ACS的藥物治療課件

急性冠狀動脈綜合征的

藥物治療宿遷市人民醫(yī)院心內科程勇急性冠狀動脈綜合征的

藥物治療宿遷市人民醫(yī)院心內科1ACS的概念冠狀動脈血流突然受阻而發(fā)生的急性心肌缺血發(fā)作的現(xiàn)象。不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）和心源性猝死。ACS的概念冠狀動脈血流突然受阻而發(fā)生的急性心肌缺血發(fā)作的現(xiàn)2這一組疾病共同的病理生理基礎是不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導致急性心肌缺血。這一組疾病共同的病理生理基礎是不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊及3裂縫大裂縫小裂縫閉合血栓動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓脂肪池巨噬細胞內在的壓力，張力外部的剪切力不穩(wěn)定血栓ACS的病理生理基礎STEMIUA\NSTEMI裂縫大裂縫小裂縫閉合血栓動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓脂肪池4ACS的診斷心臟生化標志物臨床表現(xiàn)ECG最終診斷缺血性胸痛：急性冠脈綜合癥NST抬高ACSST抬高心肌梗死UANSTEMI非Q波心肌梗死UAQ波心肌梗死ACS的診斷心臟生化標志物臨床表現(xiàn)ECG最終診斷缺血性胸痛：5ACS的治療策略ABCDE治療策略A抗缺血治療，抗血小板藥物（antiplatelet）抗凝（anticoagulation）、ACEI\ARBB

β受體阻斷劑和控制血壓(bloodpressure)C戒煙(cigarettesmokingcessation)和調酯治療(cholesteroltreatment)D飲食調節(jié)(diet)和治療糖尿病(diabetes)E運動(exercise)和健康教育(education)ACS的治療策略ABCDE治療策略6ACS的藥物治療抗缺血抗凝抗血小板抗炎調酯改善重塑ACS的藥物治療抗缺血7一抗缺血治療1硝酸酯類作用機理：擴張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對冠脈也有擴張作用；藥物及用法：硝酸甘油5~10ug/min開始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），最高劑量100ug/min。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，以免產生耐藥；禁忌癥：收縮壓<90mmHg、心率<50次/min或心率>110次/min以及右室梗死的患者一抗缺血治療1硝酸酯類82β-受體阻滯劑作用機理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。藥物與用法：初始劑量和劑量調整應個體化。如倍他樂克，起始劑量6.25mg或12.5mg，2/日；目標劑量：100~200mg/d或靜息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴重的緩慢性心律失常。一抗缺血治療2β-受體阻滯劑一抗缺血治療93鈣離子拮抗劑作用機理：擴張動脈而降低后負荷，并通過擴張冠狀動脈提高血流量，但無臨床試驗顯示降低病死率。藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；維拉帕米不能與β-受體阻滯劑合用。適應癥：β-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。一抗缺血治療3鈣離子拮抗劑一抗缺血治療104溶栓治療對于STEMI患者應該盡快地開通其栓塞血管,溶栓治療是一項十分重要的治療方法?，F(xiàn)在臨床常用的溶栓劑有鏈激酶、尿激酶和組織型纖溶酶原激活劑(tPA)等藥物。溶栓方案一抗缺血治療4溶栓治療一抗缺血治療11二抗凝治療普通肝素給藥方法：一次靜注肝素5000U或60U/Kg，繼之以1000U/h或12U/kgh持續(xù)48小時或更長，依據APTT調整劑量（正常值的1.5-2倍或50-70秒）二抗凝治療普通肝素12低分子量肝素用法：常規(guī)用法是12小時皮下注射1次，用量為1mg/Kg(依諾肝素)，皮下注射3小時后達最大血藥濃度，療程3-7天。二抗凝治療低分子量肝素二抗凝治療13Xa因子抑制劑，磺達肝癸鈉（安卓），第一個人工合成的Xa因子選擇性抑制劑，化學合成不含來源于動物成分?；沁_肝癸鈉以1:1的比例與抗凝血酶（AT）上的戊糖結構結合而抑制因子Xa，但這種結合是可逆的，磺達肝癸鈉活化一個分子的AT后，以原型釋放并結合其他的AT分子。與UFH和LMWH不同，磺達肝癸鈉不與血小板結合，不能抑制血小板的聚集，也不與血小板因子4相互作用，臨床罕有HIT發(fā)生。體外試驗顯示，即使在很高的藥物濃度下，也不會活化血小板，而UFH和LMWH在臨床治療濃度下可激活血小板。

