腦出血病人的護(hù)理查房

腦出血病人的護(hù)理查房目錄病例簡(jiǎn)介護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施

2134復(fù)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)

前言3前言：概述及病因、誘因、臨床表現(xiàn)01什么是腦出血?

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20％-30％。急性期病死率為30%~40%。發(fā)病的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。病因、及誘因誘因：1.情緒波動(dòng)大喜大悲、情緒不穩(wěn)定，易引起血壓不穩(wěn)定，誘發(fā)腦出血。2、寒冷季節(jié)導(dǎo)致血管收縮，血壓升高，腦出血發(fā)病率較高。3、生活習(xí)慣睡眠不好、疲勞過(guò)度、抽煙、喝酒，使血壓升高，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，增加腦出血幾率。4、飲食如高鹽、高糖、高脂肪飲食。病因：1.高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化：腦出血最常見的病因。2.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：主要為先天性動(dòng)脈瘤，少數(shù)是動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。3.腦靜脈畸形：血管壁發(fā)育異常。4.其他：腦動(dòng)脈炎、血液病、抗凝及溶栓治療、腦腫瘤細(xì)胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血等。臨床表現(xiàn)：頭痛頭暈：頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀嘔吐：大約一半的腦出血病人發(fā)生嘔吐意識(shí)障礙：表現(xiàn)為嗜睡或昏迷運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言障礙：偏癱、失語(yǔ)眼部癥狀：瞳孔變化腦出血量分級(jí)主要是用來(lái)評(píng)定是否需要進(jìn)行手術(shù)，一般情況下，只要大腦半球出血大于30ml，小腦半球出血大于10ml，腦干出血大于5ml，這些都是手術(shù)指標(biāo)，：腦出血的分類?

（1）基底節(jié)出血：基底節(jié)節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，

①殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是最為常見的出血部位，約50%~60%

②丘腦出血：占腦出血的20%

③尾狀核頭出血

（2）腦葉出血：頂葉出血最常見（偏癱、偏身感覺障礙、失語(yǔ)、偏盲等局灶癥狀）

（3）腦干出血：腦干出血約占腦出血的10%，絕大多數(shù)為腦橋出血。

（4）小腦出血

（5）腦室出血

病例簡(jiǎn)介02基本資料床號(hào)：54床姓名:程德海

性別:男

年齡:56歲住院號(hào)：320443文化：初中職業(yè)：農(nóng)民主訴：因突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力3天于10-29-20:35平車入院。初步診斷:1、右側(cè)額頂葉出血；2、右側(cè)額葉腦梗死；

3、乙型肝炎肝硬化；4、白細(xì)胞減少癥；5、血小板減少癥；6、肝功能異常7、低蛋白血癥；8、癲癇

既往史：有“乙型肝炎及肝硬化”病史，未服用抗病毒藥物，否認(rèn)有“高血壓”、“糖尿病”、“冠心病”病史，否認(rèn)結(jié)核等傳染病史,無(wú)藥物過(guò)敏史,食物過(guò)敏史,無(wú)外傷及手術(shù)史，無(wú)輸血史,預(yù)防接種史不詳?，F(xiàn)病史54床，程德海，男，56歲，初中，農(nóng)民，因無(wú)明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，行走稍感不穩(wěn)，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)視野缺損及視物重影，無(wú)言語(yǔ)含糊及四肢抽搐，于2020-10-29-20：35平車入院，入院時(shí)測(cè)得T：36.9℃P:62次/分R：20次/分BP：103/65mmHg，神志清楚，遵醫(yī)囑按內(nèi)科常規(guī)予一級(jí)護(hù)理，告病重，持續(xù)床邊心電監(jiān)護(hù)、中流量吸氧3L/min;低鹽低脂飲食，絕對(duì)臥床休息、保持呼吸道通暢，頭部制動(dòng)（頭部與床面抬高30°），給予醒腦靜、維生素K1等藥物治療，詢問(wèn)無(wú)藥物過(guò)敏史，測(cè)血壓、觀察神志、瞳孔變化每八小時(shí)一次。入院后評(píng)估：患者左側(cè)肢體肌力Ⅰ級(jí)，右側(cè)肢體肌力V級(jí)，深靜脈血栓中風(fēng)險(xiǎn)。Barthel

40分

跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)：7分壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：16分檢查結(jié)果03輔助檢查2020-10-29╟2020-11-1╟心臟彩超示：心臟彩超左心增大。左室舒張功能減退。2020-11-1╟

肝臟聲象學(xué)：考慮肝硬化改變。脾腫大。膽囊繼發(fā)改變。腹腔積水。腹部CT：肝硬化、脾腫大、門靜脈高壓、腹水；膽囊炎、膽囊結(jié)石可能。2020-11-3╟頭顱CT：1、右側(cè)額頂葉腦出血較前稍有增大2、右側(cè)額葉片狀軟化灶形成。頭顱CT示：1、右側(cè)額頂葉腦出血；

