傷寒論臨床教程-熱證課件

傷寒論臨床教程傷寒論臨床教程一、心陽虛類證二、脾虛類證三、腎陽虛類證四、陰陽兩虛類證五、熱證

六、傷寒上熱下寒證七、蓄水證八、水停中焦證九、蓄血證十、結(jié)胸證十一、痞證第四節(jié)、太陽病變證一、心陽虛類證七、蓄水證第四節(jié)、太陽病變證五、熱證（一）熱擾胸膈類證1．熱擾胸膈證【證候形成】太陽病發(fā)汗或誤吐、誤下后，正氣一過性不足，部分邪氣入里化熱，客于胸膈，形成的以虛煩不得眠，心中懊憹為主要臨床表現(xiàn)的證候?！咀C候表現(xiàn)】心煩，失眠，發(fā)熱，尿黃赤，或短氣，或嘔吐，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)或滑數(shù)。五、熱證（一）熱擾胸膈類證五、熱證（一）熱擾胸膈類證1．熱擾胸膈證【診斷依據(jù)】符合以下兩點即可參考診斷：①具有心煩不眠或心胸煩悶懊憹或胸中窒塞的表現(xiàn)。②具備無形邪熱的指征，如舌紅、苔薄等。五、熱證（一）熱擾胸膈類證五、熱證（一）熱擾胸膈類證1．熱擾胸膈證【鑒別診斷】①排除有形邪熱存在，注意與結(jié)胸證的鑒別。結(jié)胸證有心下痛或心下壓痛。②與少陰熱化陰虛火旺證的心煩不眠相鑒別，須應(yīng)注意病史及舌脈的比較。其證沒有誤用汗、吐、下治療史，但整體有陰虛表現(xiàn)。五、熱證（一）熱擾胸膈類證五、熱證【治則治法】治則：祛邪。治法：清宣郁熱?！咎幏结t(yī)囑】①處以梔子豉湯，處方如下：梔子9～12g香豉9～12g三劑，水煎200ml,分兩次服。②處以梔子甘草豉湯，處方如下：梔子9～12g炙甘草6～9g香豉9～12g三劑，水煎200ml,分兩次服。③處以梔子生姜豉湯，處方如下：梔子9～12g生姜9～15g香豉9～12g三劑，水煎200ml,分兩次服。若患者無少氣、嘔吐等癥狀，予以處方一；若患者兼有少氣者，予以處方二；若患者兼有嘔吐者，予以處方三。囑：忌生冷、油膩，中病停服，隨診。五、熱證【治則治法】五、熱證【應(yīng)變舉要】①平素陰血虧虛者，可酌加酸棗仁、知母等。②平素便秘者，胃腸津虧，可酌加火麻仁、郁李仁等。③若伴有脾胃氣虛的表現(xiàn)，可酌加黨參、茯神、白術(shù)等。④若兼有心腎不交，虛火妄動表現(xiàn)，可酌加生地、何首烏、丹皮等?！绢A后轉(zhuǎn)歸】①若服藥兩、三劑后出現(xiàn)嘔吐，且吐后反覺暢快，煩躁消失，為邪熱隨吐而解，安靜調(diào)養(yǎng)即可。②如服藥后，癥狀改善較少，心煩，不眠依舊，要考慮到是否有實邪阻滯，如痰飲、水濕、瘀血等，注意復診時的審辨及方藥調(diào)整。五、熱證【應(yīng)變舉要】五、熱證【驗案舉例】醫(yī)案：袁某，男，24歲。患傷寒惡寒，發(fā)熱，頭痛，無汗，予麻黃湯一劑，不增減藥味，服后汗出即瘥。歷大半日許，患者即感心煩，漸漸增劇，自言心中似有萬慮糾纏，意難摒棄，有時悶亂不堪，神若無主，輾轉(zhuǎn)床褥，不得安眠，其妻倉惶，恐生惡變，乃復迎余，同往診視。見其神情急躁，面容怫郁。脈微浮帶數(shù)，兩寸尤顯，舌尖紅，苔白，身無寒熱，以手按其胸腹，柔軟而無所苦，詢其病情，曰：心亂如麻，言難表述。余曰無妨，此余熱擾亂心神之候。乃書梔子豉湯一劑：梔子9g，淡豆豉9g。先煎梔子，后納豆豉。一服煩稍安，再服病若失。五、熱證【驗案舉例】五、熱證【驗案舉例】按語：傷寒發(fā)汗后出現(xiàn)心煩，可有兩種情況，一種是表邪仍不解，表證仍在，可改用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)之法，如《傷寒論》57條：“傷寒發(fā)汗，已解，半日許復煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯”；另一種是汗后邪去，表證已解但有余熱留擾胸膈，則用梔子豉湯以清熱除煩。本案汗后心煩，而身無寒熱，舌尖發(fā)紅，邪氣入里化熱之象，則屬于后一種，故用梔子豉湯取效。陳明.傷寒名醫(yī)驗案精選.第1版.北京:學苑出版社,1998:78五、熱證【驗案舉例】陳明.傷寒名醫(yī)驗案精選.第1版.北京:學五、熱證【誤案舉例】沈某，男，30歲許，小學教師?；紵嵝圆?，發(fā)熱三四日不退，煩滿欲吐，口渴喜熱飲，醫(yī)初以為表寒，投辛溫疏解等藥無效。延先父診之，身熱不退，煩渴不寧，欲吐，自覺心胃間有說不出的難過感，喜飲置于火爐上的熱茶，且須自壺嘴中不時啜之始覺松快，小便短赤，舌苔白而滑，脈數(shù)而有力。先父診畢，語予曰：從心胃部煩滿不安，按之柔軟，舌苔白、煩渴不眠、欲吐等證候言，乃懊憹證……主以經(jīng)方梔子豉湯。生梔子9g，淡豆豉18g。如法煮湯，分2次溫服。翌日復診，熱退脈平，諸癥若失，僅精神疲軟，食欲不振耳。以其體質(zhì)素弱，改進補中益氣湯，以善其后。高德.傷寒論方醫(yī)案選編.第1版.