肺結(jié)核的愈合后果。

纖維化與肺紋理的鑒別：纖維化：走向不定、大小不一，邊緣不規(guī)則肺紋理：由肺門走向肺野、由粗變細(xì)、邊緣規(guī)則

彌漫性纖維化原因各異。見于間質(zhì)性肺炎、塵肺、特發(fā)性間質(zhì)纖維化及結(jié)締組織病等。異常CT表現(xiàn)（5）纖維性病變肺間質(zhì)纖維化纖維性病變（圖）4、鈣化（calcification）變質(zhì)性病變：一般發(fā)生在退行性變或壞死組織內(nèi)，鈣化可為病變愈合的一種表現(xiàn)，如結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核；肺腫瘤：錯(cuò)構(gòu)瘤鈣化較常見，呈爆米花樣，有定性價(jià)值。肺癌的鈣化少見，且無特異性，一般見于肺癌生長過程中將鈣化的肉芽腫包埋，見于瘢痕癌；腫瘤壞死后出現(xiàn)營養(yǎng)不良性鈣化；腫瘤分泌鈣質(zhì)等。肺內(nèi)以鈣化表現(xiàn)為主的病變常見于肺泡微石癥、原發(fā)性甲旁亢、維D中毒以及骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移等。異常CT表現(xiàn)（6）肺癌鈣化-缺乏特異性異常CT表現(xiàn)（7）㈡肺部病變5.腫塊⑴邊緣：光滑、分葉、毛刺、血管集聚征⑵內(nèi)部結(jié)構(gòu)：脂肪密度、水樣密度、鈣化、空泡征⑶鄰近結(jié)構(gòu)的改變：衛(wèi)星灶、厚壁引流支氣管、周圍片狀影、胸膜凹陷征⑷強(qiáng)化：無、輕度、明顯強(qiáng)化；均勻或不均勻強(qiáng)化；邊緣或環(huán)形強(qiáng)化

肺結(jié)核球：治療前后對(duì)比肺癌

肺癌異常CT表現(xiàn)（8）㈡肺部病變6.空洞和空腔⑴空洞部位、大小及數(shù)目。洞壁：薄壁、厚壁、偏心、分葉、壁結(jié)節(jié)內(nèi)部：氣液平、球狀物、空氣半月征周圍：索條、衛(wèi)星灶、支氣管管壁增厚、支氣管狹窄、阻塞性炎癥⑵空腔：壁厚一般<1mm，均勻、光滑，可有液平異常CT表現(xiàn)（9）1、蟲蝕樣空洞（無壁空洞）：見于干酪性肺炎。表現(xiàn)為肺內(nèi)大片實(shí)變陰影，內(nèi)有多發(fā)小透光區(qū)，形狀不規(guī)則，內(nèi)壁不光滑，呈蟲蝕狀。2、薄壁空洞：洞壁在2~3mm之下，多見于肺結(jié)核。表現(xiàn)為圓形、橢圓形、或不規(guī)則形狀的環(huán)形，洞壁內(nèi)外光滑清楚，一般洞內(nèi)無液氣平面，周圍很少實(shí)變影。3、厚壁空洞：>3mm,見于肺膿腫、結(jié)核和肺癌。結(jié)核空洞：外壁整齊清楚，內(nèi)壁模糊略顯不規(guī)則。肺膿腫：外緣模糊片狀影，壁內(nèi)略不整且模糊，洞內(nèi)多有液氣平面。周圍型肺癌：內(nèi)壁凹凸不平，可見壁結(jié)節(jié)，外緣具備惡性腫瘤特征?？斩矗▓D）左上葉下舌段肺癌—空洞左上葉下舌段肺癌—空洞空腔異常CT表現(xiàn)（10）㈡肺部病變7.肺不張（atelectasis）上葉不張：與前胸壁、縱隔相貼的三角形致密影下葉不張：與后胸壁、脊柱旁相貼的三角形致密影中葉不張：尖端指向胸壁、底與右心緣相貼的三角形致密影右中葉不張（圖）右肺中葉不張左肺上葉不張，CT增強(qiáng)掃描顯示不張的肺組織可見強(qiáng)化左肺中央型肺癌并左肺上葉不張左肺上葉舌段不張左上葉中央型肺癌

--上葉不張異常CT表現(xiàn)（11）㈡肺部病變8.肺氣腫（emphysema）小葉中心型：小葉中心小圓形低密度區(qū)全小葉型：廣泛密度減低，肺血管稀疏變細(xì)間隔旁型：胸膜下局限性低密度區(qū)瘢痕型：纖維化、瘢痕病變周圍異常擴(kuò)張的含氣間隙肺大泡：較大的含氣空腔小葉中心型肺氣腫（圖）全小葉型肺氣腫（圖）異常CT表現(xiàn)（12）㈡肺部病變9.多發(fā)性小結(jié)節(jié)和粟粒性病變（multinodularandmilitarydisease）直徑<1cm為小結(jié)節(jié)，<3～5mm為粟粒(1)血源性結(jié)節(jié)：隨機(jī)分布(2)淋巴管周圍結(jié)節(jié)：沿胸膜、支氣管血管束、小葉間隔分布(3)小葉中心結(jié)節(jié)：小葉中心區(qū)分布(4)小氣道結(jié)節(jié)：“樹芽征”“treeinbud”

癌性淋巴管炎（圖）小葉間隔增厚（↑）腺泡結(jié)節(jié)狀影

病理：多為肉芽腫、腫瘤、血管炎或滲出、出血、水腫等。

表