常用護(hù)理診斷及護(hù)理措施

常用護(hù)理診斷及護(hù)理措施

常用護(hù)理診斷名稱1.知識缺乏2.心輸出量減低3.活動無耐力4.有感染得危險5.生活自理能力缺陷6.體溫過高7.清理呼吸道無效8.氣體交換受損9.組織灌注量改變10.便秘腹瀉11.有皮膚完整性受損得危險12.疼痛潛在得誤吸13.潛在得窒息14.潛在失用綜合癥15.有受傷得危險16.體液不足有體液不足得危險17.體液過多18.吞咽障礙19.尿潴留20.口腔粘膜異常21.體溫過低22.軀體移動障礙23.睡眠型態(tài)紊亂24.營養(yǎng)失調(diào)25.焦慮恐懼26.排尿異常27.功能性尿失禁28.反射性尿失禁29.壓迫性尿失禁30.緊迫性尿失禁31.完全性尿失禁32.舒適度改變33.語言溝通障礙活動無耐力：個體在進(jìn)行必需或希望的日?；顒訒r，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態(tài)。清理呼吸道無效：個體處于不能清理呼吸道中的分泌物與阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。主要表現(xiàn)為：1)咳嗽無效或不咳嗽；2)無力排出呼吸道分泌物；3)肺部有啰音或痰呼音；4)呼吸頻率、深度異常；5)發(fā)紺。（1與2為必要依據(jù)）便秘：1)每周排便次數(shù)少于3次；2)排出干硬成型的糞便；3)排便時費(fèi)力；4)腸蠕動減弱；5)肛診可觸及糞塊。護(hù)理措施：1、營養(yǎng)失調(diào)：營養(yǎng)攝入低于機(jī)體需要量①監(jiān)測并記錄病人的進(jìn)食量；②按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物；③根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施及飲食計劃；④鼓勵適當(dāng)活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝與作用，從而增加食欲；⑤防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境。2、體液不足：①評價病人體液不足的原因與達(dá)到液體攝入量的方法；②記錄出入量；③監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿與血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白；④密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。3、便秘：①多吃含纖維素豐富的食物及水果；②鼓勵每天至少喝1500～2000ml的液體(水、湯、飲料)；③鼓勵病人適當(dāng)?shù)幕顒右源碳つc蠕動促進(jìn)排便；④要強(qiáng)調(diào)避免排便時用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血；⑤病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾；⑥交待可能會引起便秘的藥物；⑦指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動將促進(jìn)最佳的排便型態(tài)；⑧向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果；⑨記錄大便的次數(shù)與顏色、形狀。對兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。4、腹瀉：①評估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素；②根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉；③觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感；④評估病人脫水體征；⑤注意消毒隔離，防止交叉感染。1.呼吸困難-評估病人的呼吸狀況，包括呼吸頻率、深度和呼吸音。-給予氧氣治療，根據(jù)病情調(diào)整氧流量。-保持病人呼吸道通暢，如清潔口鼻分泌物、采取半臥位等。-鼓勵病人進(jìn)行深呼吸和咳嗽練習(xí)，以預(yù)防肺部感染和肺不張。-心理護(hù)理，給予病人情感支持和安慰。2.疼痛-評估病人的疼痛類型、程度和位置。-給予病人適當(dāng)?shù)闹雇此幬铮鶕?jù)病情和醫(yī)囑調(diào)整用藥劑量和方式。-提供舒適的環(huán)境，如調(diào)節(jié)室溫、改善床位和床墊等。-鼓勵病人進(jìn)行放松和深呼吸練習(xí)，以緩解疼痛和焦慮。-心理護(hù)理，給予病人情感支持和安慰。3.飲食問題-提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉得飲食。-按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。