長沙:湖南科學技術(shù)出版社,1981:72五、熱證【誤案舉例】高德.傷寒論方醫(yī)案選編.第1版.長沙:湖五、熱證【防誤要點】本證的發(fā)生是熱邪陷入胸中或留滯胸中的結(jié)果。太陽病發(fā)汗或誤用吐、下之后，無形熱邪內(nèi)陷胸中，可出現(xiàn)虛煩不得眠；臨床上，不因誤下也可有熱邪留滯胸中的證候發(fā)生。只要病機一致，臨床表現(xiàn)基本相同，均可依照本法治療。臨證切忌按圖索驥，需要靈活應(yīng)變，方能減少辨治失誤。【思考啟示】①方后言“得吐者，止后服”能否說明梔子豉湯類為涌吐劑？②原文中的“虛煩”如何理解？五、熱證【防誤要點】五、熱證【相關(guān)原文】發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之。若嘔者，梔子生姜豉湯主之。（76）發(fā)汗若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。（77）傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。（78）五、熱證【相關(guān)原文】五、熱證2．熱郁胸膈兼中焦氣滯證【證候形成】傷寒表證誤下，邪氣化熱內(nèi)陷，上擾胸膈，下阻脘腹，而形成以心煩、腹?jié)M、臥起不安為主要表現(xiàn)的證候?！咀C候表現(xiàn)】心煩，失眠，發(fā)熱，納呆，腹?jié)M，臥起不安，尿黃赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。五、熱證2．熱郁胸膈兼中焦氣滯證五、熱證2．熱郁胸膈兼中焦氣滯證【診斷依據(jù)】符合以下兩點即可參考診斷：①具有心煩懊憹等熱擾胸膈證的臨床指征。②兼有腹?jié)M、臥起不安等氣阻脘腹的表現(xiàn)。五、熱證2．熱郁胸膈兼中焦氣滯證五、熱證【鑒別診斷】當腹?jié)M表現(xiàn)明顯時，需與脾虛氣滯腹?jié)M證鑒別。前者，以腹?jié)M為主訴，可見心煩，但必不重，沒有熱象；本證多以心煩為主訴就診，有明顯的熱象?！局蝿t治法】治則：祛邪。治法：清熱除煩，寬中消滿。五、熱證【鑒別診斷】五、熱證【處方醫(yī)囑】處以梔子厚樸湯，處方如下：梔子9～15g厚樸9～12g枳實9～12g三劑，水煎200ml，分兩次服。囑：忌食生冷、油膩，中病停服，隨診?！緫?yīng)變舉要】①平素脾虛而患本證者，應(yīng)照顧體質(zhì)，參以扶正，可酌加黨參、白術(shù)等。②兼食積不消者,可酌加焦三仙、陳皮等。③痰熱內(nèi)擾，入睡困難明顯者，可酌加膽南星、栝樓仁等。五、熱證【處方醫(yī)囑】五、熱證【預后轉(zhuǎn)歸】①通常服用梔子厚樸湯兩、三劑后，心煩減，腹脹消，提示邪氣漸退，病情向愈。②若用藥之后，癥狀改善不明顯，要考慮到邪熱壅滯腸腑氣機而成實的可能性。五、熱證【預后轉(zhuǎn)歸】五、熱證【驗案舉例】任某，女，26歲，干部。1982年4月5日初診。2年前因情志不遂致精神失常。發(fā)病前先覺胸中煩亂異常，脘腹脹滿，坐臥不安，時常感傷啼哭不能自控，繼而兩目不睜，呼之不應(yīng)，移時癥消如常人。一周或半月發(fā)作1次，遇精神刺激則發(fā)作更趨頻繁。某醫(yī)院診為“癔病”，經(jīng)暗示治療稍有好轉(zhuǎn)。近月來諸癥加重，精神恍惚，終日煩悶不安，哭笑無常，口渴納差腹?jié)M，尿黃便干。經(jīng)色黑量少，經(jīng)期正常。舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦數(shù)。診為郁證，證屬肝郁化火，上擾心神。方藥：山梔15g，厚樸12g，炒枳實10g，日1劑，水煎服。10劑后自感腹內(nèi)舒適，情志舒暢，食欲增進，舌紅，苔黃，脈數(shù)。繼以上方合甘麥大棗湯，進20劑后，癥消病除，追訪已結(jié)婚生子，至今未復發(fā)。蕭美珍.梔子厚樸湯臨證一得.湖南中醫(yī)學院學報,1989,2:95五、熱證【驗案舉例】蕭美珍.梔子厚樸湯臨證一得.湖南中醫(yī)學院五、熱證【誤案舉例】曹某某，女，72歲，1995年10月26日初診。心煩懊憹持續(xù)2年，近有逐漸加重之勢。西醫(yī)診斷為神經(jīng)官能癥，給服鎮(zhèn)靜安神藥，未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)請中醫(yī)治療?？滔滦臒嗖豢把?，家人體恤其情，謹慎扶持，亦不能稱其心，反遭斥呵。煩躁不寧，焦慮不安，煩急時欲用棍棒捶打胸腹方略覺舒暢。臍部筑動上沖于心，筑則心煩愈重，并有脘腹脹滿如物阻塞之感。伴失眠，驚惕不安，嘔惡納呆，大便不調(diào)，溺黃。舌尖紅，苔膩，脈弦滑。辨證：火郁胸膈，下迫胃腸。立法：宣郁清熱，下氣除滿。處方：梔子14g，枳實10g，厚樸15g。