急診醫(yī)學(xué)重點總結(jié)

急診醫(yī)學(xué)重點總結(jié)急診醫(yī)學(xué)重點總結(jié)

1.急診醫(yī)學(xué)：是一門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，貫穿在院前急救、院內(nèi)急診、危重病監(jiān)護(hù)過程中，其主要任務(wù)是對不行猜測的急危重?。òY）、創(chuàng)傷，以及患者自己認(rèn)為患有的疾病，進(jìn)展初步評估推斷、急診處理、治療和預(yù)防，或?qū)θ藶榧碍h(huán)境損害賜予快速的內(nèi)、外科及精神心理救助。EMSS急診醫(yī)療效勞體系：是院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護(hù)三位一體的進(jìn)展模式。2.多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變的根底上，相繼引發(fā)2個或2個以上器官同時或序貫消失的可逆性功能障礙，其惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭（MOF）。

MODS的臨床特征：A.從原發(fā)損傷到發(fā)生器官功能障礙有肯定的時間間隔；B.功能障礙的器官大多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官；C.循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻的高動力狀態(tài)；D.持續(xù)性高代謝狀態(tài)和能源利用障礙；E.氧利用障礙，使內(nèi)臟器官缺血缺氧，氧供需沖突突出。

3.全身炎癥反響綜合征（SIRS）是機(jī)體對致病因子防備性的應(yīng)激反響過度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征。各種感染或非感染損傷因素導(dǎo)致的炎性細(xì)胞激活和炎性介質(zhì)釋放失控是SIRS的病理生理機(jī)制。其臨床表現(xiàn)為體溫、白細(xì)胞及呼吸、心率的特別變化。

在原發(fā)病的根底上引發(fā)全身炎癥反響，符合以下2項或2項以上可診斷SIRS：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸＞20次/min，或PaCO2＜32mmHg；

99④白細(xì)胞計數(shù)＞12×10/L或＜4×10/L，或未成熟粒細(xì)胞＞0.10。4.中毒：是指有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后，到達(dá)中毒量而產(chǎn)生全身性損害。

急性中毒是由于短時間內(nèi)汲取大量毒物所致，起病急驟，病癥嚴(yán)峻，病情變化快速，如不準(zhǔn)時治療常危及生命。慢性中毒是長時間汲取小量毒物的結(jié)果，一般起病緩慢，病程較長，缺乏特異性診斷指標(biāo)，多不屬于急診范疇。

引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱為毒物。依據(jù)來源和用途不同可將毒物分為：工業(yè)性毒物、藥物、農(nóng)藥、有毒動植物。

反跳現(xiàn)象：是指長時間使用某種藥物治療疾病,突然停藥后,原來病癥復(fù)發(fā)并加劇的現(xiàn)象,多與停藥過快有關(guān)。也有稱停藥綜合征,回躍反響。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的“反跳現(xiàn)象”：是指急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒，特殊是樂果和馬拉硫磷口服中毒者，經(jīng)積極搶救臨床病癥好轉(zhuǎn)，達(dá)穩(wěn)定期數(shù)天至一周后病情突然急劇惡化，再次消失膽堿能危象，甚至發(fā)生昏迷，肺水腫或突然死亡。

中間型綜合征：指急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒所引起的一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征。其發(fā)生時間介于膽堿能危象與遲發(fā)性神經(jīng)病之間，約在急性中毒后1~4天突然發(fā)生死亡。5.阿托品化：是指應(yīng)用阿托品后，患者瞳孔較前擴(kuò)大，消失口干、皮膚枯燥、顏面潮紅、心率加快、肺部濕羅音消逝等表現(xiàn)，此時應(yīng)逐步削減阿托品用量。

患者應(yīng)用阿托品后,如患者瞳孔明顯擴(kuò)大，消失神志模糊、煩躁擔(dān)心、譫妄、驚厥、昏迷及尿潴留等狀況，則提示阿托品中毒，應(yīng)馬上停頓阿托品，酌情賜予毛果蕓香堿對抗，必要時實行血液凈化治療。

6.淹溺：常稱為溺水，是一種沉沒或沉醉在液性介質(zhì)中并導(dǎo)致呼吸損傷的過程，由于罹難者氣道入口在液體與空氣界面之下，因而無法呼吸空氣（窒息），引起機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留。淹溺是引起兒童與青少年心臟驟停的主要緣由。

濕性淹溺：喉部肌肉松弛，吸入大量水分重賽呼吸道和肺泡發(fā)生窒息。干性淹溺：呼吸道和肺泡很少或者無水吸入，喉痙攣導(dǎo)致窒息。近乎溺死：心臟未停搏，不準(zhǔn)時搶救，４～６分鐘則會死亡。溺死：淹溺后窒息合并心臟停博者稱為溺死。

7.中暑：是指人體在高溫環(huán)境下，由于水和電解質(zhì)喪失過多、散熱功能衰竭引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的熱損傷疾病。

中暑臨床表現(xiàn)：先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑（①熱痙攣：高溫環(huán)境下強(qiáng)體力作業(yè)或運動，出汗后水和鹽分大量喪失，僅補(bǔ)充水或低張液而補(bǔ)鹽缺乏，造成低納、低氯血癥。②熱衰竭③熱射病因烈日輻射直接作用于頭部導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)功能障礙引起腦組織充血水腫，體溫≥40℃~42℃可引起DIC、MOF。

日射病：因烈日或劇烈輻射直接作業(yè)于頭部，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)功能障礙，引起腦組織充血或水腫。最開頭消失的不適就是猛烈頭痛、惡心嘔吐、煩躁擔(dān)心，繼而可消失昏迷及抽搐。

8.心臟驟停（SCA）是指各種緣由所致心臟射血功能突然終止，其常見的心臟機(jī)制為心室抖動或無脈性室性心動過速，其次為心室靜止及無脈電活動；心臟驟停后即消失意識丟失，脈搏消逝及呼吸停頓，經(jīng)準(zhǔn)時有效的心肺復(fù)蘇局部患者可獲存活。

心臟驟停典型表現(xiàn)為意識突然丟失、呼吸停頓和大動脈搏動消逝的三聯(lián)征。心臟性猝死（SCD）指未能預(yù)料的于突發(fā)心臟病癥1h內(nèi)發(fā)生的心臟緣由死亡。

心肺復(fù)蘇（CPR）:是針對呼吸心跳停頓的急癥危重病人所實行的搶救關(guān)鍵措施，包括開放氣道、人工通氣、胸外按壓、電除顫訂正VF/VT，以及藥物治療等，目的是使患者自主循環(huán)恢復(fù)和自主呼吸。根本生命支持（BLS）：包括人工呼吸、胸外按壓和早期電除顫等根本搶救技術(shù)和方法。BLS包含了生存鏈“早期識別、求救；早期CPR；早期電除顫和早期高級生命支持”中的前三個環(huán)節(jié)。

高級心血管生命支持（ACLS）：通常由專業(yè)急救人員到達(dá)現(xiàn)場或在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)展，通過應(yīng)用幫助設(shè)備、特別技術(shù)和藥物等，進(jìn)一步供應(yīng)有效的呼吸、循環(huán)支持，以恢復(fù)自主循環(huán)或維持循環(huán)和呼吸功能。

9復(fù)合傷：是指兩種或兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷，解剖部位可以是單一的，也可以使多部位，多臟器的。所致機(jī)病理生理紊亂常較多發(fā)傷和多部位傷更嚴(yán)峻而簡單，是引起死亡的重要緣由。多發(fā)傷：是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)峻創(chuàng)傷，其中之一即使單獨存在創(chuàng)傷也可能危及生命。

10.膿毒癥：是感染因素引起的全身炎癥反響，嚴(yán)峻時可導(dǎo)致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭。感染是膿毒癥發(fā)病的主要緣由。

11.電擊傷：也稱觸電，是肯定量的電流通過人體引起的機(jī)體損傷和功能障礙。電流在體內(nèi)一般沿電阻小的組織前行。電阻由小到大挨次為：血管，神經(jīng)，肌肉，皮膚，脂肪，肌腱，骨組織。

淡水淹溺和海水淹溺的區(qū)分？工程海水淹溺淡水淹溺血液總量削減增加血液性狀濃縮顯著稀釋顯著紅細(xì)胞損害很少紅細(xì)胞破裂，血管內(nèi)溶血血漿電解質(zhì)變化NaCaMgCl增加K增加，NaCaCl削減心室抖動極少發(fā)生常見主要致死緣由急性肺水腫、急性腦水腫急性肺水腫、急性腦水腫和心力衰竭心力衰竭和心室抖動海水淹溺：海水（高滲）肺組織內(nèi)呈高滲狀態(tài)，大量水分子及蛋白質(zhì)向肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)滲出，導(dǎo)致急性肺水腫、腦水腫、心力衰竭。海水淹溺者不能輸鹽水，輸2%~3%NaCl或輸全血紅細(xì)胞濃縮血漿、白蛋白、糾酸補(bǔ)堿。

苯二氮卓類中毒主要表現(xiàn)為嗜睡、頭暈、言語不清、意識模糊、共濟(jì)失調(diào)，很少消失長時間深度昏迷、休克及呼吸抑制等嚴(yán)峻病癥。吩噻嗪類中毒最常見表現(xiàn)為錐體外系反響：①震顫麻痹綜合征②靜坐不能③急性肌張力障礙反響。1．心臟驟停的診斷要點。

意識突然散失呼吸停頓大動脈搏動消逝的“三聯(lián)征”。

1.意識突然丟失，面色可由蒼白快速呈現(xiàn)發(fā)紺。2.大動脈搏動消逝，觸摸不到頸、股動脈搏動。3.呼吸停頓或開頭嘆息樣呼吸，漸漸緩慢，繼而停頓。4.雙側(cè)瞳孔散大。5.可伴有短暫抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜，隨即全身松軟。6.心電圖表現(xiàn)：①心室抖動；②無脈性室性心動過速；③心室靜止；④無脈心電活動。（XZ:心臟按壓有效表現(xiàn)則與之相反）2．急性中毒的治療原則。①馬上脫離中毒現(xiàn)場，終止與毒物連續(xù)接觸。②快速去除體內(nèi)已被汲取或尚未被汲取的毒物；③如有可能，盡早使用特效解毒藥；④對癥支持治療。特別解毒藥的應(yīng)用：

