重新認識和正確評胎兒電子監(jiān)護課件

重新認識和正確評價

胎兒電子監(jiān)護南陽醫(yī)專二附院產(chǎn)科1精選課件一、EFM評價指標的概念2精選課件1.胎心基線的定義正常胎心：110-160次／分≥１６０次／分，為胎兒心動過速≤１１０次／分，為胎兒心動過緩在ＥＦＭ評定時，基線的高低不能作為一個獨立的因素來考慮,必須結(jié)合基線的變異、有無加速或者減速綜合評定3精選課件２.基線變異－振幅和頻率不規(guī)則的基線波動１）變異缺失振幅無改變２）微小變異振幅變異＜５次／分３）中度變異振幅變異６－２５次／分４）顯著變異振幅變異＞２５次／分中度變異為正常變異，其他為異常變異4精選課件３.胎心加速－胎心率明顯迅速增加孕周不同判斷胎心加速的標準也不同.妊娠≥３２周，胎心率至少增加１５次／分，持續(xù)１５秒，２分內(nèi)恢復(fù)到原來水平.妊娠＜３２周，胎心率至少增加１０次／分，持續(xù)１０秒，２分內(nèi)恢復(fù)到原來水平.延長加速—加速持續(xù)時間２－１０分鐘.胎心基線改變—加速持續(xù)時間＞１０分鐘.5精選課件４.胎心減速１）早期減速減速時間≥３０秒，與宮縮對應(yīng)出現(xiàn)２）晚期減速減速時間≥３０秒，開始于宮縮的峰值３）變異減速減速時間＜３０秒，胎心率下降≥１５次／分，持續(xù)１５秒，２分鐘內(nèi)恢復(fù)非典型的變異減速特點：肩峰消失、肩峰過寬或過于突出、延遲恢復(fù)、減速期間無變異、雙減速波。（與臍血ｐｈ低值有關(guān)）４）延長減速胎心率↓≥１５次／分持續(xù)２－１０分6精選課件５.正弦曲線胎心率明顯平滑的正弦波形擺動，幅度為5-15次／分鐘頻率為3-5次／分鐘持續(xù)≥10分鐘無胎心率變異或加速原因：胎兒貧血、酸中毒、無腦兒，是胎兒臨終前的征兆。需排除母親使用哌替啶、尼古丁等7精選課件二、EFM的評價EFM的三級評價系統(tǒng)能及時對胎兒的宮內(nèi)狀況進行評估鑒別胎兒的酸堿平衡有意義8精選課件胎兒缺氧機制胎兒缺氧：產(chǎn)前因素、子宮灌注不足、胎盤功能失調(diào)、產(chǎn)時事件高危因素：高血壓、FGR、早產(chǎn)、其他9精選課件EFM的分級Ⅰ級：正常Ⅱ級：代表不確定Ⅲ級：不正常EFM僅代表胎兒當時酸堿狀態(tài)；以后可變；影響因素是臨床處理和狀態(tài)10精選課件一級EFM特點：1基線110-160bpm2基線變異中等3加速可有可無4晚期或變異減速無5早期減速可有可無臨床意義：正常，表示當時胎兒酸堿平衡，常規(guī)檢查、定期監(jiān)護即可11精選課件正常范圍胎心率典型正常心率，基線約140bpm，振幅變異在12~14bpm伴胎動有加速現(xiàn)象。12精選課件睡——醒圖A：睡眠期，胎心基線140bpm左右；振幅變異>4bpm~6bpm；不出現(xiàn)加速或減速圖B：覺醒期，胎心基線145bpm；振幅變異10bpm；胎動及加速明顯；不出現(xiàn)減速13精選課件三級EFM特點：1胎心基線變異缺失合并以下情況⑴反復(fù)晚期減速⑵反復(fù)變異減速⑶心動過緩2正弦波臨床意義：異常，提示酸中毒，需要立即評估，迅速采取處理措施—吸氧、改變體位、停止宮縮劑、治療低血壓、治療心動過速。上述處理無效，及時終止妊娠14精選課件變異減少的遲發(fā)減速變異減少（振幅4bpm）的遲發(fā)減速，基線尚在正常范圍內(nèi)（140bpm）。伴有基線增高及變異減少的連續(xù)遲發(fā)減速是胎兒缺氧的表現(xiàn)。15精選課件變化減速兩級分類法變化減速分為輕、重兩型。輕型變化減速為胎心率下降持續(xù)時間少于60秒，振幅下降水平尚未低于60bpm。重型為胎心率減速持續(xù)時間大于60秒，振幅下降低于60bpm。16精選課件重度變化減速胎心率下降至60~70bpm，持續(xù)時間超過60秒以上者，為重度變化減速，是急性胎兒窘迫的代表。主要原因為嚴重臍帶壓迫。若臍帶受壓時間過久或反復(fù)被壓，可在短時間內(nèi)形成代謝性酸中毒，使變異消失，并可能出現(xiàn)遲發(fā)減速的特征。17精選課件正弦圖形在無胎動反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律的擺動，其振幅變化一般在5bpm~15bpm，周期2~5bpm，短變異消失，故基線顯得圓滑一致。