7劑藥后，心煩減半，心胸霍然暢通，性情漸趨平穩(wěn)安靜，夜能寐，食漸增，獲此殊效，病家稱奇，又自進7劑。復診時仍有睡眠多夢，口舌干燥，口苦太息，小便黃赤等熱未全解之癥。轉(zhuǎn)方用柴芩溫膽湯合梔子厚樸湯，清化痰熱，治療月余而病除。陳明.劉渡舟臨證驗案精選.第1版.北京:學苑出版社,1996:47五、熱證【誤案舉例】陳明.劉渡舟臨證驗案精選.第1版.北京:五、熱證【防誤要點】《傷寒論》中，腹?jié)M而不煩，有脾虛氣滯之虛滿，以厚樸生姜甘草半夏人參湯消之。煩而不滿的有余熱未盡，留擾胸中，懊憹欲吐之心煩，以梔子豉湯解之，今此證既虛煩而兼腹?jié)M，故用梔子厚樸湯以治之。此證應(yīng)用要點在于虛煩兼腹?jié)M，少其一癥，則非本方所主，故臨床須詳察，方不致誤治。五、熱證【防誤要點】五、熱證【思考啟示】①病勢偏下，故去梔子豉湯中的豆豉，加行氣除滿的枳實、厚樸。仲景辨證用藥的思路是怎樣的？②“臥起不安”在此證中的機理是什么？【相關(guān)原文】傷寒下后，心煩，腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。（79）五、熱證【思考啟示】五、熱證3．熱郁胸膈兼中焦虛寒證【證候形成】傷寒誤下，邪氣內(nèi)陷胸膈，中焦因誤下而虛寒或平素中焦虛寒，而形成以微煩，身熱不去，下利為主要臨床表現(xiàn)的證候。【證候表現(xiàn)】心煩微熱，胃脘痛，口苦，嘔逆，腹脹痛，便溏或下利，舌紅苔黃，脈數(shù)而無力。五、熱證3．熱郁胸膈兼中焦虛寒證五、熱證3．熱郁胸膈兼中焦虛寒證【診斷依據(jù)】符合以下兩點即可參考診斷：①符合熱擾胸膈證的診斷。②患者兼有中焦虛寒的表現(xiàn)，如便溏、乏力、腹寒痛喜溫喜按等。五、熱證3．熱郁胸膈兼中焦虛寒證五、熱證【鑒別診斷】①心煩明顯者，應(yīng)與熱擾胸膈證相鑒別，應(yīng)注意有無中焦虛寒表現(xiàn)。本證除熱郁胸膈表現(xiàn)之外，還具有胃脘痛，便溏，腹寒痛等中焦虛寒癥狀。②下利便溏，應(yīng)與單純中焦虛寒證相鑒別，應(yīng)注意有無熱郁胸膈表現(xiàn)。本證除中焦虛寒癥狀之外，還具有心煩，微熱，舌紅苔黃，脈數(shù)等熱郁胸膈表現(xiàn)。③本證應(yīng)與桂枝人參湯所治療的太陰病兼表證相鑒別，應(yīng)注意表證的有無。其證除具有發(fā)熱，下利等癥狀外，還具有惡寒，脈浮等表證表現(xiàn)。五、熱證【鑒別診斷】五、熱證【治則治法】治則：祛邪。治法：清上熱，溫中寒?！咎幏结t(yī)囑】處以梔子干姜湯，處方如下：梔子9～15g干姜6～9g三劑，水煎200ml，分兩次服。囑：忌生冷、油膩，中病停服，隨診。五、熱證【治則治法】五、熱證【應(yīng)變舉要】①熱象明顯者，可加重梔子用量；虛寒明顯者，可加重干姜用量。②腹?jié)M明顯者，可加香附、大腹皮、萊菔子?！绢A后轉(zhuǎn)歸】①通常服用梔子干姜湯后，心煩減輕，腹部感覺溫和舒適，提示胸膈之熱漸除，脾胃虛寒漸溫，癥情緩解，大多在繼服兩、三劑后痊愈。②服用本方后，熱雖減，但腹瀉加重，提示過用寒涼，減梔子量，增干姜，可痊愈；同樣，腹瀉減，而煩熱加重，增梔子，減干姜。此兩種情況臨床較少見到，但由于自身體質(zhì)等復雜原因，臨床中也應(yīng)注意。五、熱證【應(yīng)變舉要】五、熱證【驗案舉例】患者男性，45歲，1964年6月9日初診。今日端午節(jié)，中午食粽子多只，又飲烈酒，醉后午睡，忽然大聲呼胃痛，編者適在其鄰家作客，即往診治。患者面紅，唇赤，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。訴說胸中煩熱疼痛，心煩急躁，向其愛人發(fā)脾氣，腹痛欲大便，便溏，手不溫，胸腹不拒按。據(jù)患者訴述，向來消化不良，大便日兩次而稀溏者居多數(shù)?；颊呙婕t唇赤舌紅等，宜苦寒之劑以清火。素體大便溏，手不溫，似屬脾陽虛，又宜溫運劑。見患者家前曬著老生姜不少，受到啟發(fā)，苦寒可用梔子，溫脾陽可用干姜，止胃痛可用枳殼，醒酒可用葛花。遂急開一方，用此四藥，各9g，囑即往附近中藥店買藥。服后半小時，患者腹痛漸減，安然入睡，亦不欲大便。兩小時后辭別時，病者笑臉相送。張志民.傷寒論方運用法.第1版.杭州:浙江科學技術(shù)出版社,1984:105～106五、熱證【驗案舉例】張志民.傷寒論方運用法.第1版.杭州:浙五、熱證【誤案舉例】某男，43歲，1993年4月12日就診?；夹仉淦?，食欲欠佳，自感喉中有物咽之不下，吐之不出，嚴重時進食有阻塞感。進食硬食物時此感尤甚，自認為“噎食病”，悲恐交集寢食不安，胃鏡檢查示正常。以食管炎治之投以香砂、金銀花、橘半、黃芩無效，證見口苦咽干，乏力，舌紅苔白，脈細弦。為肝郁脾虛、寒熱互結(jié)之證。擬健脾疏肝，辛開苦降法。用：黨參20g、白術(shù)15g、柴胡9g、陳皮9g、白芍16g、梔子9g、干姜9g、甘草6g，服藥3劑癥狀減輕，守方21劑痊愈。