-按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體與熱量。-告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉得藥物。-指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。5.尿失禁-評估尿失禁的原因。-促進(jìn)排尿，確保排尿時舒適而不受干擾。-保持會陰部皮膚清潔干燥。-評估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計劃的潛力。-必要時，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。-心理護(hù)理，向病人解釋尿失禁可以治愈或可以控制，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心。6.語言溝通障礙-與病人建立非語言的溝通信息。-利用紙與筆、字母、手勢、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲等方式進(jìn)行溝通。-使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語。-鼓勵病人利用姿勢與手勢指出想要的東西。-把信號燈放在病人手邊。-心理護(hù)理，鼓勵病人說話，給予表揚(yáng)和耐心聽。7.廢用綜合征的危險-幫助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。-鼓勵做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。-維持常規(guī)的排便形態(tài)。-預(yù)防壓瘡。-進(jìn)行關(guān)節(jié)活動鍛煉。-心理護(hù)理，鼓勵病人保持樂觀心態(tài)，增強(qiáng)自我護(hù)理能力。8.軀體移動障礙-指導(dǎo)病人進(jìn)行主動的全關(guān)節(jié)活動鍛煉。-對患肢實施被動的全關(guān)節(jié)活動鍛煉。-講解活動的重要性。-鼓勵病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動，并協(xié)助患側(cè)被動活動。-臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。-鼓勵適當(dāng)使用輔助器材。-勤翻身，保持皮膚完整，預(yù)防墜積性肺炎。-預(yù)防便秘。9.吞咽障礙-觀察病情變化，了解吞咽困難的原因。-根據(jù)病情鼓勵患者進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)。-應(yīng)少食多餐，避免粗糙、過冷、過熱和有刺激的食物。-根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。-心理護(hù)理，給予病人情感支持和安慰。以上為改寫后的文章，已經(jīng)刪除了明顯有問題的段落，并對每段話進(jìn)行了小幅度的改寫，使得文章更加通順和易讀。心理護(hù)理是幫助患者了解疾病發(fā)展規(guī)律及康復(fù)過程的重要工作。在面對吞咽困難的患者時，我們需要向其耐心地講解疾病情況，并指導(dǎo)其正確進(jìn)食和體位。同時，我們需要消除患者的恐懼心理，讓其積極配合治療，以期改善癥狀。口腔護(hù)理是加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理的重要內(nèi)容之一。在評估患者知識缺乏的方面，我們需要給予解釋和指導(dǎo)，并使用各種方法提供信息。同時，我們需要記錄患者學(xué)習(xí)的進(jìn)步情況，并對其學(xué)習(xí)效果給予肯定和鼓勵。自理能力缺陷是患者康復(fù)過程中的一個重要問題。我們需要在急性期臥床期間協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理，并將其經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。同時，我們需要指導(dǎo)患者及家屬制定并實施切實可行的康復(fù)計劃，協(xié)助其進(jìn)行力所能及的自理活動，并做好心理護(hù)理，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。焦慮和恐懼是患者常見的心理問題。我們需要評估患者的焦慮程度及原因，并幫助其認(rèn)識焦慮、學(xué)習(xí)或解決問題，做好心理護(hù)理。同時，我們需要轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施，如聽音樂、放松訓(xùn)練和按摩等。睡眠型態(tài)紊亂是患者常見的問題之一。我們需要安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，并建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動與休息時間表。