介入放射學(xué)：經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)的臨床應(yīng)用課件

介入放射學(xué)

InterventionalRadiology

經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)的臨床應(yīng)用概述一、介入放射學(xué)定義：

以影像診斷學(xué)為基礎(chǔ)，在影像診斷設(shè)備的引導(dǎo)下，利用穿刺針、導(dǎo)管及其他介入器材

⑴對(duì)疾病進(jìn)行治療

⑵采集組織學(xué)、細(xì)菌學(xué)及生理、生化資料進(jìn)行診斷的一門(mén)學(xué)科。概述

介入放射學(xué)也與其他醫(yī)學(xué)學(xué)科一樣，是在醫(yī)療活動(dòng)中，通過(guò)不斷探索、創(chuàng)新、完善而發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新興學(xué)科。現(xiàn)在讓我們回顧介入放射學(xué)的發(fā)展歷史。概述國(guó)外:1928年Santos

等第一例經(jīng)皮直接穿刺主動(dòng)脈造影40年代后期瑞典學(xué)者Jonsson

首次用同軸針經(jīng)皮穿刺頸總動(dòng)脈行主動(dòng)脈造影。概述1953年瑞典學(xué)者Seldinger醫(yī)師用套管針、導(dǎo)絲和導(dǎo)管經(jīng)皮股動(dòng)脈插管進(jìn)行血管造影。此方法大大簡(jiǎn)化并提高了介入放射學(xué)操作的安全性，為當(dāng)代介入放射學(xué)奠定了基礎(chǔ)。Seldinger經(jīng)皮血管穿刺法操作步驟概述概述1964年美國(guó)放射學(xué)家Dottor首先采用同軸導(dǎo)管系統(tǒng)進(jìn)行血管成形術(shù)。1967年

Margulis在AJR上最早提出“interventionaldiagnosticradiologyanewsubspeciality”。1976年Wallace在Cancer雜志上以“Interventionalradiology”為主題系統(tǒng)地提出了介入放射學(xué)的概念。概述國(guó)內(nèi):我國(guó)介入放射學(xué)起步于1984年，主要是較系統(tǒng)地研究和開(kāi)展了支氣管動(dòng)脈藥物灌注治療腫瘤。1990年衛(wèi)生部將開(kāi)展介入放射學(xué)的放射科改為臨床科。概述國(guó)內(nèi):90年代起，介入放射學(xué)成為三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)之一。在21世紀(jì)到來(lái)之際，介入治療被認(rèn)為是繼內(nèi)科、外科之外的第三治療學(xué)。介入放射學(xué)的設(shè)備和器械二、介入放射學(xué)的設(shè)備和器械㈠影像引導(dǎo)設(shè)備：⒈X線透視：目前常用的透視模式有：普通透視和數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA），是目前介入放射學(xué)治療的主要設(shè)備。⒉超聲：優(yōu)點(diǎn)：實(shí)時(shí)顯像；對(duì)患者和醫(yī)師無(wú)損害。缺點(diǎn)：部分器官無(wú)法進(jìn)行檢查；操作者依賴性。介入放射學(xué)的設(shè)備和器械㈠影像引導(dǎo)設(shè)備：⒊CT：優(yōu)點(diǎn)：顯示病灶更為清楚；判斷治療效果更為可靠；缺點(diǎn)：檢查費(fèi)增加；有輻射損傷。⒋MR：優(yōu)點(diǎn)：無(wú)輻射損傷；觀察范圍大。缺點(diǎn)：需特殊的防磁介入器械；操作較復(fù)雜。介入放射學(xué)的設(shè)備和器械

㈡介入放射學(xué)常用器械：⒈穿刺針：有兩大類：⑴全程穿刺針：往往是帶芯穿刺針，穿刺時(shí)長(zhǎng)穿透血管前后壁，損傷較大。⑵前壁穿刺針：往往是不帶針芯，穿刺時(shí)僅穿透前壁，損傷較小。目前常用此類穿刺針。介入放射學(xué)的設(shè)備和器械⒉導(dǎo)絲：是用來(lái)引導(dǎo)各種導(dǎo)管進(jìn)入血管或穿刺部位的常用器械。導(dǎo)絲類型有多種：