韓曉平.寒熱并用臨床治驗心得.青海醫(yī)藥雜志,1999,11:61五、熱證【誤案舉例】韓曉平.寒熱并用臨床治驗心得.青海醫(yī)藥雜五、熱證【防誤要點】本證大下之后，中陽虧虛，非干姜不可溫；邪熱內(nèi)陷非梔子不可清。本方寒熱并用，而不為害，故本證雖有身熱心煩，不可畏用干姜；雖中虛下利，不可省去梔子，唯有二者合用，方得身熱去而心煩止，中虛消而下利停。五、熱證【防誤要點】五、熱證【思考啟示】①本方寒溫并用，卻并行不悖，你是怎樣理解仲景寒溫并用法的？在應(yīng)用時應(yīng)注意什么？②寒溫并用，攻補兼施為仲景所推崇，《傷寒論》中多有提及，與此相似的還有哪些條文？【相關(guān)原文】傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。（80）五、熱證【思考啟示】五、熱證（二）邪熱壅肺咳喘證【證候形成】太陽病，汗法不當，或誤用下法，或延誤治療，或肺素蘊熱，表邪化熱內(nèi)陷于肺，導致肺熱壅盛，宣降失職，形成以發(fā)熱，咳喘，舌紅，脈滑數(shù)為主要表現(xiàn)的證候。【證候表現(xiàn)】發(fā)熱，汗出，咳喘，或兼痰黃而稠，鼻煽，口干渴，煩躁，便燥，尿赤，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。五、熱證（二）邪熱壅肺咳喘證五、熱證（二）邪熱壅肺咳喘證【診斷依據(jù)】符合以下兩點即可參考診斷：①具有發(fā)熱，咳喘的臨床表現(xiàn)。②具有舌紅，苔黃，脈滑數(shù)等邪熱內(nèi)盛特征。五、熱證（二）邪熱壅肺咳喘證五、熱證（二）邪熱壅肺咳喘證【鑒別診斷】①排除無汗而喘的太陽傷寒證和太陽傷寒兼水飲犯肺證。此二證外寒較重，無邪熱壅肺表現(xiàn)。②需與喘家患太陽中風證相鑒別，應(yīng)注意患者是否有口干渴，舌紅，脈滑數(shù)等邪熱壅肺表現(xiàn)。五、熱證（二）邪熱壅肺咳喘證五、熱證（二）邪熱壅肺咳喘證【治則治法】治則：祛邪。治法：清宣肺熱。【處方醫(yī)囑】處以麻黃杏仁甘草石膏湯，處方如下：麻黃9～15g杏仁9～15g炙甘草6～9g石膏18～30g三劑，水煎200ml，分兩次服。囑：忌生冷、油膩，中病停服，隨診。五、熱證（二）邪熱壅肺咳喘證五、熱證【應(yīng)變舉要】①咳痰黃稠者，酌加止咳化痰藥大貝、膽南星、栝樓仁等。②咳喘較重者，酌加紫菀、款冬花、枇杷葉等。③熱象較重者，酌加金銀花、連翹、黃芩、丹皮等。④表證未解者，酌加荊芥、防風等。⑤病程較長，發(fā)熱不退者，酌加柴胡、黃芩等。五、熱證【應(yīng)變舉要】五、熱證【預后轉(zhuǎn)歸】①通常服用麻杏石甘湯后，發(fā)熱漸退，咳喘減輕，提示病情緩解，大多在服用兩、三劑后痊愈。②服藥后，身熱不減反有增加之勢，在確認辨證無誤的前提下，則多為石膏用量過輕，此時加大石膏用量，一般可折其病勢，熱退而安。③部分患者在發(fā)熱等癥狀消退后，留有微咳等，此時應(yīng)重新辨證，調(diào)整處方而善后。五、熱證【預后轉(zhuǎn)歸】五、熱證【驗案舉例】俞長榮醫(yī)案：邱某，患肺炎，高熱不退，咳嗽頻劇，呼吸喘促，胸膈疼痛，痰中夾有淺褐色血液，間有譫妄如見鬼狀，請我及某醫(yī)師會診。患者體溫40℃，脈象洪大。我擬給與麻杏甘石湯，某醫(yī)師不大同意。他認為痰中央血，難勝麻黃辛散，主張注射青霉素兼進白虎湯。我說，此證注射青霉素固未嘗不可，但用之少量無效，大量則病家負擔不起(時在50年代中期—編者注)。至于用白虎湯似嫌太早，因白虎湯清熱見長，而平喘止咳之功則不若麻杏甘石湯。此證高熱喘促，是熱邪迫肺；痰中夾血，血色帶褐，胸膈疼痛，均系內(nèi)熱壅盛肺氣閉塞之故。五、熱證【驗案舉例】五、熱證【驗案舉例】正宜麻黃、杏仁宣肺氣，疏肺邪，石膏清里熱，甘草和中緩急。經(jīng)過商討，遂決定用本方：石膏72g，麻黃9g，杏仁9g，甘草6g，水煎，分三次服，每隔一小時服一次。服1劑后，癥狀減約十之七八。后分別用蔞貝溫膽湯、生脈散合瀉白散2劑，恢復健康。按語：高熱不退，脈象洪大，雖似白虎湯證，但思考突出表現(xiàn)有咳嗽頻劇，呼吸喘促，胸膈疼痛，又不見大汗和口渴，仍為內(nèi)熱郁閉于肺之病機，斷用麻杏甘石湯而取卓效。若誤用白虎，非但喘不能平，且會導致熱遏不散，而變證諸端。陳明.傷寒名醫(yī)驗案精選.第1版.北京:學苑出版社,1998:88五、熱證【驗案舉例】陳明.傷寒名醫(yī)驗案精選.第1版.北京:學五、熱證【誤案舉例】王某，男，6歲，1990年5月19日初診?；純?月17日全身不適，輕咳，服麥迪霉素、蛇膽川貝液。18日咳嗽漸重，又增咽痛，發(fā)熱（T37.6℃），加服六神丸。19日諸癥不減，急赴某兒童醫(yī)院診治，診為“上感”，予清降丸（具有解毒瀉下作用）、青霉素、病毒唑、安痛定，午后更增惡心、嘔吐。延余診治，刻診：咳嗽頻作，聲重痰少，咳甚則嘔，發(fā)熱不甚，汗出不顯，便干溲黃，舌尖紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。辨為肺熱咳嗽，胃失和降。擬清肺化痰，止嗽和胃法。藥用：百部12g，半夏、陳皮、前胡、杏仁、黃芩、浙貝各8g，云苓、枇杷葉各10g，紫菀、瓜蔞各15g，甘草4g，3劑。五、熱證【誤案舉例】五、熱證【誤案舉例】