同時，我們需要減少對患者睡眠的干擾，并提供促進(jìn)睡眠的措施，如減少睡前的活動量、喝熱牛奶、熱水泡腳和使用放松技術(shù)等。最后，我們需要考慮患者晚間的必要活動，并遵醫(yī)囑給予安定并評價效果。對焦慮的患者，我們需要增加其與工作人員的相互信任，并陪伴其解釋病情、治療和檢查方面的情況，使其放心。1.避免接觸焦慮病人在護(hù)理過程中，我們需要注意避免與焦慮病人接觸，以免影響他們的情緒和健康狀況。2.確定是否需要使用鎮(zhèn)定催眠藥在護(hù)理過程中，我們需要根據(jù)病人的實際情況來確定是否需要使用鎮(zhèn)定催眠藥，以幫助他們緩解癥狀和恢復(fù)健康。3.預(yù)防感染在護(hù)理過程中，我們需要確定潛在感染的部位，并監(jiān)測病人的癥狀、體征和化驗結(jié)果。同時，我們需要指導(dǎo)病人和家屬認(rèn)識感染的癥狀和體征，并幫助他們找出增加感染危險的因素。我們還需要加強(qiáng)個人衛(wèi)生和管道護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。此外，我們還需要給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素，根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒樱３终_的體位，并觀察病人的生命體征和感染的臨床表現(xiàn)。4.清理呼吸道在護(hù)理過程中，我們需要保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。同時，我們需要保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。我們還需要經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位，如果有痰鳴音，需要幫助病人咳嗽和排痰。我們還需要向病人講解排痰的意義，并指導(dǎo)他們有效的排痰技巧。如果咳嗽無效，必要時備吸引器吸痰。此外，我們還需要遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥，并做好口腔護(hù)理，保持呼吸道通暢。5.預(yù)防皮膚完整性受損在護(hù)理過程中，我們需要評估病人的皮膚狀況，并維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。我們還需要制定翻身表，至少2小時翻身拍背，并鼓勵病人下床活動。同時，我們需要避免局部長期受壓，翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。我們還需要避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔、干燥、無皺褶、無渣屑，并使用壓力緩解工具如質(zhì)量好的泡沫褥墊、水褥墊和氣墊床等。6.控制體溫在護(hù)理過程中，我們需要監(jiān)測病人的體溫變化，并查找引起患者體溫升高的原因。如果體溫超過37.5℃，我們需要采取降溫措施，如物理降溫、遵醫(yī)囑用藥等，并鼓勵病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分。7.疼痛管理在護(hù)理過程中，我們需要評估疼痛的性質(zhì)、部位和持續(xù)時間，并向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免疼痛的誘發(fā)因素。同時，我們需要密切觀察病人的心律、面色、心率、呼吸和血壓變化，并記錄。19、缺乏耐力缺乏耐力通常與心功能受損有關(guān)，因此需要教育病人改變活動方式，以減少心臟負(fù)荷和調(diào)整能量消耗。如果病人在活動后感到疲憊、呼吸困難或胸痛，應(yīng)立即停止活動。同時，需要監(jiān)測病人對活動的反應(yīng)，并教給病人自我監(jiān)測的技巧。此外，還需要對病人進(jìn)行健康教育，解釋飲食限制的重要性，并向病人詳細(xì)介紹所服藥物的劑量、副作用、服藥方法和保存方法。20、誤吸危險在照顧患者時，需要評估是否存在誤吸危險。為保持呼吸道通暢，可以抬高床頭，對于昏迷患者，需要將頭偏向一側(cè)。在進(jìn)行鼻飼時，應(yīng)盡量選用小管徑的鼻飼管，并在鼻飼前評估胃管是否通暢。鼻飼時應(yīng)緩慢輸注，并控制鼻飼的量，以減少胃內(nèi)容物的潴留，促進(jìn)胃排空。同時，需要及時清理口腔和呼吸道分泌物。21、意識障礙對于患有意識障礙的患者，需要建立并保持呼吸道通暢，采取側(cè)臥位，并將頭偏向一側(cè)，隨時準(zhǔn)備好吸痰用具。同時，需要定時檢測生命體征，包括體溫、呼吸、脈搏、血壓和瞳孔大小及對光反射，并動態(tài)檢測和評估格拉斯意識障礙指數(shù)和反應(yīng)程度，了解意識情況。如果意識發(fā)生變化，需要立即通知醫(yī)生，并按要求記錄特別護(hù)理記錄。此外，適當(dāng)?shù)闹w活動和按摩，可以保持肢體功能位。同時，需要維持水電