2、右側(cè)額葉片狀軟化灶形成。心電圖檢查：正常心電圖治療介紹患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，10-29予以長(zhǎng)期醫(yī)囑醒腦靜促醒營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)對(duì)癥支持治療，口服阿德福韋酯片抗病毒治療;維生素K1止血治療；于11-3停中流量吸氧3L/min，11-8停床邊心電監(jiān)護(hù)；患者左側(cè)肢體活動(dòng)不利，11-1請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)師會(huì)診，診斷：偏癱，建議行中醫(yī)定向透藥療法、低頻，偏癱肢體綜合訓(xùn)練等康復(fù)治療；于同日請(qǐng)感染科醫(yī)師會(huì)診，目前診斷為慢性乙型病毒性肝炎、乙型肝炎肝硬化；建議：繼續(xù)口服阿德福韋酯片抗病毒治療；患者凝血功能異常、三系減少，于11-3日、5日遵醫(yī)囑給予輸入人血白蛋白10g予以糾正低蛋白血癥治療，患者輸入人血白蛋白后無(wú)不良反應(yīng)；于11-5遵醫(yī)囑輸O型RH陽(yáng)性病毒滅活冰凍血漿400ml予以補(bǔ)充凝血因子；11-9顱內(nèi)出血且凝血功能差，經(jīng)輸血后復(fù)查凝血功能仍異常，擬再次申請(qǐng)輸注O型RH陽(yáng)性病毒滅活冰凍血漿400ml糾正凝血功能?；颊咴V入睡困難于11-11遵醫(yī)囑給予右佐匹克片2mg睡前口服一次。2020-11-05患者神志清楚，于11:20輸O型RH陽(yáng)性病毒滅活冰凍血漿400ml，于14：25結(jié)束輸血，患者輸血結(jié)束2h內(nèi)無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)腰背部疼痛等不適。2020-11-09患者神志清楚，于09:50輸O型RH陽(yáng)性病毒滅活冰凍血漿400ml，于12：50結(jié)束輸血，患者輸血結(jié)束2h內(nèi)無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)腰背部疼痛等不適?；颊吣壳白髠?cè)肢體肌力無(wú)明顯改善，血壓仍偏低，血壓維持（90—108/50—62mmHg）,現(xiàn)患者情緒穩(wěn)定，大小便正常，睡眠欠佳；跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)：8分，Barthel：45分，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：17分；于11-15復(fù)查頭顱CT右側(cè)額頂葉腦出血吸收期改變，較前片對(duì)比血腫未見增大，血腫密度減低，患者于11-17出院。患者目前情況護(hù)理診斷及措施04護(hù)理診斷及措施知識(shí)缺乏：與患者缺乏腦出血疾病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)生活自理缺陷：與腦出血導(dǎo)致肢體活動(dòng)不利有關(guān)潛在并發(fā)癥：

出血：與腦出血本身疾病及血小板偏低有關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

321456有深靜脈血栓的危險(xiǎn)：與腦出血本身疾病有關(guān)

7睡眠形態(tài)紊亂：失眠有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)：與腦出血導(dǎo)致肌力下降有關(guān)有感染、水腫的風(fēng)險(xiǎn)：與白細(xì)胞低，低蛋白血癥有關(guān)821

（一）潛在并發(fā)癥：出血與腦出血本身疾病及血小板偏低有關(guān)護(hù)理措施：

1、密切觀察患者生命體征及神志、瞳孔變化，發(fā)生異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2、密切觀察患者出血傾向如皮膚出血、消化道等有無(wú)出血，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生。3、各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，盡可能減少穿刺次數(shù)注射或穿刺拔針后應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，以防局部血腫。4、急性期囑病人絕對(duì)臥床休息。

5、控制血壓、血脂，遵醫(yī)囑服藥。

6、備好搶救設(shè)施。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者出院前無(wú)腦出血的再發(fā)生，血小板系數(shù)上升。

（二）有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)：與腦出血導(dǎo)致肌力下降有關(guān)

護(hù)理措施：評(píng)估患者墜床跌倒風(fēng)險(xiǎn)。告知患者及家屬病人有跌倒危險(xiǎn)，講解墜床跌倒十知道。告知家屬24小時(shí)陪伴，尤其患者在床上或下床活動(dòng)鍛煉時(shí)，應(yīng)有人陪伴，若離開請(qǐng)告知值班護(hù)士。臥床休息時(shí)上好雙側(cè)床欄，及時(shí)鎖上病床輪軸。呼叫器及用物放置患者易取處,教會(huì)患者使用呼叫器。動(dòng)態(tài)評(píng)估患者墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前未發(fā)生跌倒墜床。（三）有感染、水腫的風(fēng)險(xiǎn)：與白細(xì)胞低，低蛋白血癥有關(guān)