超滑導(dǎo)絲超硬導(dǎo)絲交換導(dǎo)絲以往，常用的金屬導(dǎo)絲，現(xiàn)已很少使用。介入放射學(xué)的設(shè)備和器械⒊導(dǎo)管鞘：是一種帶反流閥的外鞘，置入血管穿刺部位，能方便地經(jīng)導(dǎo)管鞘引入各種導(dǎo)管。導(dǎo)管鞘有兩種：

標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管鞘一般長(zhǎng)位12cm

長(zhǎng)導(dǎo)管鞘一般長(zhǎng)為20cm，主要用于股動(dòng)脈扭曲的老年患者。介入放射學(xué)的設(shè)備和器械⒋導(dǎo)管：是介入放射學(xué)治療的重要的器械，根據(jù)導(dǎo)管應(yīng)用的目的不同分為

普通造影導(dǎo)管引流導(dǎo)管球囊擴(kuò)張導(dǎo)管這些導(dǎo)管分別用于各種部位血管造影、引流和血管及管腔狹窄的擴(kuò)張。介入放射學(xué)的設(shè)備和器械⒌內(nèi)支架：用于支撐狹窄管腔以達(dá)到恢復(fù)管腔流通的功能。目前常用的是各種金屬材料構(gòu)成的。常見(jiàn)的有

普通內(nèi)支架帶膜內(nèi)支架介入放射學(xué)的設(shè)備和器械⒍其他：下腔靜脈濾器；腫瘤治療用的微波、激光和射頻;介入放射學(xué)的分類三、介入放射學(xué)的分類：介入放射學(xué)的分類方法很多，臨床上常以治療的領(lǐng)域的不同分為血管性和非血管性。⒈血管性介入放射學(xué)（Vascularinterventionalradiology）：⑴血管內(nèi)灌注術(shù)⑵血管栓塞術(shù)⑶血管成形術(shù)介入放射學(xué)的分類⒉非血管性介入放射學(xué)（Non-vascularinterventionalradiology）⑴利用各種穿刺針采取組織，進(jìn)行病理組織和脫落細(xì)胞檢查。⑵利用穿刺針引入引流導(dǎo)管，治療囊腫、膿腫、血腫、積液和膽管、輸尿管梗阻等。介入放射學(xué)的分類⒉非血管性介入放射學(xué)（Non-vascularinterventionalradiology）⑶利用成形術(shù)治療各種管腔狹窄，如食管狹窄、膽道狹窄等。⑷利用穿刺技術(shù)注入藥物或抽吸進(jìn)行治療，如經(jīng)皮肝內(nèi)無(wú)水酒精注射治療腫瘤、經(jīng)皮椎間盤(pán)抽吸術(shù)治療椎間盤(pán)突出等。介入放射學(xué)的基本操作

以往要將導(dǎo)管置入患者血管內(nèi)或管腔內(nèi)是一件十分困難的事，有時(shí)必須切開(kāi)患者的皮膚和組織，才能暴露血管，直接切開(kāi)血管壁，將導(dǎo)管置入血管腔內(nèi)，因此創(chuàng)傷較大，患者往往不易接受這種檢查。介入放射學(xué)的基本操作

在1953年瑞典Seldinger醫(yī)師首創(chuàng)用套管針、導(dǎo)絲和導(dǎo)管經(jīng)皮股動(dòng)脈插管行血管造影的方法，徹底改變了上述局面，使血管造影檢查的和難度大大減低和創(chuàng)傷明顯減少。為了紀(jì)念他的杰出貢獻(xiàn)，人們將采用穿刺針、導(dǎo)絲的方法將導(dǎo)管引入血管內(nèi)的技術(shù)稱為“Seldinger技術(shù)”。隨著介入放射學(xué)的不斷開(kāi)展，又逐漸將此技術(shù)用于非血管介入治療，如膽道引流等。介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)（Transcatheterembolization）

定義：在影像監(jiān)視下通過(guò)導(dǎo)管將栓塞劑有選擇性有控制地注入到病變血管和病變器官的供血?jiǎng)用}內(nèi)，使之發(fā)生閉塞，中斷血供，達(dá)到止血、治療腫瘤、治療血管性病變和消除病變器官異常功能等目的。介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

栓塞劑：

定義：將某種物質(zhì)通過(guò)導(dǎo)管注入血管內(nèi)并使之閉塞以達(dá)到治療目的，這類物質(zhì)就稱為栓塞物或栓塞劑。介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