1、金屬中毒解毒藥：1）氨羧螯合劑：依地酸鈣鈉最常用，主要治療鉛中毒。2）巰基螯合劑：二巰丙醇（BAL）含有活性巰基，能與某些金屬形成無毒、難解離、可溶的贅合劑由尿排出，用于治療砷、汞中毒。此外尚有二巰丙磺鈉、二巰丁二鈉等。2、高鐵血紅蛋白血癥解毒藥：常用亞甲藍(lán)（美藍(lán)）。3、氰化物中毒解毒藥：亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉法。

4.有機(jī)磷殺蟲藥中毒解毒藥：主要有阿托品、長托寧、碘解磷定等。

5.中樞神經(jīng)抑制劑解毒藥①納洛酮是阿片受體拮抗劑，對麻醉鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制有特異的拮抗作用②氟馬西尼是苯二氮卓類中毒的拮抗劑。

根本生命支持（BLS）：A（airway），開放氣道；B（breathing），人工呼吸；C（circulation），胸外按壓；D（defibrillation），電除顫。3．多發(fā)傷的臨床特征和診斷？A簡要詢問病史，了解傷情。

B檢測生命體征，推斷有誤致命傷。

C根據(jù)“CRASHPLAN”挨次檢查，C=cardiac（心臟）、R=respiration（呼吸）、A=abdomen（腹部）、S=spine（脊柱）、H=head（頭部）、P=pelvic（骨盆）、L=limb（四肢）、A=arteries（動脈）、N=nerves(神經(jīng))。

D必要的幫助檢查：穿刺、診斷性腹腔灌洗、X線、B超、CT、MRI、血管造影、內(nèi)鏡技術(shù)。4.急診醫(yī)療效勞體系的主要任務(wù)

對急危重癥、創(chuàng)傷和意外損害評估、急診處理、治療和預(yù)防。核心是推斷、救治危重癥和創(chuàng)傷。內(nèi)容上：包括急救反響力量，保證急救的合理過程。技術(shù)上:涉及嫻熟急救技術(shù)，有效使用。培訓(xùn)：培訓(xùn)非專業(yè)人員或一般人員了解把握必要的急救學(xué)問和技能。5.阿托品藥物不良反響與禁忌癥是什么？

不良反響：瞳孔明顯擴(kuò)大，消失神志模糊，煩躁擔(dān)心，瞻望，驚厥，昏迷以及尿潴留，口干，皮膚枯燥，顏面潮紅，心率加快。

禁忌癥：青光眼、前列腺肥大、幽門梗阻、高熱、心率加快者。6.簡述院前急救的原則？

先救命再治傷(治病)，先重后輕，先排險后施救，先救活人后處置尸體，以搶救為主，維持傷病員根本生命體征。

馬上使傷病員脫離險區(qū)先救命再救傷急救與呼救并重保存離斷的肢體或器官(一)急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒

機(jī)制：真性的乙酰膽堿酯酶分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)、紅細(xì)胞、交感神經(jīng)節(jié)和運動終板中，對乙酰膽堿水解作用較強(qiáng)。假性或稱丁酰膽堿酯酶分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)、血清、肝臟、腸粘膜下層和一些腺體中，能水解丁酰膽堿，但對乙酰膽堿幾無作用。

有機(jī)磷農(nóng)藥（有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥）在體內(nèi)與膽堿酯酶形成磷?；憠A酯酶，膽堿酯酶活性受抑制，使酶不能起分解乙酰膽堿的作用，致組織中乙酰膽堿過量蓄積，使膽堿能神經(jīng)過度興奮，引起毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥。磷?；憠A酶酯酶一般約經(jīng)48小時即“老化“，不易復(fù)能。

某些酯烴基及芳烴基磷酸酯類化合物尚有遲發(fā)性神經(jīng)毒作用，是由于有機(jī)磷農(nóng)藥抑制體內(nèi)神經(jīng)病靶酯酶（神經(jīng)毒性酯酶），并使之“老化“，而引起遲發(fā)性神經(jīng)病。此毒作用與膽堿酯酶活性無關(guān)。臨床特點：

毒蕈樣病癥：M樣病癥，副交感神經(jīng)興奮所致、平滑肌痙攣、腺體分泌增加，表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛腹瀉、流淚流涎、瞳孔縮小等。

煙堿樣病癥又稱N樣病癥，是由于乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積，持續(xù)刺激突出后膜上煙堿受體所致。臨床表現(xiàn)為顏面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維抖動，甚至強(qiáng)直性痙攣，伴全身壓迫感。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后可消失頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁擔(dān)心、譫妄、抽搐、昏迷等病癥。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：少數(shù)患者在急性重度中毒病癥消逝后2~3周可發(fā)生感覺型和運動型多發(fā)性神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為肢體末端燒灼、痛苦、麻木以及下肢無力、癱瘓、四肢肌肉萎縮等特別。

有機(jī)磷殺蟲藥中毒的急診處理：

1、去除毒物①馬上脫離中毒現(xiàn)場②洗胃③導(dǎo)瀉④血液凈化治療2、特效解毒藥：

①應(yīng)用原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥

②膽堿酯酶復(fù)活劑（膽堿酯酶復(fù)活劑能有效解除煙堿樣病癥，快速掌握肌纖維抖動。氯解磷定和碘解磷定對內(nèi)吸磷、對硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒療效較好，對敵百蟲、敵敵畏等中毒療效稍差，對樂果和馬拉硫磷中毒根本無效）

③抗膽堿藥：a阿托品，能有效解除M樣病癥及呼吸中樞抑制。b.長托寧：長托寧的優(yōu)點是拮抗M樣病癥效應(yīng)更強(qiáng)；還有較強(qiáng)的拮抗N受體作用；具有中樞和外周雙重抗膽堿效應(yīng)；不引起心動過速；半衰期長，無需頻繁給藥；每次用量小，中毒發(fā)生率低。

3、對癥治療。針對呼吸特別、心律失常、肺水腫、休克、腦水腫，抽搐等嚴(yán)峻表現(xiàn)，應(yīng)留意加強(qiáng)呼吸功能的支持措施，吸氧，維持水電解質(zhì)平衡，必要時適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，準(zhǔn)時賜予呼吸機(jī)治療

（二）一氧化碳中毒機(jī)制:

CO經(jīng)呼吸道吸入與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，CO與血紅蛋白親和力約為氧的230～260倍，COHb的解離速度是氧合血紅蛋白的1/3600。吸入較低濃度CO即可產(chǎn)生大量COHb。血液COHb不能攜氧。血液COHb濃度上升導(dǎo)致機(jī)體組織細(xì)胞嚴(yán)峻缺氧，使HbO2氧解離曲線左移，阻礙正常血紅蛋白釋放氧到組織，加重細(xì)胞缺氧。此外，CO還可與肌球蛋白和線粒體中復(fù)原型細(xì)胞色素氧化酶的二價鐵結(jié)合，抑制細(xì)胞呼吸，影響氧的利用。臨床表現(xiàn)：

輕度中毒：血液中COHb含量約10～30；頭痛、頭暈、惡心，嘔吐，全身無力。

中度中毒：血液中COHb含量約30～50；皮膚粘膜呈櫻桃紅色，上述病癥加重，消失興奮，推斷力減退，運動失調(diào)，幻覺，視力減退，意識模糊或淺昏迷。重度中毒：血液中COHb含量＞50，消失抽搐，深昏迷，低血壓，心律失常和呼吸衰竭。局部患者因誤吸發(fā)生吸入性肺炎。急性一氧化碳中毒的急救措施

⑴把病人置于空氣新奇處，馬上吸氧，危重病人賜予高壓氧倉治療；

⑵靜脈輸液，并滴注維生素C、能量合劑，改善機(jī)體代謝，促進(jìn)腦功能恢復(fù)；⑶深昏迷者賜予清醒藥，如納絡(luò)酮；

⑷防治腦水腫、肺水腫，積極防治感染，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；⑸危重病例可予以換血或輸入新奇血。

胸外按壓的方法？

A按壓部位在胸骨下1/3處，即乳頭連線與胸骨交接處；

B按壓手法，患者放置仰臥位，平躺在堅實平面上，急救人員跪在患者一側(cè)，一個手掌根部置于按壓部位，另一手掌根部置放其上，雙手指緊扣，進(jìn)展按壓，使身體稍前傾，使肩，肘，腕位于同始終線上，與患者身體平面垂直。用上身體重力按壓，幅度至少5cm,頻率至少100次/分，按壓與放松時間一樣，放松時手掌不離開胸壁。應(yīng)“用力，快速”按壓，但不得沖擊式按壓；

C.按壓/通氣比為30:2，每個周期為5組30:2的cpr，時間約2分鐘；

D.2人以上的CPR時，應(yīng)交替做CPR輪換位置，輪換時，動作要快，最好病案一

1.初步診斷：近乎淹溺。2.診斷依據(jù)：

3.鑒別診斷：腦血管意外；心絞痛；氣胸。4.進(jìn)一步檢查

5.主要診療措施：

1.去除呼吸道泥污；2.吸氧：高濃度氧或高壓氧，有條件可行機(jī)械通氣；3.心電監(jiān)護(hù)，皮氧監(jiān)護(hù)，血氣分析，胸片；4.堿化血液；5.保暖復(fù)溫（體溫過低患者）；6.腦復(fù)蘇維持PaCO2在25～30mmHg，同時靜脈輸注甘露醇降低顱內(nèi)壓。7.處理并發(fā)癥；電介質(zhì)和酸堿平衡、驚厥、心律失常、低血壓、肺水腫、ARDS、急性消化道出血等的相應(yīng)治療；8.向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。

