ARDS的機械通氣課件

ARDS的機械通氣

肺復張與高PEEP席修明2005.4.15ARDS的機械通氣

肺復張與高PEEP席修明2005.41ARDS危險因素，病理生理，處理和預后ARDS危險因素，病理生理，處理和預后2ARDS的病理生理肺毛細血管通透性增加血管外肺水增多周圍小氣道和肺泡塌陷(重力依賴區(qū))胸腔壓力差增加呼吸功增加氧合惡化ARDS的病理生理肺毛細血管通透性增加3ARDSphysiopathologyARDSphysiopathology4ARDS的機械通氣

肺復張與高PEEPALI/ARDS缺氧的主要原因是分流增加,面罩吸氧不能改善氧合時;首先可以選擇無創(chuàng)通氣改善氧合避免機械通氣導致的肺損傷感染和相關并發(fā)癥ARDS的機械通氣

肺復張與高PEEPALI/ARDS缺氧的5ARDS的機械通氣

肺復張與高PEEP隨機對照的前瞻性臨床研究表明,無創(chuàng)正壓通氣與面罩吸氧相比;不能減少氣管插管和有創(chuàng)機械通氣不能減少住院死亡率DelclauxC,JAMA2002284:2352-2360ARDS的機械通氣

肺復張與高PEEP隨機對照的前瞻性臨床研6ARDS的機械通氣

肺復張與高PEEP最近,8例早期ALI/ARDS患者(平均氧合指數(shù)176.7)BIPAP,全面罩加用肺復張(EPAP20cmH2OandIPAP20cmH2O)2分鐘EPAP根據(jù)氧合情況和二氧化碳差(PaO2-ETCO2)設定氧合指數(shù)從177增加至263無創(chuàng)通氣的耐受性很好,僅有2例患者改為有創(chuàng)通氣全部患者存活出院仍需隨機對照的臨床研究CarmenS,CurrentOpinioninCriticalCare200511:18-28ARDS的機械通氣

肺復張與高PEEP最近,8例早期ALI7StepwisePEEPrecuitmentmanueverandPEEPtitrationduringnoninvasiveventilationinARDSStepwisePEEPrecuitmentmanue8ARDS的機械通氣

肺復張與高PEEPARDS患者一旦需要有創(chuàng)通氣,常需要高FiO2和MV維持動脈氧分壓與二氧化碳分壓Nuckton報道179例早期ARDS患者的死腔通氣增加,死腔率是死亡的獨立危險因素

NucktonTJNEnglJMed2002;346:1281-1286Gattinoni報道俯臥位通氣后PaCO2降低的ALI/ARDS患者存活率升高

GattinoniLCritCareMed200331:2727-2733ARDS的機械通氣

肺復張與高PEEPARDS患者一旦需要有9ARDS的胸部影像和CT與P-V曲線ARDS患者的常規(guī)胸部影像表現(xiàn)為彌漫性，肺實質的滲出CT卻表現(xiàn)為非同質的病變區(qū)域ARDS的胸部影像和CT與P-V曲線ARDS患者的常規(guī)胸部影10ARDS的機械通氣課件11ARDS的胸部影像和CT與P-V曲線ARDS患者的CT影像改變受下列因素影響病原學（肺內(nèi)或肺外，原發(fā)或繼發(fā)）機械通氣的設置（PEEP、VT和肺復張）病人的體位（俯臥位時密度影會再分布）時間（長時間ARDS造成肺實質的纖維化，支氣管血管扭曲變形，胸膜下形成囊泡。此時PEEP和肺復張的作用減弱或消失，小劑量激素可能有效ARDS的胸部影像和CT與P-V曲線ARDS患者的CT影像改12閉合壓力-容積與胸腔影象可避免機械通氣肺損傷ARDS患者表現(xiàn)為肺順應性下降和阻力增加這些表現(xiàn)可在P-V曲線的吸氣支上反映出來，向右下方移動，出現(xiàn)上下“拐點”重要的發(fā)現(xiàn)，在ARDS的呼氣支上同樣的壓力下出現(xiàn)不同的容量，容量的多少受最大吸氣壓的影響閉合壓力-容積與胸腔影象可避免機械通氣肺損傷ARDS患者表現(xiàn)13ConceptofP-VcurvesenvelopesinARDStosetthemechanicalventilationinARDSConceptofP-Vcurvesenvelope14閉合壓力-容積與胸腔影象可避免機械通氣肺損傷ARDS的保護性通氣概念避免肺泡過度膨脹避免肺泡反復關閉與開放閉合壓力-容積與胸腔影象可避免機械通氣肺損傷ARDS的保護15ARDS的非同一性病變導致有創(chuàng)機械通氣患者VILI的機理ARDS的非同一性病變導致有創(chuàng)機械通氣患者VILI的機理16ARDS患者P-V曲線吸氣和呼氣支不同點的CT影象ZEEP大量肺泡塌陷PEEP>下拐點2cmH2O,20-30%肺泡塌陷