5月20日，患兒喘促哮鳴，坐臥難寧，面色晦暗，唇甲發(fā)紺，頻咳不止，痰少不爽，呼吸淺頻，每分46次，身熱（T38.5℃）無汗，口不渴，大便5次，溲黃量少，脈浮滑而數(shù)，每分鐘120次。證屬表邪被遏，郁閉肺衛(wèi)。急遣辛涼宣泄、清肺平喘之劑。藥用：麻黃6g，生石膏（先煎）30g，杏仁、前胡各9g，桑白皮、金銀花各10g，板藍根、蘆根各20g，紫菀15g，桔梗6g，黃芩、甘草各5g。1劑分3次服。藥后30分鐘，遍身微汗出，咳喘大減；盡劑，喘平咳止，面色轉(zhuǎn)潤精神漸復，熱退（T36.5℃）身涼，脈象和緩。再進1劑而愈。喬連厚.外感誤治變喘.江西中醫(yī)藥,1995,3:45五、熱證【誤案舉例】喬連厚.外感誤治變喘.江西中醫(yī)藥,199五、熱證【防誤要點】①注意辨證的準確性。由于本證的發(fā)生，大多是由表證遷延而致，故很容易出現(xiàn)兼表證的情況，臨證一定注意表里證的偏重，處方用藥側(cè)重兼顧。②注意咳嗽的聲音、咳痰之多少及痰出之難易。③在兼有表證加用解表藥時一定要慎重，不宜使用桂枝，否則麻黃與桂枝配伍導致過汗傷正，從而導致誤治的發(fā)生。五、熱證【防誤要點】五、熱證【思考啟示】①太陽病與內(nèi)科中的咳、喘有何異同？本證與《中醫(yī)內(nèi)科學》中的哪些病證相重疊？②如何理解原文中的“無大熱者”？③石膏，溫病學家多有論述，民國張錫純也多有闡發(fā)，臨床作用毋庸置疑，而用量卻莫衷一是，臨床中當如何隨證變化？【相關(guān)原文】發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（63）五、熱證【思考啟示】五、熱證（三）腸熱下利證【證候形成】太陽病，誤用下法，以致邪氣內(nèi)陷，熱迫于肺，內(nèi)陷大腸，而形成以發(fā)熱，下利，喘而汗出為主要臨床表現(xiàn)的證候。【證候表現(xiàn)】下利臭穢難聞，肛門灼熱，便后不爽，發(fā)熱，喘而汗出，腹痛，小便短赤，口渴，舌紅苔黃，脈數(shù)。五、熱證（三）腸熱下利證五、熱證（三）腸熱下利證【診斷依據(jù)】符合以下兩點即可參考診斷：①下利，臭穢難聞，肛門灼熱。②具有舌紅、苔黃、脈數(shù)等熱證的指征。五、熱證（三）腸熱下利證五、熱證（三）腸熱下利證【鑒別診斷】①需與葛根湯所治療的太陽傷寒兼陽明下利證相鑒別，此為腸熱下利，彼為邪迫下利。此證熱象顯著，彼證沒有熱象。②需與白頭翁湯所主下利便膿血相鑒別，其中，便膿血及里急后重的有無是關(guān)鍵。本證一般大便中沒有膿血，里急后重也鮮有；而白頭翁湯所主之下利證，便膿血及里急后重是辨證的眼目。五、熱證（三）腸熱下利證五、熱證（三）腸熱下利證【治則治法】治則：祛邪。治法：清腸止利，兼以解表?！咎幏结t(yī)囑】處以葛根黃芩黃連湯，處方如下：葛根20～25g炙甘草6～9g黃芩9～12g黃連9～12g三劑，水煎200ml，分兩次服。囑：忌生冷、油膩，中病停服，隨診。五、熱證（三）腸熱下利證五、熱證（三）腸熱下利證【應(yīng)變舉要】①渴甚者，可酌加天花粉、麥冬、黨參等。②熱盛者，可酌加石膏、寒水石等。③里急后重，氣滯明顯者酌加行氣藥，如木香、青皮等。④確有便血者，可酌加清熱涼血之品，如赤白芍、丹皮、地榆等。五、熱證（三）腸熱下利證五、熱證（三）腸熱下利證【預后轉(zhuǎn)歸】①通常服用葛根黃芩黃連湯后，利止熱除而病解，大多在服用兩、三劑后痊愈。②由于失治、誤治或病情發(fā)展迅速，熱邪遞深，下利加重，可出現(xiàn)里急后重、便膿血等熱傷血絡(luò)的表現(xiàn)。五、熱證（三）腸熱下利證五、熱證【驗案舉例】張志民醫(yī)案：陳某，男，5歲。昨晚發(fā)燒，今晨未退，嘔吐二次，拉稀二次，有粘液，嗜睡，抽搐昏迷，舌苔微黃，脈沉數(shù)。認為均系胃腸癥狀，病屬在里。經(jīng)西醫(yī)診斷為急性胃腸炎，與葛根芩連湯。經(jīng)服3劑，病愈。按語：本案系太陽陽明合病。邪留太陽則發(fā)熱；邪陷陽明則吐利；胃絡(luò)通心，濁熱循經(jīng)上擾心神則昏迷、嗜睡，故予葛根芩連湯表里雙解，堅陰止利。陳明.傷寒名醫(yī)驗案精選.第1版.北京:學苑出版社,1998:92～93五、熱證【驗案舉例】陳明.傷寒名醫(yī)驗案精選.第1版.北京:學五、熱證【誤案舉例】黃某某，男性，3歲，于1958年8月20日入院，病歷號29303，確診為流行性乙型腦炎?；純喝朐簳r，高熱達40℃，有汗，口渴，面赤，唇干，嘔吐，舌苔黃而潤，大便日2次，微溏，脈數(shù)，右大于左。