病案二

1.診斷：急性有機(jī)磷中毒

2.診斷依據(jù)：突然發(fā)病?；杳浴３飧?、糖尿病、CO中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的昏迷。瞳孔縮小，肺部濕音。膽堿酯酶活性降低。

3.鑒別診斷：中暑、急性胃腸炎、腦炎等。擬除蟲菊酯類殺蟲藥中毒。殺蟲脒中毒。4.進(jìn)一步檢查：血膽堿酯酶活力測定。尿中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測定。5.處理原則：排出毒物（洗胃、導(dǎo)尿;、特效解毒劑（阿托品、氯磷定）；愛護(hù)重要臟器；對癥、支持治療。

1、全血膽堿酯酶活力測定；2、快速去除毒物：離開現(xiàn)場、脫去污染衣服、清洗皮膚毛發(fā)等；3、催吐和反復(fù)洗胃；4、膽堿酯酶復(fù)活劑：氯磷定和碘解磷定等；5、抗膽堿藥：阿托品；6、復(fù)方制劑：解磷注射液；7、對癥治療：維護(hù)心肺功能，保持呼吸通暢；8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。

病案三：

1.診斷：肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）

2.診斷依據(jù)：1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降。2.乙型肝炎病史。3.鞏膜輕度黃染，

TBIL上升，GGT上升，A-FP上升。4.B超所見。

3.鑒別診斷：1.轉(zhuǎn)移性肝癌。2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等

4.進(jìn)一步檢查：1.上消化道造影，鋇灌腸檢查2.CT3.必要時行肝穿刺活檢5.治療原則：1.手術(shù)2.介入治療3.肝移植

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急診醫(yī)學(xué)總結(jié)Chapter1緒論

1.急診醫(yī)學(xué)：是一門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，其主要任務(wù)：對不行猜測的急危?。òY）、創(chuàng)傷，以及患者自認(rèn)為患病初步評估推斷、急診處理、治療和預(yù)防，或?qū)θ藶榧碍h(huán)境損害賜予快速的內(nèi)、外科及精神心理救助

2.急救：表示搶救生命，改善病況和預(yù)防并發(fā)病時實行的緊急醫(yī)療搶救措施。

急診：是緊急地或急速地為急性病人或傷病員診查、觀察和診斷他的病與傷及應(yīng)急的處理。3.急診醫(yī)療體系：包括院前急救，醫(yī)院急診科急救和各監(jiān)護(hù)或強(qiáng)化醫(yī)療病室（1）院前搶救（2）醫(yī)院急診

生命垂?；颊呖滩蝗菥彽伛R上搶救，心肺復(fù)蘇有致命危急危重者5～10分鐘內(nèi)承受病情評估和急救措施暫無生命危急急癥者30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理一般急診患者30分鐘至1小時予急診處理非急診患者可依據(jù)當(dāng)時急診搶救狀況適當(dāng)延時賜予診治（3）危重病監(jiān)護(hù)

Chapter2心肺腦復(fù)蘇1.根本概念

（1）心跳驟停/心臟驟停（Cardiacarrest）：各種緣由引起的心臟射血功能突然終止即為心跳驟停，其中心臟自身病變以冠心病最為多見。

（2）猝死（Suddendeath）：指平常看來安康者或病情穩(wěn)定的病人，突然意外的自然死亡。不包括各種人為因素如創(chuàng)傷、自殺、他殺、手術(shù)及麻醉等意外所致。心臟性猝死指未能預(yù)料的于突發(fā)心臟病癥1小時內(nèi)發(fā)生的心臟緣由死亡。

（3）臨床死亡:自主呼吸和循環(huán)停頓，大腦活動臨時停頓，處于死亡的早期，但尚未到不行逆的階段（一般狀況心跳停頓4～6分鐘內(nèi)），準(zhǔn)時正確地進(jìn)展CPR，腦及其它臟器功能可望恢復(fù)到心跳呼吸停頓前的水平

（4）生物學(xué)死亡:臨床死亡期未行CPR或CPR失敗，機(jī)體全部組織相繼死亡，并發(fā)生組織自溶（5）腦死亡：為全腦功能的不行逆停頓和神經(jīng)壞死。臨床表現(xiàn)為無自主呼吸，無任何意識及反射活動，全身肌肉無張力，僅靠升壓藥物維持循環(huán)，無任何腦電活動。

（6）社會死亡：指CPR勝利而腦復(fù)蘇不完全，處于昏迷狀態(tài)，腦的某些低級功能和反射活動存在，成為植物人

（7）心肺復(fù)蘇/心肺腦復(fù)蘇（CPR/CPCR）：CPR是指對心臟驟停/猝死的急救過程，是搶救生命最根本的醫(yī)療技術(shù)和方法。包括開放氣道、人工通氣、胸外按壓、電除顫訂正VF/VT，及藥物治療等。又滿意肺腦復(fù)蘇/CPCR

（8）心臟驟停的時間：發(fā)生心臟驟停的即刻至搶救開頭之前的時間為心臟驟停的時間。

（9）心肺腦復(fù)蘇的安全時限：系指大腦皮層耐受完全性缺血缺氧的最長時間，而并非心臟能否復(fù)跳的時限。一般認(rèn)為，安全時限為4～6分鐘，在此時限內(nèi)搶救勝利，則大局部可無任何后遺癥

2.心臟驟停的臨床表現(xiàn)

①突然意識丟失（常伴抽搐）；②大動脈搏動消逝（頸動脈、股動脈）；③呼吸短續(xù)、呈嘆息樣，隨即停頓；④瞳孔散大；

⑤蒼白或紫紺明顯,二便失禁。

⑥心電圖表現(xiàn):心室抖動、無脈性室性心動過速、無脈電活動、心電靜止3.現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)

心肺腦復(fù)蘇一般分為三個階段：現(xiàn)場復(fù)蘇/根本生命支持（BLS）、進(jìn)一步生命支持/高級心血管生命支持（ALS/ACLS）、后續(xù)生命支持（PLS以腦為重點的加強(qiáng)醫(yī)療）

（1）BLS:包括人工呼吸、胸外按壓和早期電除顫等根本搶救技術(shù)和方法，其歸納為初級A、B、C、D。BLS包含生存鏈（早期識別、求救；早期CPR；早期電除顫和早期高級生命支持）中的前三個環(huán)節(jié)

1）推斷反響：推斷患者意識通過動作或聲音刺激，如拍患者肩部或呼叫，觀看患者有無語音或動作反響

2）啟動EMSS

3）開放氣道及檢查呼吸

呼吸的觀看：眼看患者胸部有無上下活動；用手掌放在病人鼻孔前面感受氣息或聽病人呼吸的氣流聲；（要求在10秒鐘之內(nèi)完成）

4）人工呼吸

推舉人工呼吸的方式：口對口呼吸，球囊-面罩通氣和通過已建立的人工氣道通氣。每次人工吹氣的時間應(yīng)超過1秒潮氣量要足以產(chǎn)生明顯的胸廓起伏人工呼吸時不行太快或太過用力。假如已經(jīng)建立人工氣道，并且有二人進(jìn)展CPR，則每分鐘通氣8至10次，不必考慮通氣與胸外按壓的同步。實施通氣時不應(yīng)停頓胸外按壓5）檢查脈搏

成人應(yīng)觸診頸動脈，示指、中指指腹觸及喉結(jié)，然后向外側(cè)輕輕滑動2-3厘米6）胸外按壓

按壓的幅度為大約4～5厘米。每次壓下后應(yīng)使胸廓完全彈回，以利于血流返回心臟推舉的按壓頻率（速度）為100次/分鐘按壓/放松時間:50%

成人不管單人還是雙人操作，推舉的按壓-通氣比率為按壓/呼吸比為30:2；兒童、嬰兒雙人CPR時采納的比率為15：第2頁共15頁

7）除顫：雙向波除顫比單向波更有效,所用的能量低（120-200Ｊ）。單相波除顫儀首次和再次均選擇360J。

※國際心肺復(fù)蘇指南201*年變化的主要目的是通過更為早期高質(zhì)量CPR，能使心臟驟?；颊呱媛实靡蕴岣撸?/p>

1）四早生存鏈：早識別與呼叫、早CPR、早電極除顫、早高級生命支持

2）有效的心臟按壓：有力和快速地按壓，100次/分,按壓后使胸廓完全恢復(fù)正常位置．CPR按壓/通氣比單人，雙人均為30:2.

3）注意有效通氣，避開過度吹氣（每次吹氣1-2秒）以胸廓起伏為標(biāo)準(zhǔn)．

4）電擊除顫：提倡需除顫時為一次電擊后,馬上行CPR電擊除顫,主見低能量雙相波120J-200J

5)首選心肺復(fù)蘇藥物：腎上腺素（成人均用1mg/次靜注）＋納洛酮可提高心肺復(fù)蘇率．血管加壓素引起高度重視．阿托品，可達(dá)龍也常用．靜脈給藥優(yōu)于氣管給藥．

6）注意早期腦的復(fù)蘇8）CPR有效的指征

患者口唇、面色開頭轉(zhuǎn)紅，頸總動脈、股動脈可觸到搏動，瞳孔由大變小、對光反射恢復(fù)，漸漸恢復(fù)自主呼吸，

吞咽動作消失、有眼球活動、甚至手腳開頭活動。

以摸到大動脈搏動（血壓至少達(dá)60mmHg）為人工循環(huán)有效的標(biāo)志。9）終止CPR的指征復(fù)蘇勝利

心臟死亡或腦死亡：通常心肺復(fù)蘇持續(xù)30分鐘～1小時心跳不能恢復(fù)（心臟死亡），或心跳雖已恢復(fù)但到達(dá)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)時可終止復(fù)蘇。