二抗凝治療在2007年的指南中不論是歐洲版還是美國版，均將磺達肝癸鈉作為ACS抗凝治療的一線藥物（IA類）。指南認為磺達肝癸鈉的有效性和安全性要優(yōu)于低分子量肝素。Xa因子抑制劑，磺達肝癸鈉（安卓），第一個人工合成的Xa因子14直接凝血酶抑制劑，不依賴抗凝血酶Ⅲ，直接抑制溶解狀態(tài)或與血栓結合的凝血酶發(fā)揮抗凝作用。常用的藥物包括水蛭素、重組水蛭素（來匹盧?。⑺嗡匮苌铮ū确ケR丁）和合成的凝血酶抑制劑（阿加曲班）。比伐盧丁已經作為ACS的一線抗凝藥物，對于未接受輔助性GPⅡb/Ⅲa拮抗劑的PCI患者，該藥是比肝素更好的選擇。

二抗凝治療直接凝血酶抑制劑，不依賴抗凝血酶Ⅲ，直接抑制溶解狀態(tài)或與血栓15三抗血小板治療第一代阿司匹林第二代塞氯匹定、氯比格雷第三代阿昔單抗、替羅非班其他雙密達莫（潘生丁）、西洛他唑三抗血小板治療第一代阿司匹林16阿司匹林阿司匹林(aspirin,ASA)是還氧化酶抑制劑,可不可逆地抑制AA轉化為PGG2、PGH2,從而使血小板(TXA2)合成減少。ASA作用可持續(xù)5d～7d,大致和血小板生存期相當。血小板為無核細胞,不能合成還氧化酶,血小板功能受抑制后一直要等到有新血小板進入血液循環(huán)才能恢復功能。阿司匹林阿司匹林(aspirin,ASA)是還氧化酶抑制17阿司匹林阿司匹林服用后30min～40min血漿峰值即可出現(xiàn),服藥1h出現(xiàn)抑制血小板聚集作用,生物利用度為40%～50%。但腸溶片血漿峰值于服藥后(3～4)h出現(xiàn)。阿司匹林的療效和劑量沒有依賴關系.急性冠脈綜合征病人均應長期服用,在急性期為(150～300)mg/d,3d后改為(50～150)mg/d。阿司匹林阿司匹林服用后30min～40min血漿峰值即18氯吡格雷血小板膜上存在與ADP結合的ADP受體(P2Y12受體)。ADP與P2Y12受體結合可誘導血小板膜。GPⅡb/Ⅲa受體和纖維蛋白原結合部位暴露,使纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體結并發(fā)發(fā)生血小板聚集。噻氯匹啶、氯吡格雷不可逆地抑制ADP與P2Y12受體結合,從而阻止纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體結合,減少了血小板的聚集。氯吡格雷血小板膜上存在與ADP結合的ADP受體(P2Y19氯吡格雷最新的AHA/ACC指南推薦氯吡格雷應用于所有急性冠脈綜合征病人,無論是接受早期保守策略還是早期介入策略,都應盡早應用并至少持續(xù)1個月,在無較高出血風險的病人可應用至9個月。氯吡格雷300mg負荷劑量,然后每日75mg.氯吡格雷最新的AHA/ACC指南推薦氯吡格雷應用于所有急20阿昔單抗、替羅非班各種誘導劑激活血小板后,血小板發(fā)生聚集的最后階段是血小板膜暴露出GPⅡb/Ⅲa受體的纖維蛋白原結合部位,在vWF因子存在的條件下,通過纖維蛋白原使血小板相互連接并最終發(fā)生聚集。阿昔單抗、替羅非班可與血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體特異結合,競爭抑制纖維蛋白原與血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體的結合,阻止了血小板的聚集.