認為暑邪已入陽明氣分，予辛涼重劑，白虎湯加味。處方：生石膏45g，知母6g，山藥9g，連翹9g，粳米9g，炙甘草3g。21日晨二診：熱反高達40.5℃，舌黃而膩，大便日3次，溏薄。仍進原方，石膏量加至60g。午后再診，體溫上到40.9℃，更加入人參服之，熱仍如故。大便溏泄不減。22日晨三診：前后大劑白虎湯連用2天，高熱不但不退，而且溏便增至4次，聞聲驚惕，氣粗嘔惡，病勢趨向惡化。但汗出口渴高熱，舌黃脈大而數(shù)，均是白虎之適應(yīng)證，何以服藥后諸癥不減反而加重呢？五、熱證【誤案舉例】五、熱證【誤案舉例】苦思良久，忽悟到患兒人迎脈數(shù)、面赤、高熱、汗出、微喘，是表有邪；舌黃不燥，嘔惡上逆，大便溏泄且次數(shù)多，是脾胃蘊有暑濕，乃協(xié)熱下利證。屢投清陽明熱之白虎，既犯不顧表邪之錯誤，又犯石膏、知母涼潤助濕之忌，無怪服藥后高熱和溏瀉反有增無減?；純杭葘賲f(xié)熱下利，純系葛根黃芩黃連湯證，因亟為處方：葛根12g，黃芩9g，黃連1.5g，甘草3g。1劑服下，熱即減至39.4℃，第2劑又減至38.8℃，大便轉(zhuǎn)佳，嘔惡亦止，很快痊愈出院。陳可冀,等合編.岳美中醫(yī)學文集.第1版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2000:392五、熱證【誤案舉例】陳可冀,等合編.岳美中醫(yī)學文集.第1版.五、熱證【防誤要點】表證未解或里熱外蒸，病人都會出現(xiàn)高熱、汗出、咳喘的癥狀，臨床中表證未解多伴有惡寒表現(xiàn)，舌淡苔薄白，脈浮數(shù)；而里熱外蒸之熱，多無惡寒，舌紅苔黃，脈沉實。這種情況臨床多容易鑒別，如兩者兼?zhèn)?，則需要詳加甄別，治療時既要牢記，有表證當先解表，也要清楚病情的標本緩急，臨床中變通應(yīng)用，才能準確診斷治療。五、熱證【防誤要點】五、熱證【思考啟示】①本條是否可稱為太陽與陽明并??？②在本方中，葛根有哪些方面的作用？【相關(guān)原文】太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。（34）五、熱證【思考啟示】五、熱證（四）膽熱內(nèi)迫下利證【證候形成】邪氣侵犯太陽少陽后，太陽證罷，少陽相火內(nèi)郁，郁火下迫大腸，而形成以下利臭穢，肛門灼熱為主癥的證候。另外，飲食所傷或暑熱所襲，亦可導致本證的發(fā)生。【證候表現(xiàn)】下利臭穢，肛門灼熱，腹痛，里急后重，發(fā)熱，口苦，或有嘔吐，舌紅，苔薄黃或黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。五、熱證（四）膽熱內(nèi)迫下利證五、熱證（四）膽熱內(nèi)迫下利證【診斷依據(jù)】符合以下兩點即可參考診斷：①符合少陽膽腑郁熱的診斷。②具有下利臭穢、里急后重的特點。五、熱證（四）膽熱內(nèi)迫下利證五、熱證（四）膽熱內(nèi)迫下利證【鑒別診斷】①需與葛根芩連湯所治療的腸熱下利證相鑒別。兩者均有下利臭穢，肛門灼熱的癥狀，前者是少陽郁火內(nèi)迫大腸，所以膽腑郁熱的表現(xiàn)突出，如口苦、咽干、發(fā)熱等，后者則常可伴見表證，與少陽膽腑無涉。②需與白頭翁湯所主之下利鑒別。兩者均有下利臭穢，里急后重的表現(xiàn)，前者一般不以便膿血為主癥；而后者便膿血是必見癥。前者下利與口苦并見，雖可有里急后重，但程度較輕；后者里急后重是診斷的眼目。五、熱證（四）膽熱內(nèi)迫下利證五、熱證【治則治法】治則：祛邪。治法：清熱止利?！咎幏结t(yī)囑】①處以黃芩湯，處方如下：黃芩9～15g白芍6～10g炙甘草6～9g大棗6枚三劑，水煎200ml,分兩次服。②處以黃芩加半夏生姜湯，處方如下：黃芩9～15g白芍6～10g炙甘草6～9g大棗6枚制半夏9～15g生姜5～9g三劑，水煎200ml，分兩次服。若患者無嘔吐癥狀，予以處方一；若患者兼有嘔吐癥狀則予以處方二。囑：忌生冷、油膩，中病停服，隨診。五、熱證【治則治法】五、熱證【應(yīng)變舉要】①兼見表證者，輔以解表，可酌加荊芥、葛根等。②舌苔膩者，輔以化濕，可酌加苡仁、蔻仁、杏仁等。③臨證運用時，黃芩湯中以黃芩，芍藥用之最多，白芍用量可大于黃芩。視病情還可酌加香連丸、枳殼、連翹等理氣、清熱之品。五、熱證【應(yīng)變舉要】五、熱證【預后轉(zhuǎn)歸】①黃芩湯的重點在于清泄里熱，里熱清則下利、口苦自消，故服用黃芩湯后，熱去口苦、利止任何一癥的減輕或消失，都提示病情好轉(zhuǎn)或向愈。②如果病情發(fā)展迅速，或病重藥輕，雖服本方，但下利口苦仍重，甚至出現(xiàn)熱利下重，渴欲飲水，提示熱邪仍未得到有效控制，應(yīng)考慮合用白頭翁湯，以加強清熱燥濕涼血解毒之力?？蓞⒖荚牡?71、373條。五、熱證【預后轉(zhuǎn)歸】五、熱證【驗案舉例】王某，男，30歲。