此圖形多發(fā)生在產(chǎn)前無宮縮時，持續(xù)時間在在10分鐘以上，被認為是胎兒缺氧的表現(xiàn)。它在胎兒貧血或RH因子引起胎兒有核紅細胞癥時可見到，妊高癥及過期妊娠等產(chǎn)例也可出現(xiàn)。這是因為重度貧血引起的胎兒低氧，導致控制胎心率的中樞機制功能紊亂，遂發(fā)生胎心率正弦波。18精選課件終末減速在胎兒即將娩出時，由于臍帶及胎頭可能極度受壓，胎心率變化急劇，也有可能顯著下降而成為所謂娩出期常見的心動過緩。它也可能是胎兒嚴重缺氧，也可能是胎兒即將瀕死的表現(xiàn)，尤其是當基線變異消失時更加嚴重。19精選課件二級EFM包括所有非Ⅰ、非Ⅲ類的圖譜1基線心動過緩變異正常，心動過速2基線變異微小變異，顯著變異，變異性消失不伴反復(fù)出現(xiàn)晚期減速3加速刺激后仍缺乏加速4減速反復(fù)出現(xiàn)變異減速伴微小或中度變異延長減速，反復(fù)出現(xiàn)晚期減速伴基線中度變異，非特異性的變異減速臨床意義：不能預(yù)測胎兒缺氧和酸中毒需要評估-繼續(xù)監(jiān)測-再評估結(jié)合臨床，綜合判斷20精選課件早期減速圖中的typeo-dip圖形是伴隨胎動而發(fā)生的加速后的減速。即伴隨胎動出現(xiàn)了加速，而胎動瞬間壓迫了臍帶，當臍動脈的血流也被壓迫時，大動脈（主動脈弓）及頸動脈竇的壓力增加，通過壓力感受器的反射機制緊接著加速之后又出現(xiàn)了減速，因此表明交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)均正常。此為胎兒良好的表現(xiàn)。21精選課件棘波減速圖形伴隨胎動發(fā)生，呈V字型的瞬時胎心減慢的圖形。這是胎動引起臍帶受壓，出現(xiàn)瞬時迷走神經(jīng)反射而造成的。22精選課件三、有關(guān)EFM的臨床思考23精選課件1.產(chǎn)時EFM的有效性圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥↓（抽搐、死胎、死產(chǎn)）剖宮產(chǎn)↑陰道助產(chǎn)↑新生兒抽搐的風險↓圍產(chǎn)兒死亡率無改變腦癱的風險沒有降低24精選課件EFM無反應(yīng)，對腦癱的陽性預(yù)測值0.14‰EFM無反應(yīng)，對腦癱的假陽性預(yù)測值99%因為70%的腦癱發(fā)生在臨產(chǎn)前。只有4%的腦癱，歸結(jié)于產(chǎn)時事件。25精選課件2.EFM的詮釋可變性：對可疑圖譜，觀察者之間的一致率低；再次評估時的一致率低；對正常圖譜的一致性高26精選課件3.及早早產(chǎn)的EFM28周前臨產(chǎn)稱極早早產(chǎn)，EFM60%為無反應(yīng)型最常見的表現(xiàn)：胎心過緩、減速（變異減速55-70%）然后胎心過速、微小變異、變異缺失異常減速持續(xù)存在結(jié)合其他輔助檢查綜合分析，宮內(nèi)復(fù)蘇或者終止妊娠27精選課件4.藥物對EFM結(jié)果的影響硬膜外麻醉和局部麻醉交感阻滯、低血壓、子宮胎盤灌注不足、胎心率改變，靜脈應(yīng)用哌替啶引起胎心變異更小，胎心加速更少腰硬聯(lián)合對剖宮產(chǎn)胎兒的安全性有待研究28精選課件鎮(zhèn)靜藥對EFM的影響圖A：用藥前監(jiān)護，胎動及加速活躍。圖B：用安定或苯巴比妥后30分鐘記錄呈明顯靜止狀態(tài)，細變異減少。自娩兒評9分，未見產(chǎn)科異常。對于用藥后行NST而呈無反應(yīng)型的孕婦，原則尚不可結(jié)論為胎兒低氧。29精選課件常見藥物對胎心率的影響麻醉鎮(zhèn)靜藥變異減少、加速頻率減少布托啡諾短暫的正弦曲線，心率上升可卡因胎心變異減少糖皮質(zhì)激素變異減少（倍他米松）硫酸鎂變異↓胎心加速的幅度↓特布他林基線上升胎心過速齊多夫定無明顯改變30精選課件5.EFM與胎兒酸堿平衡胎心加速意味著胎兒無酸中毒正常的胎心變異提示胎兒無酸中毒中度胎心變異與臍動脈血ph7.15相關(guān)31精選課件6.Ⅱ級和Ⅲ級EFM的鑒別出現(xiàn)Ⅱ級或Ⅲ級EFM時，要判斷是否存在胎兒宮內(nèi)缺氧或酸中毒。方法：胎兒頭皮血取樣皮鉗刺激頭皮震動和聲音刺激數(shù)碼頭頭顱刺激32精選課件7.Ⅱ級和Ⅲ級EFM的宮內(nèi)復(fù)蘇1停用任何引發(fā)宮縮的藥物2陰道檢查3改變體位4監(jiān)測母親血壓，血壓過低應(yīng)用擴容劑或者升壓藥物5