理想栓塞劑應(yīng)具備的特點(diǎn)：

無(wú)毒、無(wú)嚴(yán)重生物反應(yīng)；

能在透視下顯影；

容易通過(guò)導(dǎo)管注入；

制備方便，價(jià)格便宜；

具備各種規(guī)格；

不在體內(nèi)分解；能在體內(nèi)按時(shí)緩慢釋放某種藥物，起到化療栓塞作用等等。介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

栓塞劑的分類：無(wú)統(tǒng)一分類，常見(jiàn)的有A栓塞劑的物理性質(zhì)：

液體栓塞劑：如無(wú)水酒精、魚(yú)肝油酸鈉等、ONYX膠；

A栓塞劑的物理性質(zhì)：

固體栓塞劑：有顆粒、微球、微囊粉末、彈簧圈、明膠海綿、真絲線段等。介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

栓塞劑的分類：

B栓塞劑的特性：物理化學(xué)生物介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

栓塞劑的分類：C栓塞劑栓塞效果的長(zhǎng)短：短效栓塞劑，指48小時(shí)內(nèi)吸收；中效栓塞劑，指48小時(shí)到1個(gè)月；長(zhǎng)效栓塞劑，指栓塞時(shí)間超過(guò)1個(gè)月。介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

栓塞劑的分類：

D栓塞劑在體內(nèi)吸收與否

可吸收栓塞劑不可吸收栓塞劑（為永久栓塞劑）介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

栓塞劑的分類：

E栓塞劑栓塞的部位近端遠(yuǎn)端末梢栓塞劑介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

栓塞后反應(yīng)和并發(fā)癥：

A栓塞后綜合癥：

⑴疼痛器官動(dòng)脈栓塞后缺血，可引起疼痛，一般可耐受，個(gè)別需用止痛針。

⑵發(fā)熱腫塊性病變栓塞后可出現(xiàn)發(fā)熱，體溫一般在38℃左右，時(shí)間在1周左右，個(gè)別可很長(zhǎng)。介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

栓塞后反應(yīng)和并發(fā)癥：

A栓塞后綜合癥：⑶惡心、嘔吐是常見(jiàn)的消化道反應(yīng)⑷反射性腸郁積或麻痹性腸梗阻。介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

栓塞后反應(yīng)和并發(fā)癥：

B組織壞死：栓塞劑選用不當(dāng)或栓塞范圍過(guò)大，而側(cè)支血管建立不良，導(dǎo)致器官嚴(yán)重缺血，可使組織發(fā)生壞死。介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

栓塞后反應(yīng)和并發(fā)癥：

C異位栓塞：由于某種原因，將栓塞劑誤入正常血管或誤把正常血管當(dāng)靶血管進(jìn)行栓塞，從而造成正常器官缺血、梗塞或壞疽等嚴(yán)重并發(fā)癥。左側(cè)髂動(dòng)脈造影左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后造影所示術(shù)后一個(gè)月來(lái)CTA復(fù)查所示術(shù)后一個(gè)月來(lái)CTA復(fù)查所示栓塞術(shù)后一個(gè)再次血管造影所示再次血管造影,采用帶膜內(nèi)支架置入，血管畸形團(tuán)消失。介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

栓塞后反應(yīng)和并發(fā)癥：

D感染如栓塞劑消毒不嚴(yán)或栓塞操作時(shí)無(wú)菌不嚴(yán)格，導(dǎo)致被栓塞器官感染，如脾栓塞后出現(xiàn)脾膿腫。介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

栓塞治療注意點(diǎn)：A正確選擇栓塞劑：

①病變的性質(zhì)和栓塞的目的

如是暫時(shí)性阻斷血流，為外科手術(shù)準(zhǔn)備，以達(dá)到減少手術(shù)中出血的目的，則可選用短效或中效栓塞劑

如是永久阻斷血流，這需采用無(wú)水酒精、彈簧圈等長(zhǎng)效栓塞劑。介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

栓塞治療注意點(diǎn)：A正確選擇栓塞劑：②栓塞部位和鄰近的器官如腸道出血不能用無(wú)水酒精栓塞，否則會(huì)導(dǎo)致正常腸段壞死。介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

栓塞治療注意點(diǎn)：A正確選擇栓塞劑：③被栓塞血管的大小、解剖特征及側(cè)支血管情況

如栓塞大血管需用彈簧圈；栓塞肝內(nèi)腫瘤用碘油作末梢栓塞劑。介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