護(hù)理措施：1心理護(hù)理，每天多與病人及家屬交流，耐心解答病人提出的護(hù)理問(wèn)題，向病人及家屬交代相關(guān)病情及注意事項(xiàng)，取得患者的積極配合。2、觀察患者各部位水腫程度，上肢水腫時(shí)應(yīng)防止肢體彎曲影響血液回流，下肢水腫時(shí)絕對(duì)臥床休息，給予抬高雙下肢，適當(dāng)再床上做主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。各種治療應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則以防各種原因引起的感染，每日仔細(xì)觀察水腫部位皮膚有無(wú)發(fā)紅或蒼白并給予必要的處理。3、給予高蛋白，高熱量飲食，使每日攝入蛋白質(zhì)量達(dá)60~80g4、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予人血白蛋白10~20g靜脈滴注?；蚺c冰凍血漿交替使用糾正凝血功能。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生感染，水腫。（四）知識(shí)缺乏：與患者缺乏腦出血疾病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)

護(hù)理措施：1、對(duì)患者及家屬進(jìn)行腦出血相關(guān)知識(shí)宣教，預(yù)防腦出血的再次發(fā)生。

2、指導(dǎo)患者及家屬行肢體功能鍛煉，促進(jìn)肢體肌力恢復(fù)。3、告知病人家屬高血壓對(duì)健康的危害，低鹽低脂飲食，少量多餐，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。4、遵醫(yī)囑按時(shí)、定量堅(jiān)持服藥，監(jiān)測(cè)生命體征的變化，觀察神志瞳孔變化。

5、做好患者及家屬的心理護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間生命體征正常，按時(shí)正確服藥，飲食清淡，患者家屬了解腦出血疾病的相關(guān)知識(shí)。出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，患者及家屬已基本掌握。（五）睡眠形態(tài)紊亂：失眠護(hù)理措施：1、保持病室環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩，病室溫濕度適宜。2、盡量減少白天的睡眠次數(shù)，適當(dāng)聽音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力。3、醫(yī)護(hù)查房時(shí)盡量做到說(shuō)話輕、操作輕、走路輕、開關(guān)門輕。4、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予輔助睡眠藥物。1、護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未再失眠。（六）生活護(hù)自理缺陷與腦出血導(dǎo)致肢體活動(dòng)不利有關(guān)

護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)患者及家屬積極肢體功能鍛煉，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，健側(cè)手在下，患側(cè)在上，做向前伸，舉高再放下的一組運(yùn)動(dòng)，向患者及家屬講解活動(dòng)的重要性。2、嚴(yán)密觀察患者的肢體血運(yùn)及恢復(fù)情況，經(jīng)常按摩雙下肢和左側(cè)肢體，增加左側(cè)肢體肌力。3、協(xié)助患者生活護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，床單位整潔。4、防止患者跌倒墜床，患者臥床時(shí)雙側(cè)床欄要及時(shí)打上，常用物品放在觸手可及的位置。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者于出院時(shí)肢體活動(dòng)不利感減弱或已消失。（七）焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：了解患者及其家屬的思想顧慮，評(píng)估患者焦慮原因及程度。加強(qiáng)心理護(hù)理，講解本病的成功案例及預(yù)后效果，消除過(guò)多的刺激因素，讓患者感到放心和舒適。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，給予多聽音樂(lè)、散步放松心情，用淺顯易懂的語(yǔ)句心平氣和的與患者交流。關(guān)心、體貼患者，給予心理護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。告訴患者積極配合治療的重要性，保持心情愉快。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，配合治療。（八）有深靜脈血栓的危險(xiǎn)：與腦出血本身疾病長(zhǎng)期臥床有關(guān)

護(hù)理措施：1.囑患者注意安全，避免碰撞患肢。2.臥床休息時(shí)，患肢抬高，置肢體功能位，行踝泵運(yùn)動(dòng)，應(yīng)用空氣波壓力治療儀促進(jìn)血液回流。3.指導(dǎo)并監(jiān)督患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)。4.觀察肢體皮膚顏色及腫脹情況，發(fā)現(xiàn)異常告知醫(yī)生5.靜脈輸液時(shí)，應(yīng)選擇健側(cè)肢體大血管，避免同一部位反復(fù)穿刺，宜選用上肢，盡量避免選用下肢進(jìn)行穿刺。6.戒煙，限酒，低鹽低脂飲食，多食新鮮蔬菜，忌甜食和辛辣等刺激性食物。護(hù)理評(píng)價(jià)：