RM=60cmH2O5%肺泡塌陷RM后降支壓力與升支壓力相同,但密度不同ARDS患者P-V曲線吸氣和呼氣支不同點的CT影象17ARDS的機械通氣

肺復張與高PEEP在不發(fā)生肺泡破裂的情況下,ARDS病人P-V閉合曲線的最高點是多少???目前最高的報道是80cmH2O,用于搶救最重的ARDS患者ZigelmanC2004CritCareMed32:4441-4442ARDS的機械通氣

肺復張與高PEEP在不發(fā)生肺泡破裂的情況18ARDS的機械通氣

肺復張與高PEEPP-V曲線最高點的影響因素ARDS的類型ARDS的嚴重程度ARDS的病程胸壁的順應性病人的體位ARDS的機械通氣

肺復張與高PEEPP-V曲線最高點的影響19最大肺復張（P-V曲線最高點）受下列因素影響最大肺復張（P-V曲線最高點）受下列因素影響20ARDS的機械通氣

肺復張與高PEEPGattinoni指出“作用于肺泡的最重要的力是壓力/張力(stress/strain)Stress相當于跨肺壓,strain相當于Vt/EELV,是產(chǎn)生氣道壓力和潮氣量的主要動力ARDS的機械通氣

肺復張與高PEEPGattinoni指21ARDS應用RM的循證學證據(jù)Amato報道，肺保護性通氣加肺復張（CPAP35-40cmH2O，持續(xù)40秒），高PEEP結果,28天存活率62%，對照組（VT12ml/kg，低PEEP，不做RM）存活率29%，P<0.001AmatoMBP,NEnglJMed1998:338:347-354ARDS應用RM的循證學證據(jù)Amato報道，肺保護性通氣加肺22ARDS應用RM的循證學證據(jù)隨后的分層分析,根據(jù)PEEP的不同水平將53名患者分為4組(PEEP<7cmH2O,7-12cmH2O,12-16cmH2O,>16cmH2O)結果,PEEP>12cmH2O,特別是>16cmH2O,28天生存率明顯改善

BarbasCSV,AmJRespirCritCareMed2002;165:A218ARDS應用RM的循證學證據(jù)隨后的分層分析,根據(jù)PEEP的23不同PEEP水平ARDS患者的生存率不同不同PEEP水平ARDS患者的生存率不同24ARDS應用RM的循證學證據(jù)Ranieri的研究證實,小VT高PEEP可降低支氣管肺泡的滲出和血中TNF,IL-8,IL-6的水平RanieriVM,JAMA1999;281:77-78最近,Takeuchi報道灌注損傷的山羊ARDS模型,用高PEEP可更有效的維持氣體交換和減少損傷TakeuchiM,Anesthesiology2002,97:682-692ARDS應用RM的循證學證據(jù)Ranieri的研究證實,小V25肺復張的方法CPAP(40cmH2O,40秒)22例ARDS患者,2分鐘后PaO2/FiO2增加20±3%為無效組(n=11),PaO2/FiO2增加175±23%為有效組有效組患者肺和胸壁彈性較好,機械通氣的時間較短,血流動力學更穩(wěn)定GrassoS,Anesthesiology2002;96:795-802肺復張的方法CPAP(40cmH2O,40秒)26肺復張的方法間斷連續(xù)嘆氣呼吸(Sigh)10例ARDS每分鐘使用連續(xù)3個嘆氣呼吸,平臺壓達到45cmH2O嘆氣呼吸期間PaO2/FiO2和呼氣末容量持續(xù)增加,分流和PCO2下降Sigh停止后30分鐘,上述效應回到原來狀態(tài)PelosiP,AmJRespirCritCareMed1999;159:872-880肺復張的方法間斷連續(xù)嘆氣呼吸(Sigh)27肺復張的方法間斷高壓力控制通氣10例ARDS病人,VT=6ml/kg,PEEP下拐點上2cm隨機分為(1)3次PCV40cmH2O,6秒,每3小時一次.(2)3次PCV40,50,60cmH2O,6秒,每3小時一次(2)組1.6小時后PaO2/FiO2明顯升高而沒有血流動力學的損害