（2）高級生命支持（ALS）

高級A、B、C、D：A人工氣道/氣管插管；B機(jī)械通氣；C建立液體通道，使用血管加壓藥物及抗心律失常藥；D查找心臟驟停的緣由。

1)建立靜脈通道：CPR時的給藥途徑首選靜脈2)藥物治療

腎上腺素：心臟復(fù)蘇的首選藥物。標(biāo)準(zhǔn)劑量為成人1mg/次靜注，兒童0.01mg/kg。用藥間隔3~5分鐘

血管加壓素阿托品胺碘酮：室顫/無脈性室速抗心律失常藥首選胺碘酮。利多卡因:僅考慮為胺碘酮的替代藥物。鎂離子：鎂離子可有效終止長QT間期引起的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，但對QT間期正常的室速無效。碳酸氫鈉：目前主見糾酸的原則是有效機(jī)械通氣為主，碳酸氫鈉不主見在CPR中常規(guī)使用，納洛酮

（3）后續(xù)生命支持（PLS）:即以腦為重點的加強(qiáng)醫(yī)療

※本章練習(xí)題A型選擇題：

1、一般狀況下，心臟驟停后，大腦對缺氧的耐受時間為：（B）

A、3060秒B、46分鐘C、810分鐘D、1015分鐘E、2030分鐘2、心臟驟停（猝死）最常見的緣由是（C）A、觸電B、中毒C、冠心病D、窒息E、心肌病

3、對心臟驟停實施根底生命支持時，應(yīng)實行ABCD的步驟，其中B是指：（Ｃ）A、開放氣道B、推斷有無呼吸C、人工呼吸D、人工循環(huán)E、氣管插管4、按201*年國際心肺復(fù)蘇指南，實施成人CPR時，胸外心臟按壓與人工呼吸的比率正確的為：(E）A、單人復(fù)蘇30∶2，雙人復(fù)蘇15∶2B、單人復(fù)蘇15∶2，雙人復(fù)蘇5∶1C、單人復(fù)蘇和雙人復(fù)蘇均為5∶1D、單人復(fù)蘇和雙人復(fù)蘇均為15∶2E、單人復(fù)蘇和雙人復(fù)蘇均為30∶2

5、按201*年國際心肺復(fù)蘇指南，實施成人CPR時，胸外心臟按壓的頻率為：(Ｄ）A、60-80次/分B、80次/分C、80-100次/分D、100次/分E、100-120次/分6、心臟復(fù)蘇的首選藥物是：(Ａ)

A、腎上腺素B、利多卡因C、異丙腎上腺素D、阿托品E、胺碘酮7、治療心室抖動應(yīng)首選：（Ｄ）

A、利多卡因B、胺碘酮C、同步電擊復(fù)律D、非同步電擊復(fù)律E、臨時心臟起搏8、成人CPR時腎上腺素的標(biāo)準(zhǔn)劑量及用藥間隔為：(A)A、1mg/次，靜注；用藥間隔3～5分鐘B、1mg/次，靜注；用藥間隔5分鐘

C、0.01～0.02mg/kg/次，靜注；用藥間隔3～5分鐘D、0.01～0.02mg/kg/次，靜注；用藥間隔5分鐘E、以上均不正確

9、關(guān)于CPR期間復(fù)蘇藥物的應(yīng)用，目前不主見的是：（B）A、各類“三聯(lián)針”不合理，已廢除B、大劑量應(yīng)用碳酸氫鈉，寧堿勿酸C、通常狀況下不使用鈣劑

D、異丙腎上腺素已不作為復(fù)蘇的第一線藥物第3頁共15頁

E、納洛酮能提高心肺復(fù)蘇的勝利率

10、提高院外心臟驟停搶救勝利率的關(guān)鍵是：（D）

A、培育高水平的醫(yī)務(wù)人員B、盡快將病人送到醫(yī)院C、快速打急救電話120D、現(xiàn)場實施有效的心肺復(fù)蘇E、以上都不是多項選擇題：

1、心臟驟停的“三聯(lián)征”包括：（A、B、C）

A、突然意識丟失B、呼吸停頓C、大動脈搏動消逝D、全身抽搐E、瞳孔散大2、推斷心臟驟停的主要條件：（A、C）

A、突然意識丟失B、呼吸停頓C、大動脈搏動消逝D、全身抽搐E、瞳孔散大3、心肺復(fù)蘇（CPR）有效的指征包括：（A、B、C、D）

A、頸動脈可觸到搏動B、面色由紫紺轉(zhuǎn)紅潤C(jī)、消失自主呼吸D、瞳孔由大變小E、可測到血壓

4、關(guān)于電除顫，正確的描述有：（A、B、D）A、電除顫是救治室顫最有效的方法

B、除顫每延遲1分鐘患者存活率下降7%～10%

C、室顫/無脈性室速時，推舉電擊3次后再進(jìn)展CPRD、目前推舉雙相波低能量（150～200J）除顫

E、如只有單相波除顫儀，能量選擇推舉遞增式（200J－300J－360J）5、心肺復(fù)蘇的常用藥物包括：（A、C、D）

A、腎上腺素B、異丙腎上腺素C、阿托品D、胺碘酮E、氯化鈣問答題：

1、簡述心臟驟停的診斷要點（臨床征象和心電圖表現(xiàn)）。

答：心臟驟停的診斷要點為：①意識突然丟失，面色蒼白或紫紺；②大動脈搏動消逝；③呼吸停頓或開頭嘆息樣呼吸，漸漸緩慢，繼而停頓；④雙側(cè)瞳孔散大；⑤可伴有短暫抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜，隨即全身松軟；⑥心電圖表現(xiàn)：心室抖動，無脈性室速，心電靜止，無脈心電活動（心電機(jī)械分別）。

2、對成人心臟驟停進(jìn)展根本生命支持和高級心血管生命支持，可分別歸納為初級A、B、C、D和高級A、B、C、D四個方面，請分述其中文含義。

答：初級A、B、C、D：A開放氣道/氣道保持；B人工呼吸/人工通氣；C胸外按壓/人工循環(huán)；D電除顫。

高級A、B、C、D：A人工氣道/氣管插管；B機(jī)械通氣；C建立液體通道，使用血管加壓藥物及抗心律失常藥；D查找心臟驟停的緣由。

Chapter3休克

1.概論

系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇削減，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注缺乏，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。依據(jù)病因分低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過敏性休克和神經(jīng)源性休克。

2.病理生理機(jī)制休克早期休克中期休克晚期阻力血管痙攣，容量血管血管平滑肌反響性下降血管反響性進(jìn)展性下降收縮，真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉微血管的收縮漸漸減退→微血管緩和呈麻痹擴(kuò)張血流通過直接通路或短路毛細(xì)血管后阻力》前阻力毛細(xì)血管血流停滯，且消失回流→少灌少流，灌少于局部臟器中毛細(xì)血管開放無復(fù)流現(xiàn)象流，缺血缺氧→血流淤滯→灌而少流，局部病人可并發(fā)DIC，MODS灌大于流，淤血性缺氧不灌不流，對血管活性藥物失去反響3.臨床特點（1）臨床分期

1）休克代償期：精神緊急、煩躁，面色蒼白、手足濕冷，心動過速，脈壓減小、尿量削減

2)休克抑制期：神志冷淡、反響遲鈍，口唇發(fā)紺、皮膚花斑，血壓下降、脈壓更小，無尿、代謝性酸中毒、DIC

（2）臨床分級

臨床表現(xiàn)神志口渴

皮膚色澤溫度血壓

輕度神清、焦慮

中度神清、表情冷淡

重度意識模糊、反響遲鈍極度口渴或無主訴皮膚發(fā)紺、可有花斑四肢濕冷

SBP40~60mmHg

極重度昏迷、呼吸淺、不規(guī)章

無反響

極度發(fā)紺或皮下出血

四肢冰冷SBP第4頁共15頁

精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量中心靜脈壓（CVP）反映腦組織灌流和全身循環(huán)狀態(tài)是體表灌流狀況的標(biāo)志通常認(rèn)為收縮壓2.0為嚴(yán)峻休克。尿量是反映腎血液灌注狀況的有用指標(biāo)。休克早期尿量第5頁共15頁

（4）對癥支持療法3.詳細(xì)治療措施

（1）切斷毒源：使中毒患者快速脫離染毒環(huán)境。

（2）快速阻斷毒物的連續(xù)汲取，及早進(jìn)展驅(qū)吐、洗胃、導(dǎo)瀉、清洗皮膚和吸氧等。

1）洗胃：必要時應(yīng)反復(fù)洗胃，以削減從胃內(nèi)腺體內(nèi)再釋放毒物的汲取。一般在服毒后6小時以內(nèi)洗胃效果最好。對吞服腐蝕性毒物的患者不宜采納。對昏迷、驚厥的患者洗胃時留意呼吸道愛護(hù)，防止誤吸。

對緣由不明中毒以清水洗胃為宜，直至胃液清亮為原則。重度中毒者應(yīng)留置胃管24小時連續(xù)洗胃，有利于去除胃黏膜汲取的毒物。對于已知毒物種類則可應(yīng)用特別洗胃液。洗胃液常見毒物留意事項牛奶、蛋清、植物油腐蝕性毒物液體石蠟10%活性炭懸液15000高錳酸鉀汽油、煤油、甲醇等河豚、生物堿及其他多種毒物口服液體石蠟后再用清水洗胃冷靜催眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物等對硫磷中毒禁用2%碳酸氫鈉10%氫氧化鎂懸液3%~5%醋酸、食醋生理鹽水石灰水上清液5%~10%硫代硫酸鈉0.3%過氧化氫有機(jī)磷殺蟲藥、苯、汞等硝酸、鹽酸、硫酸等氫氧化鈉、氫氧化鉀等砷、硝酸銀等氟化鈉、氟乙酰胺等氰化物、汞、砷等阿片類、氰化物、高錳酸鉀等敵百蟲及強(qiáng)酸中毒禁用2）血液凈化救治中毒的適應(yīng)癥：致死量、致死性毒物（藥物）中毒；藥物或毒物種類、劑量不明者；無特異性對癥解毒藥者。最正確時機(jī)：一般藥物或毒物中毒在6~8小時內(nèi)