栓塞治療注意點(diǎn)：B嚴(yán)防栓塞劑返流造成異位栓塞：

①栓塞劑返流造成異位栓塞是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。要求在注射栓塞劑時(shí)必須在透視監(jiān)視下進(jìn)行。②熟練掌握栓塞的操作技術(shù)。③盡可能地作超選擇性置管。介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

栓塞治療注意點(diǎn)：

C盡可能多保護(hù)正常組織及功能：如肝癌栓塞時(shí)，盡可能將栓塞劑注入腫瘤血管內(nèi)，而保護(hù)正常肝組織及功能。介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

栓塞的臨床應(yīng)用1.控制出血

⑴外傷性出血：治療的目的達(dá)到根治或?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)造條件。常見(jiàn)的有

肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性器官的外傷性破裂出血，超選擇血管栓塞

骨盆骨折導(dǎo)致盆腔大出血髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞

保守治療無(wú)效的外傷性鼻血頸外動(dòng)脈栓塞幾年前左腎因多發(fā)結(jié)石導(dǎo)致左腎膿腎，左腎切除?，F(xiàn)右腎多發(fā)結(jié)石伴結(jié)石，采用右腎切開(kāi)去石。術(shù)后第二天，突然大量肉眼血尿。選擇性造影證實(shí)假性動(dòng)脈瘤形成，選擇性栓塞后，假性動(dòng)脈瘤消失，出血停止。骨盆骨折后盆腔內(nèi)大出血、尿道大出血，選擇性右髂內(nèi)動(dòng)脈造影示出血灶，采用coil栓塞后出血消失。腦外傷后出現(xiàn)嚴(yán)重鼻出血，經(jīng)DSA檢查，示頸內(nèi)動(dòng)脈外傷性動(dòng)脈瘤，經(jīng)GDC栓塞動(dòng)脈瘤和可脫性球囊栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈，出血停止，無(wú)不良反應(yīng)。介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

栓塞的臨床應(yīng)用1.控制出血⑵醫(yī)源性出血：各種活檢術(shù)后出血、手術(shù)損傷血管或術(shù)后感染引起的動(dòng)脈炎或動(dòng)脈瘤破裂出血。膽道術(shù)后膽道大出血Coil栓塞后出血停止復(fù)查示動(dòng)脈瘤消失左腎穿刺術(shù)后出血肉眼血尿。血管造影示左腎下級(jí)假性動(dòng)脈瘤形成。超選假性動(dòng)脈瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)，注入彈簧圈2枚后，再次血管造影假性動(dòng)脈瘤消失。右腎內(nèi)結(jié)石，采用PCNL去石后，突然出血肉眼血尿。血管造影示右腎下極可見(jiàn)假性動(dòng)脈瘤形成，超選擇置入假性動(dòng)脈瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)，注入彈簧圈后，再次造影復(fù)查假性動(dòng)脈瘤消失。介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

栓塞的臨床應(yīng)用1.控制出血⑶腫瘤出血：各種實(shí)體性腫瘤均可導(dǎo)致出血，如肺癌大咯血、肝癌破裂大出血、盆腔腫瘤大出血等，均可行栓塞治療反復(fù)鼻衄數(shù)年，選擇性血管造影可見(jiàn)右側(cè)頸外動(dòng)脈頜內(nèi)動(dòng)脈明顯增粗，并可見(jiàn)腫瘤血管團(tuán)。診斷“鼻咽部纖維血管瘤”栓塞后栓塞前肝癌破裂腹腔出血肝癌破裂急癥TACE介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

栓塞的臨床應(yīng)用1.控制出血

⑷潰瘍出血：胃十二指腸潰瘍出血，可對(duì)出血部位的供血?jiǎng)用}選擇性栓塞，達(dá)到暫時(shí)控制出血，糾正休克等，為手術(shù)創(chuàng)造條件。介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

栓塞的臨床應(yīng)用1.控制出血⑸胃食管靜脈曲張出血目前常采用TIPSS和胃冠狀靜脈栓塞術(shù)來(lái)控制出血，能達(dá)到外科分流和斷流相似的臨床療效。TIPSS治療示意圖介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

門(mén)靜脈壓力由內(nèi)支架置入前的28cmHG，在內(nèi)支架置入后下降為20cmHG。介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