患者出院前無(wú)深靜脈血栓形成并發(fā)癥發(fā)生。

復(fù)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)051、深靜脈血栓預(yù)防

2、腦出血的治療要點(diǎn)

3、腦出血的護(hù)理常規(guī)、出院宣教

4、肌力的分級(jí)

5、輸血流程

深靜脈血栓基礎(chǔ)預(yù)防

1、基本預(yù)防措施（1）、臥床休息，抬高患肢20-30cm。避免碰撞患肢，翻身動(dòng)作時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)大。（2）、戒煙限酒，給予高維生素、高蛋白、低鹽飲食，忌食辛辣刺激食物，多喝水，保持大便通暢。（3）、鼓勵(lì)患者功能鍛煉，早期下床活動(dòng)，做深呼吸運(yùn)動(dòng)。（4）、嚴(yán)禁按摩及熱敷，避免下肢靜脈穿刺，盡量避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物。2、物理預(yù)防措施穿彈力襪及使用彈力繃帶及足底靜脈泵使用3、藥物治療遵醫(yī)囑使用抗凝藥（低分子肝素皮下注射、華法林口服等）防止再出血

控制腦水腫010304應(yīng)用止血和抗凝藥物對(duì)高血壓腦出血無(wú)效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白控制血壓血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmHg時(shí)進(jìn)行降壓處理，常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重降低顱內(nèi)壓常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿治療要點(diǎn)治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。護(hù)理常規(guī)

1.執(zhí)行內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。2、嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及語(yǔ)言、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺變化,注意有無(wú)再出血、顱內(nèi)高壓、腦疝表現(xiàn)。3、急性期絕對(duì)臥床休息2~4周，床頭抬高15~30度，必要時(shí)頭置冰袋。4、保持呼吸道通暢，不能自行排痰者，及時(shí)吸痰。5、給予氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù),備好吸痰器、簡(jiǎn)易呼吸器、氣管插管等搶救物品。6、遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。7、進(jìn)食富有營(yíng)養(yǎng)，清淡易消化飲食；少食多餐；評(píng)估吞咽功能，不能經(jīng)口進(jìn)食者，給予鼻飼。8、做好患者及家屬心理安慰，保持情緒安定，緩解緊張.焦慮和恐懼。

9、做好患者皮膚護(hù)理，口腔護(hù)理，預(yù)防發(fā)生壓瘡和墜積性肺炎及口腔感染；做好大小便的管理，防止泌尿系感染及失禁性皮炎。10、保持患者肢體功能位，環(huán)境安靜，空氣流通，盡量避免移動(dòng)和不必要的操作。11、神志清楚患者，鼓勵(lì)主動(dòng)緩慢變換體位。12、根據(jù)患者病情及自理能力，評(píng)估跌倒/墜床、下肢深靜脈血栓、誤吸等危險(xiǎn)因素，落實(shí)安全護(hù)理措施。13、指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，睡眠充足，避免突然用力；戒煙酒，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。14、指導(dǎo)患者出院后自我護(hù)理的方法和康復(fù)訓(xùn)練的技巧:有效翻身、肢體功能訓(xùn)練及語(yǔ)言和感覺功能的訓(xùn)練。一旦發(fā)現(xiàn)血壓異?；蛘邿o(wú)誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈、暈厥、肢體麻木、乏力或者語(yǔ)言交流困難等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。出院指導(dǎo)

1.避免情緒激動(dòng)，保持心情舒暢。2.飲食宜清淡、富含維生素及粗纖維的食物，如蔬菜、水果等，忌煙酒及辛辣、刺激性3的食物，血壓較高時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽攝入。3.生活要有規(guī)律、養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，排便時(shí)切忌用力屏氣；避免重體力勞動(dòng)，注意勞逸結(jié)合。4.在醫(yī)生指導(dǎo)下正確服用降壓藥，不可擅自停藥，不宜同時(shí)服用多種降壓藥，以免血壓驟降或過(guò)低導(dǎo)致腦供血不足。5.加強(qiáng)肢體及語(yǔ)言功能訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，持之以恒?？祻?fù)訓(xùn)練過(guò)程艱苦而漫長(zhǎng)（一般1-3年，長(zhǎng)者終生伴隨），循序漸進(jìn)，持之以恒。6.定期測(cè)量血壓、復(fù)查病情，及時(shí)治療可能并存的動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病等，不適隨診。肌力的分級(jí)

0級(jí)：肌肉完全麻痹，觸及肌肉完全無(wú)收縮力。1級(jí)：肌肉有自主收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)2級(jí)：可帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力。3級(jí)：能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力，肢體可克服地心引力，能抬離床面。4級(jí)：能對(duì)抗較大的阻力，但比正常較弱。5級(jí)：完全正常。輸血流程