3）特效解毒劑

金屬中毒解毒藥螯合劑高鐵血紅蛋白癥亞甲藍(lán)（美蘭）氰化物中毒解藥亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉有機(jī)磷農(nóng)藥中毒阿托品、碘解磷定中樞神經(jīng)抑制劑納洛酮為阿片受體拮抗劑，對抗麻醉鎮(zhèn)痛藥所致的呼吸抑制有特異性拮抗作用；氟馬西尼為苯二氮卓類中毒的特效藥4.有機(jī)磷殺蟲藥中毒

（1）機(jī)理：抑制膽堿酯酶，從而使體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積，引起膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動，產(chǎn)生先興奮后抑制的一系列M樣、N樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥

（2）臨床表現(xiàn)：

1）毒蕈樣病癥：M樣病癥，副交感神經(jīng)興奮所致、平滑肌痙攣、腺體分泌增加，表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛腹瀉、流淚流涎、瞳孔縮小等

2）煙堿樣表現(xiàn)：N樣病癥，先興奮后抑制、全身橫紋肌纖維抖動，肌肉強(qiáng)直性痙攣，直至肌力減退和癱瘓

3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭暈、頭痛，嚴(yán)峻者有抽搐和昏迷；樂果和馬拉硫磷口服中毒有“反跳”現(xiàn)象4）遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。褐卸静“Y消逝后2～3周，感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)

5）中間型綜合征：約在急性中毒后24～96小時突然發(fā)生死亡，一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合癥（3）治療

1）膽堿酯酶復(fù)活劑

解除煙堿樣毒作用較為明顯，對已老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用，故必需盡早用藥，對不同的有機(jī)磷殺蟲藥中毒的療效也不同2）抗膽堿藥

可爭奪膽堿受體，主要緩解毒蕈堿樣病癥和對抗呼吸中樞抑制。對煙堿樣病癥和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒有作用

治療應(yīng)到達(dá)阿托品化：表現(xiàn)為瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚枯燥和顏面潮紅、肺濕羅音消逝及心率加快等，此時應(yīng)逐步削減阿托品用量。若患者消失瞳孔明顯擴(kuò)大，甚至模糊、煩躁擔(dān)心、譫妄驚厥、昏迷以及尿潴留等狀況則提示阿托品中毒，馬上停用阿托品，酌情賜予毛果蕓香堿對抗

3）長托寧的優(yōu)點

拮抗M樣病癥效應(yīng)更強(qiáng)；還有較強(qiáng)的拮抗N受體作用；具有中樞和外周雙重抗膽堿效應(yīng)；不引起心動過速；半衰期常，無需頻繁給藥；每次用量小，中毒發(fā)生率低

5.急性一氧化碳中毒的急救措施

⑴把病人置于空氣新奇處，馬上吸氧，危重病人賜予高壓氧倉治療；

⑵靜脈輸液，并滴注維生素C、能量合劑，改善機(jī)體代謝，促進(jìn)腦功能恢復(fù)；⑶深昏迷者賜予清醒藥，如納絡(luò)酮；

⑷防治腦水腫、肺水腫，積極防治感染，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；第6頁共15頁

⑸危重病例可予以換血或輸入新奇血。Chapter7環(huán)境以及理化因素?fù)p傷1.淹溺

缺氧時間和程度是打算淹溺預(yù)后的最重要因素。因此緊急治療的關(guān)鍵是盡快對淹溺者進(jìn)展通氣和供氧。盡快將淹溺者從水中安全救出，無反響和無呼吸者馬上進(jìn)展CPR。

2.中暑

（1）中暑是指人體在高溫環(huán)境下，由于水和電解質(zhì)喪失過多、散熱功能衰竭引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的熱損傷疾病。

（2）臨床表現(xiàn)

中暑分3級:先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑(熱痙攣、熱射病、熱衰竭)

1）先兆中暑:在高溫的環(huán)境下消失多汗、口渴、頭暈、眼花、耳鳴、四肢無力、胸悶、心悸、惡心、留意力不集中、體溫正常或略上升＜38℃。

2）輕癥中暑:除以上病癥外，消失早期循環(huán)功能紊亂，體溫＞38℃，面色潮紅或蒼白、大汗、皮膚濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)。

3）重度中暑:除輕度中暑外常伴有高熱、痙攣、昏厥、昏迷。一般分三種類型，熱痙攣、熱衰竭、熱射病，?；旌舷?。

熱痙攣:多見于安康青壯年者。因高溫環(huán)境出汗較多，大量飲水未補(bǔ)鈉鹽，使血鈉、血氯降低，引起四肢陣發(fā)性肌肉痙攣，多見于腓腸肌，可引起急腹痛，一般體溫正常

熱衰竭:多見于老年人及未能適應(yīng)高溫者，因大量出汗，外周血管擴(kuò)張，使血容量缺乏，引起四周循環(huán)衰竭，臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、昏厥甚至昏迷。

熱射病:又稱中暑高熱，屬高溫綜合征，是中暑最嚴(yán)峻的類型。在早期病癥的根底上，消失高熱、無汗、神志障礙，體溫高達(dá)40-42℃，嚴(yán)峻者可消失休克、心衰、腦水腫、肺水腫等，甚至消失MODS（3）鑒別診斷

主要依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，無特異檢查。應(yīng)留意鑒別診斷。熱射病與腦型瘧疾、（乙型）腦炎、腦膜炎、有機(jī)磷中毒、中毒性肺炎、（中毒性）菌痢等發(fā)熱性疾病相鑒別；熱衰竭與消化道出血、異位妊娠宮外孕、低血糖鑒別；熱痙攣伴腹痛與各種急腹癥鑒別

3．毒蛇咬傷（1）臨床特點1）神經(jīng)毒損傷

局部病癥：僅有微癢和稍微麻木，無明顯紅腫

全身病癥：一般在咬傷后約1～3小時開頭消失，重者快速消失呼吸衰竭和（2）2）血循毒損傷局部病癥：咬傷局部腫脹明顯，傷口劇痛，伴有水皰、出血、瘀斑、壞死全身病癥：可有皮膚黏膜及內(nèi)臟廣泛出血、溶血、貧血、血紅蛋白尿等（3）肌肉毒損傷

除上述神經(jīng)毒表現(xiàn)外，可引起橫紋肌癱瘓和肌紅蛋白尿（4）混合毒素?fù)p傷

同時消失神經(jīng)毒、血循毒的臨床表現(xiàn)。發(fā)病急，局部與全身病癥均較明顯（2）治療

毒蛇咬傷最有效的早期治療方法單價抗蛇毒血清；

毒蛇咬傷最有效的局部早期處理是胰蛋白酶局部注射或套封

Chapter8創(chuàng)傷急救

創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系包括院前急救、醫(yī)院急救、后續(xù)專科治療三局部。1.創(chuàng)傷的院前急救（1）創(chuàng)傷指數(shù)（TI）：5～9分為輕傷；10～16分為中度傷；＞17分為重傷?，F(xiàn)場急救人員可將TI＞10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院

（2）批量傷員分揀

危重傷：適用于有生命危急需馬上救治的傷員，用紅色標(biāo)記傷情

重傷：并不馬上危及生命，但又必需進(jìn)展手術(shù)的傷員，可用黃色標(biāo)記輕傷：全部輕傷，用綠色標(biāo)記

瀕死傷：搶救費時而又困難，救治效果差，生存時機(jī)不大的危重傷員，用黑色標(biāo)記（3）止血帶的應(yīng)用1）扎止血帶一般不超1小時，如必需延長應(yīng)每隔1小時左右放松1-2分鐘，且總時間不能超過3小時。2）必需注明上止血帶時間、緣由等。

3）扎止血帶時應(yīng)在肢體上放襯墊，避開勒傷皮膚

4）縛扎部位原則是盡量靠近傷口以削減缺血范圍，上臂大出血扎在上臂上1/3，前臂或手外傷大出血應(yīng)扎在上臂下1/3，不能縛在中下1/3處以免損傷橈神經(jīng)。下肢大出血應(yīng)扎在股骨中下1/3處

5）縛扎止血帶松緊度要相宜，以出血停頓、遠(yuǎn)端摸不到動脈搏動為準(zhǔn)。2.特別創(chuàng)傷的急救（1）多發(fā)傷的急救1）概念

多發(fā)傷：同全都病因素，兩個以上解剖部位的損傷；多處傷：同全都病因素，一個解剖部位的多處損傷；復(fù)合傷：兩種以上致病因素引起的損傷。嚴(yán)峻創(chuàng)傷分類的意義便于病情嚴(yán)峻程度的根本判定2）多發(fā)傷的特點

損傷機(jī)制簡單傷情重、變化快、死亡率高。第7頁共15頁

生理紊亂嚴(yán)峻多伴有休克、低氧血癥診斷困難，易漏診、誤診處理挨次與原則的沖突并發(fā)癥：休克、ARDS、肺動脈栓塞、急性腎功能衰竭、應(yīng)激性潰瘍、DIC等。（2）擠壓傷以及擠壓綜合征的概念

擠壓傷是指人體肌肉豐富的部位，如四肢、軀干，受重物長時間(1小時以上)壓榨或擠壓后所造成的損傷。通常受壓肌肉組織大量變性、壞死，組織間隙滲出、水腫。臨床表現(xiàn)為受壓部位腫脹，感覺遲鈍或缺失，運動障礙，以及肌紅蛋白血癥和一過性肌紅蛋白尿。假如進(jìn)一步消失以高鉀血癥與肌紅蛋白尿為特征的急性腎功能衰竭，則稱為擠壓綜合征。也有學(xué)者將之稱為創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥

（3）骨折的現(xiàn)場急救原則

首先進(jìn)展意識狀態(tài)及生命體征評估，優(yōu)先處理危及生命的創(chuàng)傷及并發(fā)癥；

包扎、止血：有傷口加壓包扎；大血管出血者在傷口的近端結(jié)扎止血帶并準(zhǔn)時記錄時間。

臨時妥當(dāng)固定：骨折端戳出傷口并已污染者，不宜馬上復(fù)位，應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)將骨折端清理后再行復(fù)位；傷肢固定的范圍要超過上下關(guān)節(jié)。骨突部和空隙須有軟布墊。