BarbasCSV,AmJRespirCritCareMed2001,163:A163肺復張的方法間斷高壓力控制通氣28肺復張的方法壓力控制固定,間斷高PEEP17例穩(wěn)定的ARDS患者,機械通氣的基礎條件為Vt=6ml/kg,PEEP=10cmH2OPCV=15cmH2O,不斷升高PEEP水平,25,30,35,40,45cmH2O,直至完全復張(PaO2+PaCO2>400mmHg±5%,FiO2=1)PaO2+PaCO2從178.4±76.5升高至487.8±139.1mmHg6小時后,通過滴定式的調(diào)整PEEP(15-20分鐘降低一次),PaO2+PaCO2仍維持在521.4±95.4的水平在降低PEEP的過程中,PaO2突然下降表明這是維持肺泡開放的最小PEEP

OkamotoVN,2003ATS-InternationalConferenceabstract肺復張的方法壓力控制固定,間斷高PEEP29肺復張的方法俯臥位通氣可使背部區(qū)域壓力減輕（胸腔壓，心臟和縱隔的重力），產(chǎn)生持續(xù)的復張力50-70%的ARDS患者氧合可以改善Gattinoni的隨機對照研究表明，俯臥位通氣只能改善重癥ARDSPaO2/FiO2<88,Vt>12ml/kg)患者10天生存率，提示重癥,早期ARDS適用GattinoniL,NEnglJMed2001;345:568=573肺復張的方法俯臥位通氣可使背部區(qū)域壓力減輕（胸腔壓，心臟和縱30PEEP-維持肺復張的重要手段2000NIHARDSNetwork的研究發(fā)表后,最近,發(fā)表了一個前瞻性,隨機對照研究,共549AIL/ARDS病人小潮氣量通氣比較低PEEP(8cm)和高PEEP(13cm)的療效結果,兩組病人的預后無顯著差異ARDSClinicalTrialNetwork,NEnglJMed2004,327-336PEEP-維持肺復張的重要手段2000NIHARDSN31PEEP-維持肺復張的重要手段電阻抗胸部影象(EIT)檢查表明

ARDS病人用逐步增加PEEP的肺復張方法可增加肺容量和肺組織中復張的比例高水平的PEEP(18-26cmH2O)才能維持肺開放,保證小潮氣量通氣時氣體分布更均勻氣體在肺內(nèi)分布均勻,能夠防止肺泡過度膨脹和反復開放塌陷PEEP-維持肺復張的重要手段電阻抗胸部影象(EIT)檢查表32PEEP-維持肺復張的重要手段Borges的研究11ARDS患者,CT掃描,氣體交換和血流動力學監(jiān)測ZEEP6分鐘后測定上述指標CPAP40cmH2O,40秒,PEEP大于下拐點2cm,Vt=6ml/kg肺復張(PEEP從25逐步升至45cmH2O)后,PEEP設定在25cmH2O,呼氣象做CTPCV=15cmH2O,RR=10PEEP-維持肺復張的重要手段Borges的研究33PEEP-維持肺復張的重要手段結果CT掃描表明無氣區(qū)-組織塌陷區(qū),ZEEP時為63.7%,開放肺后為28.6%,最大肺復張后達到4.7%PaO2/FiO2從ZEEP時的92.3到開放肺后的256.7,最大肺復張后達到394PulmonaryDvision,UniversityofSaoPaulo;2002PEEP-維持肺復張的重要手段結果34PEEP進行肺復張時的CT變化PEEP進行肺復張時的CT變化35PEEP-維持肺復張的重要手段DeMatos報道,12例ARDS病人逐步升高PE