1953年4月11初診?；颊卟〕鯋汉?，后則壯熱不退，目赤舌絳，煩躁不安，便下赤痢，微帶紫暗，腹中急痛，欲便不得，脈象洪實。余擬泄熱解毒，先投以黃芩湯：黃芩、白芍各12g，甘草3g，紅棗3枚，服藥2劑，熱退神安痛減，于13日改用紅痢棗花湯……連服3劑獲安。高德.傷案論方醫(yī)案選編.第1版.長沙:湖南科學技術(shù)出版社,1980:83五、熱證【驗案舉例】高德.傷案論方醫(yī)案選編.第1版.長沙:湖五、熱證【誤案舉例】謝安之醫(yī)案：治一人?；剂?，延樊少侯君診視，二次不愈，因聞余父子名，遂來訪。余曰：此太陽少陽合病下利是也，投黃芩湯加檳榔片，一劑知，二劑愈。黃芩9g、白芍9g、炙甘草6g、大棗6g、檳榔片3g。五、熱證【誤案舉例】五、熱證寥笙注：本案為濕熱下痢證?；颊邽闈駸崃?，其他癥狀略而不詳。黃芩湯為治熱痢之專方，后世治痢方劑，多由此方化裁而出，如丹溪用以治熱痢腹痛，更名黃芩芍藥湯，張潔古于本方中加木香、榔片、大黃、黃連、當歸、肉桂，名當歸芍藥湯，治赤白痢疾，效果極佳。黃芩苦寒，解熱利尿；白芍酸寒，斂陰鎮(zhèn)痛；甘草、大棗甘緩和中。謝氏于本方加檳榔片者，以其性味辛溫，用以行氣導滯也?！秱摗氛f：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯?！碧柵c少陽合病云者，謂太陽發(fā)熱惡寒與少陽寒熱往來等癥并見也。本條太陽少陽合病自下利，為在半表半里，非汗下所宜，故與黃芩湯徹熱益陰，緩中止利。下痢即專于治痢，不必雜以風藥表藥，此亦急當救里之意，半里清而半表自解，故黃芩湯主在治里熱，與桂枝主在表風寒，此為不易之定法。熊寥笙.傷寒名案選新注.第1版.成都:四川人民出版社,1981:79～80五、熱證寥笙注：本案為濕熱下痢證?；颊邽闈駸崃?，其他五、熱證【防誤要點】①三陽經(jīng)俱有合病下利之證，當審慎辨治。太陽與陽明合病自下利為病偏在表，宜葛根湯發(fā)汗解表，升津止利。陽明與少陽合病自下利，為病偏在里，宜大柴胡湯清瀉其里。此為太陽與少陽合病后的自下利，非汗下之劑所宜。②注意本證屬膽腑郁熱下迫，因此要注意口苦在辨證中的重要性。③注意舌苔問題，本證非濕熱下迫，而是膽熱下移，舌苔必薄而不厚膩。五、熱證【防誤要點】五、熱證【思考啟示】①就條文所敘述癥狀及本方主治來看，不關(guān)太陽病，為何言“太陽與少陽合病”？②“三陽合病”都可以“治從少陽”，處以小柴胡，而本證為何不用小柴胡，而用黃芩湯治之？【相關(guān)原文】太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。（172）五、熱證【思考啟示】五、熱證（五）熱入血室證1．熱入血室，熱隨經(jīng)陷證【證候形成】婦人外感，經(jīng)水適來，血室空虛，表熱乘虛內(nèi)陷血室，血熱相搏，肝經(jīng)瘀滯，而形成以脅滿、譫語等為主要表現(xiàn)的證候?！咀C候表現(xiàn)】經(jīng)行而熱退，胸脅下滿痛，夜間胡言亂語，舌紅，苔黃，脈弦。五、熱證（五）熱入血室證五、熱證（五）熱入血室證1．熱入血室，熱隨經(jīng)陷證【診斷依據(jù)】符合以下三點即可參考診斷：①外感病表證期間月經(jīng)來潮，證情突變，表證消失。②具有胸脅下滿痛，夜間胡言亂語等臨床表現(xiàn)。③具有肝經(jīng)熱象。五、熱證（五）熱入血室證五、熱證（五）熱入血室證1．熱入血室，熱隨經(jīng)陷證【鑒別診斷】①當譫語癥狀表現(xiàn)明顯時，應(yīng)注意與陽明實證相鑒別。注重患者有無便秘和腹?jié)M、腹痛的癥狀。②注意與結(jié)胸證的鑒別。結(jié)胸證以胸膈部位的疼痛拒按為必見癥；本證以胸脅下滿為突出癥狀，雖也可見疼痛，但一般不重。結(jié)胸證一般沒有譫語；而本證的夜間胡言亂語是辨證的眼目之一。五、熱證（五）熱入血室證五、熱證（五）熱入血室證1．熱入血室，熱隨經(jīng)陷證【治則治法】治則：祛邪。治法：瀉肝熱。【處方醫(yī)囑】瀉法針期門穴，或期門穴點刺放血。囑：適寒溫，清淡飲食，戒怒、戒勞。五、熱證（五）熱入血室證五、熱證（五）熱入血室證1．熱入血室，熱隨經(jīng)陷證【應(yīng)變舉要】病情較重者，可合用小柴胡湯，亦可酌加活血、涼血藥?！绢A后轉(zhuǎn)歸】①一般情況下，針刺期門或放血后，胸脅滿痛減輕、譫語止，提示病情向愈。②病情較重者，針刺未能使疾病徹底治愈，此時應(yīng)配合藥物進行治療。五、熱證（五）熱入血室證五、熱證【驗案舉例】一婦患傷寒，寒熱，夜則譫語，目中見鬼，狂躁不寧。其夫訪予詢其治法。予曰：若經(jīng)水適來適斷，恐是熱入血室也。越日亟告曰：已作結(jié)胸之狀矣。予為診之曰：若相委信，急行小柴胡湯等必愈。前醫(yī)不識，函養(yǎng)至此，遂成結(jié)胸證，藥不可及也。無已，則有一法，刺期門穴，或庶幾愈。如教而得愈。劉景超，等主編.許叔微醫(yī)學全書.