快速轉(zhuǎn)運。

Chapter10發(fā)熱

1.概論

(1)定義：發(fā)熱是機(jī)體在內(nèi)、外致熱源的作用下或由各種病因?qū)е麦w溫調(diào)整中樞功能障礙，體溫超出正常范圍，一般認(rèn)為，口腔溫度＞37.3℃、直腸溫度＞37.6℃

(2)外源性致熱原包括細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、瘧原蟲等和自身體內(nèi)產(chǎn)物如抗原抗體復(fù)合物、類固醇、尿酸結(jié)晶等；內(nèi)源性致熱原包括IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等

2.臨床表現(xiàn)

（1）熱度

低熱37.3~38℃、中度熱38.1~39℃、高熱39.1~41℃以及超高熱41℃以上

（2）熱程

1）急性發(fā)熱是指病程在2周以內(nèi)的發(fā)熱，可分為急性感染性發(fā)熱、急性非感染性發(fā)熱以及緣由不明的急性發(fā)熱等。

2）長期發(fā)熱是指體溫上升持續(xù)2～3周以上，包括病因明確的慢性發(fā)熱與長期不明緣由發(fā)熱。

（3）熱型熱型特點臨床意義稽留熱體溫維持在39~40℃，達(dá)數(shù)天~數(shù)周之久，24小時內(nèi)體溫波動不大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷超過1℃寒高熱期弛張熱也稱敗血癥熱型，體溫常>39℃，波動幅度大敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)24小時內(nèi)波動范圍超過2℃，但都在正常水平之上核、化膿性肺炎間歇熱體溫驟升達(dá)頂峰后持續(xù)數(shù)小時，又快速降至正常水平瘧疾、急性腎盂腎炎無熱期可持續(xù)1~數(shù)天，高熱期和無熱期反復(fù)交替波狀熱體溫漸漸上升至》39℃，數(shù)天后漸漸降至正常，持續(xù)數(shù)天后又逐布氏桿菌熱漸上升，如此反復(fù)屢次回歸熱體溫驟升至》39℃，持續(xù)數(shù)天后降至正常，高熱期和無熱期各持回歸熱、霍奇金病續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次不規(guī)章熱發(fā)熱的體溫曲線無規(guī)律結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎（4）發(fā)熱時相包括體溫上升期、高溫持續(xù)期和體溫下降期（驟降見于大葉性肺炎、急性腎盂腎炎等）3．診斷以及急診處理

（1）一般來說發(fā)熱患者最重要的是檢查血尿常規(guī)和胸片。

（2）當(dāng)患者體溫高于41℃時，應(yīng)賜予退熱治療，包括物理降溫、口服退熱鎮(zhèn)痛藥、肌注退熱藥物和靜脈應(yīng)用退熱藥物。

※本章練習(xí)題A型選擇題：

1、體溫常在39℃以上，24小時波動范圍達(dá)2℃或更多，且體溫始終在正常水平以上，此種熱型屬于：（B）

A、回歸熱B、弛張熱C、稽留熱D、波狀熱E、不規(guī)章熱2、體溫下降期臨床表現(xiàn)為體溫驟降的疾病常見于：（E）A、敗血癥B、風(fēng)濕熱C、傷寒D、結(jié)締組織病E、大葉性肺炎配伍題：題干：1～4

A、37.1℃～38℃B、37.3℃～38℃C、38.1℃～39℃D、39.1℃～41℃E、41℃以上

1、低熱B2、中等度熱C3、高熱D4、超高熱E題干：5～8A、稽留熱B、弛張熱第8頁共15頁

C、回歸熱D、波狀熱E、不規(guī)章熱

5、敗血癥B6、大葉性肺炎A7、布氏桿菌病D8、霍奇金（Hodgkin）病C題干：9～12A、抗“O”測定B、抗核抗體C、HIV抗體D、肥達(dá)氏反響

E、骨髓穿刺涂片檢查

9、傷寒D10、愛滋?。ˋIDS）C11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡B12、惡性組織細(xì)胞病E多項選擇題：

1、發(fā)熱2天以上的患者，最根本的幫助檢查包括：（A、B、D）A、血常規(guī)B、尿常規(guī)C、大便常規(guī)D、胸透或胸片E、腹部平片2、退熱治療的方法包括：（A、B、C、D）

A、口服解熱鎮(zhèn)痛藥B、物理降溫C、肌注退熱藥物D、靜脈應(yīng)用退熱藥物E、應(yīng)用抗生素3、目前關(guān)于甲型H1N1流感正確的描述包括：（A、B、D、E）A、為一種新型急性呼吸道傳染病

B、病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段C、病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑不敏感D、病毒對熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活E、主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，人群普遍易感

4、關(guān)于對甲型H1N1流感的預(yù)防措施，正確的描述包括：（A、B、C、D）A、勤洗手，養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣

B、睡眠充分，多喝水，保持良好的安康狀態(tài)C、保持室內(nèi)通風(fēng)，少去人多不通風(fēng)的場所D、避開接觸消失流感樣病癥的病人

E、注射一般流感疫苗對甲型H1N1流感的預(yù)防有效問答題：

簡述急性發(fā)熱和長期發(fā)熱的概念及其分類。

答：急性發(fā)熱是指病程在2周以內(nèi)的發(fā)熱，可分為急性感染性發(fā)熱、急性非感染性發(fā)熱以及緣由不明的急性發(fā)熱等。長期發(fā)熱是指體溫上升持續(xù)2～3周以上，包括病因明確的慢性發(fā)熱與長期不明緣由發(fā)熱。

Chapter11心悸室上性心動過速室性心動過速病因通常無器質(zhì)性心臟?。?）各種器質(zhì)性心臟病者，冠心病最多見（2）偶見無器質(zhì)病變ECG癥（1）心率150~250次/分，節(jié)律規(guī)章（2）QRS正（1）心室率100~250次狀常（3）逆行P波（2）可規(guī)章也可不規(guī)章（3）房室分別（4）心室奪獲波或室性融合波臨床表（1）可突然發(fā)生、突然中止、持續(xù)時間長短不一氣促、低血壓、心絞痛、暈厥甚至心衰現(xiàn)（2）心悸、緊急、乏力等治療(1)刺激迷走神經(jīng)終止發(fā)作（1）去除病因和誘因(2)腺苷、維拉帕米（2）無動力學(xué)障礙患者首選利多卡因；有(3)洋地、β受體阻滯劑則首選電復(fù)律(4)電復(fù)律、射頻Chapter12急性意識障礙1.昏迷的概念、常見病因

昏迷：意識障礙的嚴(yán)峻階段。是一種病理狀態(tài)：腦功能受到高度抑制，導(dǎo)致意識丟失、隨便運動消逝、對外界刺激反響減弱或消逝及反射活動特別。主要見于腦功能失調(diào)、全身性疾病和腦局灶病變。

2.昏迷的診斷及鑒別診斷(1)臨床表現(xiàn)

嗜睡：患者持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，對刺激有反響，能被喚醒，并能用言語或運動作出反響?；杷狠^強(qiáng)刺激能喚醒，言語、運動、反響較少，刺激停頓立刻又進(jìn)入睡眠狀態(tài)。

淺昏迷：對聲、光等刺激無反響，對痛苦等劇烈刺激有運動反響，生命體征平穩(wěn)，角膜反射、光反射均存在。

深昏迷：對外界刺激均無反響，原始的對損害性刺激的躲避反響也消逝；各種生理反射及病理反射消逝，生命體征常有轉(zhuǎn)變，有自主呼吸。

（2）診斷思路

依據(jù)患者發(fā)病時有無神經(jīng)系統(tǒng)病癥、腦膜刺激癥和CSF轉(zhuǎn)變來查找緣由。1）病史

急性起病：顱腦外傷，腦血管意外，急性藥物中毒，CO中毒，觸電，心跳呼吸驟停等亞急性：代謝性腦病，糖尿病性昏迷，病毒性腦炎等第9頁共15頁

緩慢發(fā)生：顱內(nèi)占位性病變，慢性硬膜下血腫等反復(fù)發(fā)作：肝昏迷，低血糖，癲癇等一過性發(fā)作：TIA，阿斯綜合征等

2）有腦膜刺激病癥、顱壓上升，結(jié)合腦脊液推斷血性蛛網(wǎng)膜下腔出血

外觀無色透亮檢驗正常，肺性腦??；檢驗特別，若蛋白含量增加

突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸、頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫痰；

面色灰白、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、雙肺濕性羅音或哮鳴音，R30-40次/min，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律；

X線胸片示肺間質(zhì)水腫；（2）治療

端坐位，體下垂，吸氧鎮(zhèn)靜打嗎啡，強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管，氨茶機(jī)械輔心肺5.肺栓塞

診斷要點如下

（1）危急因素：高齡、血栓性靜脈炎、靜脈曲張、慢性肺心病、各種創(chuàng)傷、腫瘤、孕產(chǎn)婦、口服避孕藥、糖尿病、肥胖、脫水、凝血障礙等

（2）臨床表現(xiàn)：突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥、可有呼吸急促、心動過速、發(fā)紺以及急性肺動脈高壓癥、右心功不全和左心搏量急劇下降等

（3）血漿D-二聚體

（4）肺動脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)6.ARDS

急性呼吸窘迫綜合征：是在嚴(yán)峻感染、休克、創(chuàng)傷以及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和非泡上皮細(xì)胞損傷造成的充滿性肺間質(zhì)以及肺泡水腫，導(dǎo)致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積削減、肺泡反響性降低、嚴(yán)峻的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征。臨床表現(xiàn)為進(jìn)展性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。

Chapter14急性痛苦1.胸痛

（1）急性胸痛的常見病因分析

主要由胸部痛苦疾病引起，少數(shù)非胸部內(nèi)臟疾病也可引起胸痛：

①胸壁疾病：帶狀皰疹、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎②心肺疾病：張力性氣胸、肺炎、肺癌、肺栓塞③心臟與大血管疾?。杭毙孕募」Ｋ馈⒅鲃用}夾層、心臟壓塞④縱隔疾?。嚎v膈腫瘤、縱膈炎⑤其他：食管撕裂、食道癌、過度通氣