阿昔單抗、替羅非班各種誘導劑激活血小板后,血小板發(fā)生聚集的最21阿昔單抗、替羅非班靜脈用這些藥物對于減少缺血性事件有顯著療效,特別是PCI的病人應用具有早期和持續(xù)性的益處。但非PCI病人GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的益處不確定。阿昔單抗、替羅非班靜脈用這些藥物對于減少缺血性事件有顯著療效22西洛他唑血小板功能受血小板內cAMP的調節(jié),凡能增加血小板內cAMP含量的藥物均可抑制血小板的聚集。西洛他唑、雙嘧達莫(潘生丁)可抑制磷酸二酯酶使血小板內cAMP的含量增加,同時西洛他唑對ADP、膠原、腎上腺素、AA和凝血酶誘導的血小板聚集均有抑制作用。西洛他唑血小板功能受血小板內cAMP的調節(jié),凡能增加血小板23西洛他唑目前尚不作為冠心病病人常規(guī)用藥。但一些大型臨床試驗證明在冠狀動脈支架后預防再狹窄結果良好。提示可作為噻氯匹啶的替代用藥,標準劑量為100mg,每日1次或2次。西洛他唑目前尚不作為冠心病病人常規(guī)用藥。但一些大型臨床試驗證24四抗炎調酯治療他汀類藥物可以通過抗炎機制來降低急性冠脈事件的發(fā)生率，現(xiàn)已證實他汀類藥物在ACS中的應用有降低死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率的效果，但其確切的抗炎機制復雜，目前不十分清楚。充分調脂治療可促使斑塊中心脂質吸收減輕斑塊肩部的巨噬細胞炎癥反應和穩(wěn)定斑塊纖維帽的結締組織使不穩(wěn)定斑塊趨向穩(wěn)定減少MI發(fā)生率和病死率以改善患者遠期預后。四抗炎調酯治療他汀類藥物可以通過抗炎機制來降低急性冠25中國成人血脂防治指南2007中國成人血脂防治指南200726中國成人血脂防治指南2007中國成人血脂防治指南200727當前認為使用他汀類藥物應使LDL-C至少降低30%～40%當前認為使用他汀類藥物應使LDL-C至少降低30%～40%28他汀類藥物的保護不僅是由于其降脂作用,更在于其對血管的直接作用。早期他汀類藥物治療可以改善血管內皮功能、減少炎癥標志物;強化他汀類藥物治療可提供更強大的保護作用,減少死亡率和主要心血管事件。所以對ACS患者應當給予早期強化和長期他汀類藥物干預。他汀類藥物的保護不僅是由于其降脂作用,更在于其對血管的直接作29五改善重塑ACEI能拮抗血管緊張素-Ⅱ,也可能在穩(wěn)定斑塊限制平滑肌細胞增生等方面發(fā)生作用。ACEI能降低急性心肌梗死患者的病死率,雖然具體機制并不十分清楚,但有證據顯示ACEI阻止了心室重構的病理過程。重構在患有廣泛前壁心肌梗死的患者中是最為明顯,Q波型心肌梗死和左室功能損害的患者應在血流動力穩(wěn)定后早期應用ACEI,從而改善長期生存率和減少急性心肌梗死的再發(fā)率。只要沒有禁忌癥,ACEI應該在第一個24小時內開始治療。諸如左室收縮功能減退、心力衰竭、明顯二尖瓣返流或高血壓等危險因素的患者應長期應用。五改善重塑ACEI能拮抗血管緊張素-Ⅱ,也可能在穩(wěn)定斑塊30六ACS的中藥治療六ACS的中藥治療31七ACS危險度分層組別心絞痛類別發(fā)作時持續(xù)cTnT/（危險性）ST壓低幅度時間cTnI低初發(fā)、惡化勞力型≤1mm＜20min正常無靜息時發(fā)作中A.1個月內出現(xiàn)的正常靜息性心絞痛＞1mm＜20min或輕度B.梗死后心絞痛高A.48小時內反復發(fā)作靜息性心絞痛＞1mm＞20