第1版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006:79五、熱證【驗案舉例】劉景超，等主編.許叔微醫(yī)學全書.第1版.五、熱證【誤案舉例】郝萬山曾治一女病人，表現(xiàn)為晝?nèi)樟肆巳绯Ｈ?，夜間胡言亂語，經(jīng)期發(fā)作，經(jīng)后病緩。曾服用鎮(zhèn)靜藥如安定等，不效，反復發(fā)作半年。郝萬山辨為熱入血室，刺期門。于期門穴點刺放血，遂愈。（教學醫(yī)案）五、熱證【誤案舉例】五、熱證【防誤要點】《傷寒論》熱入血室刺期門，自古以來少有人言及用何刺法，當代中醫(yī)學家郝萬山先生，曾提及期門刺法，認為此處可能為點刺放血?？晒﹨⒖?。五、熱證【防誤要點】五、熱證【思考啟示】①本條譫語與陽明實證譫語病機是否相同？②臨床中，肝病譫語與心病譫語如何辨證鑒別？可參考本書上篇《傷寒論》診法特點中的聞聲音部分?！鞠嚓P(guān)原文】婦人中風，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也。當刺期門，隨其實而取之。（143）五、熱證【思考啟示】五、熱證2．熱入血室，血熱互結(jié)證【證候形成】婦人外感，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水至而又斷，表熱內(nèi)陷血室，血熱相搏，少陽經(jīng)氣不利，而形成以寒熱如瘧為主要表現(xiàn)的證候。【證候表現(xiàn)】外感病期間經(jīng)水至而又斷，出現(xiàn)寒熱往來，胸脅苦滿，口苦，心煩，胡言亂語，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等表現(xiàn)。五、熱證2．熱入血室，血熱互結(jié)證五、熱證2．熱入血室，血熱互結(jié)證【診斷依據(jù)】符合以下三點即可參考診斷：①外感病表證期間月經(jīng)至而忽斷，證情突變，表證消失。②具有寒熱往來、心煩、胡言亂語等臨床表現(xiàn)。③具有明顯的熱象。五、熱證2．熱入血室，血熱互結(jié)證五、熱證2．熱入血室，血熱互結(jié)證【鑒別診斷】①須與瘧疾相鑒別，應(yīng)注重疾病的病因、發(fā)展過程及月經(jīng)情況的了解。兩者雖都具有寒熱癥狀，但表現(xiàn)不同。瘧疾的寒熱，非常有規(guī)律；而本證的往來寒熱沒有規(guī)律。本證的月經(jīng)至而忽斷是辨證關(guān)鍵；而瘧疾一般不會影響月經(jīng)。②須與轉(zhuǎn)屬型少陽病相鑒別。兩者雖都可見往來寒熱，但轉(zhuǎn)屬型少陽病的發(fā)生不會影響月經(jīng)，而本證月經(jīng)忽斷是診斷的眼目。五、熱證2．熱入血室，血熱互結(jié)證五、熱證2．熱入血室，血熱互結(jié)證【治則治法】治則：扶正祛邪。治法：樞轉(zhuǎn)少陽，宣達血室之熱。【處方醫(yī)囑】處以小柴胡湯，處方如下：柴胡18～24g黃芩6～9g黨參6～9g制半夏9～12g炙甘草6～9g生姜6～9g大棗6～8枚三劑，濃煎200ml，分兩次服。囑：忌食生冷、油膩，中病停服，隨診。五、熱證2．熱入血室，血熱互結(jié)證五、熱證2．熱入血室，血熱互結(jié)證【應(yīng)變舉要】本證有經(jīng)水適斷，其血必結(jié)的病變特點，在治療時應(yīng)在小柴胡湯和解少陽、疏達氣機的基礎(chǔ)上酌加丹皮、生地、紅花、桃仁等活血涼血之藥，驗之臨床也確比單用小柴胡湯療效為好，故錄之于此，以資臨證參考。五、熱證2．熱入血室，血熱互結(jié)證五、熱證2．熱入血室，血熱互結(jié)證【預后轉(zhuǎn)歸】①若服用小柴胡湯兩、三劑后遍身微汗出，寒熱往來、胡言亂語等癥狀緩解，提示病情好轉(zhuǎn)，疾病向愈。②從傳變角度看，若太陽病患者失治誤治，出現(xiàn)熱除，脈遲，身涼和，胸脅下滿如結(jié)胸狀，提示熱隨經(jīng)陷。若邪熱內(nèi)陷過于迅猛，或治療不夠及時，亦有形成蓄血證的可能。五、熱證2．熱入血室，血熱互結(jié)證五、熱證【驗案舉例】辛亥二月，毗陵學官王仲景妹。始傷寒七八日，昏塞，喉中涎響如鋸，目瞑不知人，病勢極矣。予診之，詢其未昏塞以前證。母在側(cè)曰：初病四五日，夜間譫語，如見鬼狀。予曰：得病之初，正值經(jīng)候來否？答曰：經(jīng)水方來，因身熱病作而自止。予曰：此熱入血室也。仲景云：婦人中風發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，夜則譫語，發(fā)作有時，此為熱入血室。醫(yī)者不曉，例以熱藥補之，遂致胸膈不利，三焦不通，涎潮上脘，喘急息高。予曰：病熱極矣，先當化其涎，后當除其熱，無汗而自解矣。予急以一呷散投之，兩時間，涎定得睡，是日遂省人事。自次日以小柴胡湯加生地黃，三投熱除