（2）急診常見的高/低危胸痛

高危胸痛：急性冠脈綜合征、主動脈夾層、食道裂開、肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞

低危胸痛：消化系統(tǒng)疾病反流性食管炎、食管痙攣、消化性潰瘍等骨骼肌肉疾病肋軟骨炎、肌肉痛苦、肋間神經(jīng)痛等、帶狀皰疹精神因素恐驚、抑郁

（3）ACS

1)急性冠脈綜合征（ACS）:是由于冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或堵塞，或（和）因冠狀動脈功能性轉(zhuǎn)變（痙攣）導(dǎo)致心肌急性缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。在大多數(shù)成人中，ACS是心臟猝死的最主要緣由,分為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、S-T段抬高的急性心肌梗死(STEMI)\\非S-T段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)、猝死

2）不穩(wěn)定型心絞痛

①不穩(wěn)定型心絞痛（UnstableAngina）除穩(wěn)定性勞力性心絞痛外，其它各種類型的心絞痛均屬不穩(wěn)定型．如過去常用的惡化型心絞痛，臥位型心絞痛，梗死后心絞痛，變異型心絞痛，混合型心絞痛等

※不穩(wěn)定型心絞痛和穩(wěn)定型心絞痛的鑒別穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛冠脈病穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊冠脈內(nèi)存在不穩(wěn)定斑塊，纖維帽裂開，引起血小板變聚攏，血栓形成．極易導(dǎo)致心肌梗死勞力負(fù)勞力負(fù)荷增加時可誘發(fā)心絞痛，一般停頓活勞力負(fù)荷可誘發(fā)心絞痛荷動后病癥即可消退勞力負(fù)荷終止后胸痛并不緩解硝酸甘92%患者有效往往不能緩解油預(yù)后大多數(shù)能生存許多年，但有發(fā)生急性心肌梗預(yù)后差異大第11頁共15頁

死或猝死的危急。有室性心律失常、合并有糖尿病者或傳導(dǎo)阻滯者預(yù)后較差，左冠狀動脈主干病變最為嚴(yán)峻在臨床分為低危組、中危組和高危組UA與NSTEMI同屬非ST段抬高性急性冠脈綜合征(ACS)，兩者的區(qū)分主要是依據(jù)血中心肌壞死標(biāo)記物的測定備注②治療Ⅰ一般治療：如患者未使用他汀類藥物，無論血脂是否增高均應(yīng)及早使用他汀類藥物。

Ⅱ緩解痛苦：含化或吸入硝酸酯類制劑往往不能緩解病癥，靜脈滴注；無低血壓等禁忌證者，應(yīng)及早開頭用β受體阻滯。治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好

Ⅲ抗凝(抗栓)：阿司匹林、氯吡格雷和肝素(包括低分子量肝素)是UA中的重要治療措施，其目的在于防止血栓形成，阻擋病情向心肌梗死方向進(jìn)展,而溶栓藥物有促發(fā)心肌梗死的危急，不推舉應(yīng)用。

Ⅳ其他：在有條件的醫(yī)院可行急診冠脈造影，考慮PCI治療。UA經(jīng)治療病情穩(wěn)定，出院應(yīng)連續(xù)強(qiáng)調(diào)抗凝和調(diào)脂治療，特殊是他汀類藥物的應(yīng)用

②心肌梗死MI

Ⅰ心肌梗死(MI)是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的根底上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇削減或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)峻而長久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。急性心肌梗死(AMI)臨床表現(xiàn)有長久的胸骨后猛烈痛苦、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)展性轉(zhuǎn)變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬急性冠脈綜合征(ACS)的嚴(yán)峻類型。

Ⅱ臨床表現(xiàn)(與心絞痛比照)心絞痛急性心梗胸痛：勞力、心情感動、受寒、飽食不明顯（痛苦是最先消失的病癥）1）誘因胸骨中上段之后一樣，但局部患者痛苦可位于上腹部2）部位壓榨性或窒息性程度較重3）性質(zhì)短（2-15分，一般不超過30min）持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時或更長4）時限頻繁不頻繁5）發(fā)作頻率穩(wěn)定型顯著緩解休息和含用硝酸甘油片多不能緩解6）硝酸甘油氣喘或肺水腫極少可有血壓上升或無變化降低甚至發(fā)生休克聽診臨時性心尖部收縮期雜音心尖區(qū)第一心音減弱；三、四心音奔馬律三、四心音奔馬律心尖區(qū)可消失粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期其次心音逆分裂或交替脈喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致心律失常發(fā)生較心梗少可有各種心律失常，以室早最多見是導(dǎo)致早期（24h以內(nèi)急性心梗主要死因）心包摩擦音無有發(fā)熱無可有外周血白細(xì)胞正常上升血沉（ESR）正常上升血清心肌壞死標(biāo)正常上升志物心電圖變化無變化，或臨時性ST段轉(zhuǎn)變特征性和動態(tài)性轉(zhuǎn)變Ⅲ試驗室和其他檢查心電圖：ST段抬高性MI(STEMI)非ST段抬高性MI(NSTEMI)發(fā)病率常見不常見發(fā)病緣由大塊的梗死累及心室壁的全層或大局部者冠狀動脈閉塞不完全或自行再通形成小；范圍心肌梗死呈灶性分布心電圖特1)ST段抬高呈弓背向上型分為兩類：1)無病理性Q波，有普遍性ST征轉(zhuǎn)變2)寬而深的Q波(病理性Q波)段壓低≥0．1mv，(avR、V1導(dǎo)聯(lián)除外)3)T波倒置2）無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置轉(zhuǎn)變心電圖(1)起病數(shù)小時內(nèi)，可尚無特別或消失特別高先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱大兩肢不對稱的T波，為超急性期轉(zhuǎn)變。型。ST段和T波的轉(zhuǎn)變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)。(2)數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。數(shù)小時～2日內(nèi)消失病理性Q波，，是為急性期轉(zhuǎn)變;Q波日后70％～80％永久存在。(3)在早期如不進(jìn)展治療干預(yù)，ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，漸漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?，是為亞急性期轉(zhuǎn)變。心電圖的定位診斷意義下壁Ⅱ,Ⅲ,aVF導(dǎo)聯(lián)；前壁V3~V5導(dǎo)聯(lián)；前間壁V1~V3；側(cè)壁Ⅰ,aVL導(dǎo)聯(lián)AMI的血清心肌標(biāo)記物

肌紅蛋白最早消失，數(shù)小時達(dá)頂峰,但特異性不高；

CK-MB特異性最高，能反映梗死范圍，頂峰時間可推斷溶栓治療是否勝利；肌鈣蛋白T或I（cTnT,cTnI）肯定的特異性和敏感性Ⅳ治療第12頁共15頁

監(jiān)護(hù)和一般治療；解除痛苦；介入治療；

溶栓治療：禁忌癥出血性腦卒中史、顱內(nèi)腫瘤、可疑動脈夾層、近期有內(nèi)臟活動出血、外科大手術(shù)、創(chuàng)傷史

（4）主動脈夾層（AD）

1)AD是指血液進(jìn)入主動脈中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延展剝離的危險心血管急癥。2）臨床表現(xiàn)以及診斷

多有高血壓和動脈粥樣硬化病史突發(fā)性撕裂樣痛苦，痛苦向胸前及背部放射，隨夾層血腫涉及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部

神經(jīng)局灶性病變（沿?zé)o名動脈或頸總動脈向上擴(kuò)展或累計肋間動脈、椎動脈）A型可致冠脈口閉塞，導(dǎo)致心肌梗死血管迷走樣反響，休克死亡率高，不治療者早期死亡率每小時達(dá)1%（5）自發(fā)性食道裂開

1)病因：腹內(nèi)壓驟升，如惡心嘔吐、用力排便等；食管病變；顱內(nèi)疾病或顱腦手術(shù)

2）臨床表現(xiàn)：胸背部、腹部撕裂樣痛苦，程度猛烈，止痛劑難以緩解，進(jìn)展快速，很快消失休克；縱膈氣腫；氣胸、胸腔積液等

3）一旦確診馬上手術(shù)2.腹痛

（1）腹腔外臟器或全身性疾病引起的急性腹痛中的常見病因

①胸部疾?。喝鏏MI、大葉性肺炎、急性心包炎等；②中毒及代謝性疾病：如慢性鉛中毒，糖尿病酮癥酸中毒，低鈣血癥等；③變態(tài)反響性疾?。喝绺剐瓦^敏性紫癜；④膠原性疾病：如腹部臟器堵塞，血栓性脈管炎；⑤其他：如急性溶血，腹型癲癇，帶狀皰疹，神經(jīng)官能癥等。

腹痛分類：

①炎癥性腹痛②臟器穿孔性腹痛③梗阻性腹痛④出血性腹痛⑤缺血性腹痛⑥損傷性腹痛⑦功能紊亂性或其他疾病所致腹痛

Chapter18抽搐1.抽搐（tic）：是指骨骼肌痙攣性癇性發(fā)作以及其他不自主的骨骼肌發(fā)作性痙攣。按病因可分為癇性抽搐、高熱性抽搐、低鈣性抽搐、其他不明緣由性抽搐和假性抽搐五類。

2.病因分類

（1）原發(fā)性抽搐：原發(fā)性癲癇（2）繼發(fā)性抽搐

1）腦器質(zhì)病變：腦血管病、顱腦外傷、腦部感染、腦腫瘤、腦病性疾病、先天性疾病、遺傳性疾病2）全身性病變：代謝性疾病、中毒性疾病3）其他特別性感染性疾?。浩苽L(fēng)、狂犬?。?）假性抽搐：暈眩、癔癥、神經(jīng)癥3.抽搐發(fā)作的六大特征