腹腔血腫,CTA提示腸系膜上動(dòng)脈分支假性動(dòng)脈瘤超選擇進(jìn)入假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)進(jìn)行彈簧圈完全栓塞介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

栓塞的臨床應(yīng)用1.控制出血⑹其他如支氣管擴(kuò)張大咯血，內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)，也可以采用支氣管動(dòng)脈栓塞來(lái)達(dá)到止血的目的。右下肺支氣管擴(kuò)張導(dǎo)致大咯血，選擇性支氣管動(dòng)脈造影示右下支氣管動(dòng)脈分支增度，血管紊亂。采用PVA顆粒栓塞右支氣管分支遠(yuǎn)端后，造影復(fù)查示右支氣管動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支已閉塞，大咯血得到控制。介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

兩上肺肺結(jié)核咯血的兩側(cè)支氣管動(dòng)脈栓塞治療介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

2.治療血管性疾病體內(nèi)各個(gè)部位的動(dòng)靜脈血管畸形、動(dòng)靜脈瘺和動(dòng)脈瘤等，根據(jù)病變的性質(zhì)、血管的特點(diǎn)、病變的部位、血流的快慢、鄰近組織的關(guān)系等選擇不同的栓塞劑。采用可脫性球囊栓塞CCF后再次頸內(nèi)動(dòng)脈造影示瘺已消失，頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支顯示良好，盜血現(xiàn)象消失。栓塞前栓塞后

駱大可女53歲R278915CT44239D-2775.因頭痛伴意識(shí)障礙3天入院,CT示“蛛血”。DSA造影可見(jiàn)左頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段有2x2cm左右的動(dòng)脈瘤。經(jīng)10個(gè)GDC栓塞后再次DSA造影復(fù)查可見(jiàn)左頸內(nèi)動(dòng)脈瘤已閉塞，左頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支均未見(jiàn)閉塞?！澳XAVM采用ONYX膠取得完全栓塞畸形血管團(tuán)。介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

3.治療腫瘤①術(shù)前栓塞：針對(duì)富血管腫瘤術(shù)前栓塞的目的：

A阻斷腫瘤供應(yīng)動(dòng)脈的血供，以減少術(shù)中出血

B

栓塞腫瘤后出現(xiàn)腫瘤腫脹和水腫，使腫瘤在手術(shù)分離時(shí)易于與周圍組織分離，使腫瘤能完整切除。

C

阻斷血供，同時(shí)也無(wú)靜脈回流，可減少術(shù)中擠壓腫瘤造成腫瘤播散。進(jìn)行性頭痛，CT檢查示右頂枕部巨大腦膜瘤，腦血管造影示腦膜瘤血管染色明顯，超選擇性供血?jiǎng)用}栓塞后再次造影，腫瘤血管染色消失。

CT平掃示左顳部顱板內(nèi)外均有軟組織腫塊，CT45HU增強(qiáng)掃描示左顳部腫塊明顯強(qiáng)化，CT值98HU

平掃

增強(qiáng)掃描栓塞前

栓塞后女，28歲，因左額逐漸增大腫塊一年余，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“纖維血管瘤”手術(shù)，術(shù)中大出血轉(zhuǎn)入我院。左頸外動(dòng)脈造影示左顳淺動(dòng)脈增出，左顳部可見(jiàn)血管扭曲的腫瘤（紅箭），診斷為左顳部蔓狀血管瘤。經(jīng)左頸外動(dòng)脈顳淺支栓塞后再次造影，顯示富血管的腫瘤染色明顯減少（黃箭）。宮頸妊娠，陰道出血，人工流產(chǎn)前，栓塞兩側(cè)子宮動(dòng)脈，以減少術(shù)中出血。左側(cè)子宮動(dòng)脈右側(cè)子宮動(dòng)脈介入放射學(xué)在臨床上應(yīng)用

3.治療腫瘤②非手術(shù)治療：對(duì)不能手術(shù)切除的腫瘤，為改善生存質(zhì)量和延長(zhǎng)患者生命，對(duì)腫瘤的供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，以達(dá)到控制腫瘤生長(zhǎng)的目的。

原發(fā)性肝癌的栓塞化療術(shù)有部分患者在栓塞后病情得到控制，腫瘤縮小，可再進(jìn)行二期手術(shù)切除。DCE2012.7.26DWI病例1動(dòng)脈期實(shí)質(zhì)期碘油沉積病例1栓塞劑采用超化碘