突然發(fā)作、持續(xù)短暫、意識轉(zhuǎn)變、無目的性活動、不能被喚醒、抽搐發(fā)作后狀態(tài)4.常見抽搐急癥（1）高熱抽搐

1）指伴隨呼吸道或消化道感染，體溫>38℃，消失全身抽搐發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，發(fā)作后屋神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征，排出中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以及其他腦損傷的臨床綜合征。好發(fā)人群為4個月至4歲小兒。

2）診斷標(biāo)準(zhǔn)：抽搐初期體溫>39℃或抽搐發(fā)生在急驟高熱開頭后12小時內(nèi)；過去有高熱抽搐史或有家族史；無明顯中毒病癥；抽搐停頓后神經(jīng)系統(tǒng)無特別；熱退后抽搐不再發(fā)作，即可診斷

3）急診處理

急救原則為快速掌握抽搐、降低體溫，防止抽搐性腦損傷，削減后遺癥

一般處理：側(cè)臥/仰臥，頭偏；呼吸道通暢；削減不必要刺激；防舌咬傷,監(jiān)護(hù)抗抽搐藥物：首選地西泮，但6個月以下嬰兒慎用，避開造成呼吸停頓；預(yù)防抽搐再次發(fā)作，應(yīng)用苯巴比妥作維持治療

其他：氧療、降溫、降顱壓、掌握感染、訂正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂（2）低鈣性抽搐

1）是各種緣由引起的血鈣降低所導(dǎo)致的神經(jīng)肌肉興奮性增高，雙側(cè)肢體強(qiáng)直性痙攣。臨床特點包括口周麻木、腱反射功能亢進(jìn)、手足搐搦癥（間歇性雙上肢和手部肌肉強(qiáng)直性痙攣，呈典型“助產(chǎn)士手”）、Chvosteck征和Trousseau征、發(fā)作時神志糊涂、試驗室查Ca＜2.2mmol/L、P＜1.29mmol/L

2）急救處理

10%葡萄糖酸鈣/5%氯化鈣靜注，靜脈注射時間>10min，防止心律失常補(bǔ)鈣反復(fù)抽搐時可吸氧，使用地西泮、苯巴比妥、10%水合氯醛（3）癲癇

1）癲癇持續(xù)狀態(tài)：全面性強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作頻繁消失，間歇期仍意識不清第13頁共15頁

2）急診處理

①一般處理：側(cè)臥/仰臥，頭偏；呼吸道通暢；抽搐時輕按四肢固定以防誤傷和脫臼；防舌咬傷；監(jiān)護(hù)

②癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理：原則為快速掌握抽搐、馬上終止發(fā)作

選用適當(dāng)藥物、快速掌握抽搐常用藥物有地西泮（首選）、氯硝西洋（副作用是對呼吸和心臟的抑制）、苯妥英鈉（易發(fā)生心律失常）、利多卡因、異物巴比妥鈉等

治療腦水腫：癲癇與腦水腫相互促進(jìn)，需用甘露醇或者地塞米松積極治療腦水腫；其他：維持呼吸及循環(huán)功能，改善內(nèi)環(huán)境，掌握高熱，抗感染。名詞解釋

(1)EMSS:急診醫(yī)療效勞體系(emergencymedicalservicesystem)，由院外急救、醫(yī)院急診室搶救和重癥監(jiān)護(hù)治療三局部組成。

(2)心跳驟停/心臟驟停（Cardiacarrest）：各種緣由引起的心臟射血功能突然終止即為心跳驟停，其中心臟自身病變以冠心病最為多見。

(3)腦死亡：為全腦功能的不行逆停頓和神經(jīng)壞死。臨床表現(xiàn)為無自主呼吸，無任何意識及反射活動，全身肌肉無張力，僅靠升壓藥物維持循環(huán)，無任何腦電活動。

(4)休克：各種劇烈致病因素作用于機(jī)體，使其循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)峻缺乏，以致重要生命器官機(jī)能、代謝嚴(yán)峻障礙的全身性危重病理過程。

(5)創(chuàng)傷：是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機(jī)體，造成組織構(gòu)造完整性損害或功能障礙

(6)擠壓傷:人體肌肉豐富的部位受重物一段時間的擠壓，造成肌肉組織的損傷，導(dǎo)致肌肉的缺血、變性和壞死而形成肌紅蛋白血癥。臨床上以受壓肢體腫脹和一過性肌紅蛋白血尿為特點。

(7)擠壓綜合征：擠壓傷的同時并發(fā)肌紅蛋白尿，代謝性酸中毒、高血鉀和氮質(zhì)血癥，進(jìn)而形成急性腎衰竭者稱為擠壓綜合征。

(8)多發(fā)傷：指在同一機(jī)械作用下，人體同時或相繼患病兩個以上解剖部位較嚴(yán)峻的創(chuàng)傷，而其中一個創(chuàng)傷可造成病人生命危急。

(9)多處傷：系指一種致病因素造成同一解剖部位或臟器有兩處以上的創(chuàng)傷。(10)復(fù)合傷：兩種以上致病因素引起的損傷。(11)昏迷：意識障礙的嚴(yán)峻階段。是一種病理狀態(tài)：腦功能受到高度抑制，導(dǎo)致意識丟失、隨便運動消逝、對外界刺激反響減弱或消逝及反射活動特別。主要見于腦功能失調(diào)、全身性疾病和腦局灶病變。

(12)暈厥：是由于一過性腦缺血導(dǎo)致大腦抑制狀態(tài)，而消失突然、短暫、自限性的意識丟失和身體失控，其發(fā)生較快，隨即自行恢復(fù)

(13)發(fā)熱：是機(jī)體在內(nèi)、外致熱源的作用下或由各種病因?qū)е麦w溫調(diào)整中樞功能障礙，體溫超出正常范圍，一般認(rèn)為，口腔溫度＞37.3℃、直腸溫度＞37.6℃即為發(fā)熱

(14)中暑：是指在高溫柔熱輻射的長時間作用下，機(jī)體體溫調(diào)整障礙，水、電解質(zhì)代謝紊亂及神經(jīng)系統(tǒng)功能損害的病癥的總稱。顱腦疾患的病人，老弱及產(chǎn)婦耐熱力量差者，尤易發(fā)生中暑。中暑是一種威逼生命的急診病,若不賜予快速有力的治療,可引起抽搐和死亡,永久性腦損害或腎臟衰竭.核心體溫達(dá)41℃是預(yù)后嚴(yán)峻的體征；體溫若再略為上升一點則?？芍滤?老年,衰弱和酒精中毒可加重預(yù)后。

(15)熱痙攣:多見于安康青壯年者。因高溫環(huán)境出汗較多，大量飲水未補(bǔ)鈉鹽，使血鈉、血氯降低，引起四肢陣發(fā)性肌肉痙攣，多見于腓腸肌，可引起急腹痛，一般體溫正常

(16)熱衰竭:多見于老年人及未能適應(yīng)高溫者，因大量出汗，外周血管擴(kuò)張，使血容量缺乏，引起四周循環(huán)衰竭，臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、昏厥甚至昏迷。

(17)熱射病:又稱中暑高熱，屬高溫綜合征，是中暑最嚴(yán)峻的類型。在早期病癥的根底上，消失高熱、無汗、神志障礙，體溫高達(dá)40-42℃，嚴(yán)峻者可消失休克、心衰、腦水腫、肺水腫等，甚至消失MODS

(18)呼吸困難：是指患者感到“空氣缺乏”、“呼吸費勁”、“氣急”、“胸悶”，客觀表現(xiàn)為呼吸運動用力，鼻翼扇動、張口聳肩，甚至消失發(fā)紺，幫助呼吸肌也參加活動，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的特別。

(19)呼吸衰竭：是指各種緣由引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)峻障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理轉(zhuǎn)變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。

(20)高血壓急癥的概念：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓在各種誘因作用下，血壓突然上升，SBP》200mmHg和/或DBP》140mmHg，或者血壓僅中度上升，但消失了一種或多種嚴(yán)峻并發(fā)癥，若不快速處理，會危及患者生命。

(21)抽搐（tic）：是指骨骼肌痙攣性癇性發(fā)作以及其他不自主的骨骼肌發(fā)作性痙攣。按病因可分為癇性抽搐、高熱性抽搐、低鈣性抽搐、其他不明緣由性抽搐和假性抽搐五類。簡答題

1.現(xiàn)場急救方法

①維持呼吸系統(tǒng)功能：開放氣道、有效給氧②維持循環(huán)系統(tǒng)功能：合理補(bǔ)液及應(yīng)用血管活性藥物③維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能：及早識別顱高壓與處理④急性中毒的毒物去除⑤生命支持：呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)為重⑥對癥處理⑦多發(fā)創(chuàng)傷的止血、包扎、固定、搬運⑧急救中的對癥處理如：止痙、止痛、止吐、止喘、止血等

2.心臟驟停的診斷要點

①突然意識丟失（常伴抽搐）；②大動脈搏動消逝（頸動脈、股動脈）；第14頁共15頁

③呼吸短續(xù)、呈嘆息樣，隨即停頓；④瞳孔散大；⑤蒼白或紫紺明顯,二便失禁。⑥心電圖表現(xiàn):心室抖動、無脈性室性心動過速、無脈電活動、心電靜止

3.初級高級A.B.C.D各代表什么意思?

初級的A、B、C、D分別為開放氣道、人工呼吸、胸外按壓、電除顫；

高級的A、B、C、D分別為人工氣道、機(jī)械通氣、建立液體通道，受用血管加壓藥物以及抗心律失常藥、查找心臟驟停的緣由。

4.依據(jù)201*年國際指南，成人CPR時，胸外心臟按壓頻率、人工呼吸的吹氣頻率以及按壓與通氣比率分別是多少？

心臟按壓：推舉快速(100次/分)、有力的胸外按壓，并讓胸廓充分反彈，盡可能削減按壓的中斷時間。按壓與通氣比率：成人更改為30:2(單人或雙人復(fù)蘇)5.休克診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)有休克的誘因；2)意識障礙；3)脈搏＞100次／分或不能觸及；4)四