血液凈化治療在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

血液凈化治療在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用第1頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凈化的定義把病人血液引出體外并通過一定裝置除去其中某些有害物質(zhì)，從而凈化血液起到治療作用的過程稱為血液凈化。第2頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凈化血液透析（HD)血液濾過（HF)血液透析濾過(HDF)血液灌流(HP)血漿置換免疫吸附腹膜透析連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT)第3頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析(HD)是一種較安全、易行、應(yīng)用廣泛的血液凈化方法之一。透析是指溶質(zhì)通過半透膜，從高濃度溶液向低濃度方向運動。血液透析包括溶質(zhì)的移動和水的移動：即血液和透析液在透析器內(nèi)借半透膜接觸和濃度梯度進行物質(zhì)交換，使血液中的代謝廢物和過多的電解質(zhì)向透析液移動，透析液中的鈣離子、堿基等向血液中移動。第4頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析所使用的半透膜厚度為10-20微米膜上的孔徑平均為3納米，所以只有分子量為1.5萬以下的小分子和部分中分子物質(zhì)通過，而分子量大于3.5萬的大分子物質(zhì)不能通過。因此，蛋白質(zhì)、致熱源、病毒、細(xì)菌以及血細(xì)胞等都是不可透出的。正常透析不會引起貧血；透析患者貧血的原因：破膜、透析器凝血第5頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析的原理血液透析（HD）通過其生物物理機制，利用半透膜原理，讓患者血液與透析液同時流過透析膜兩側(cè)，借助膜兩側(cè)溶質(zhì)梯度及水壓梯度差，完成對溶質(zhì)及水的清除和轉(zhuǎn)運?；驹硎峭ㄟ^彌散、對流及吸附清除血液中各種內(nèi)源性和外源性“毒素”；通過超濾和滲透清除體內(nèi)儲留的水分，同時糾正電解質(zhì)和酸堿平衡，使機體內(nèi)環(huán)境接近正常從而達(dá)到治療的目的。第6頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月HD在急癥中主要用于治療急性腎功能衰竭、水貯留性急性心衰中毒（魚膽、草藥四葉對、某些重金屬）藥物過量（巴比妥類、鎮(zhèn)靜藥、醇類、溴化物和某些抗生素）

肝昏迷酒精中毒第8頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月血液濾過（HF）HF是通過對流傳質(zhì)的方式達(dá)到凈化血液的目的，類似腎小球的作用，故HF時內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對心血管功能影響小。濾過器膜為高分子聚合物，生物相容性好，不引起低氧血癥，危重患者容易耐受。

HF凈化效率高,可清除中分子和大分子物質(zhì)。

HF比HD更適用于重癥急性腎衰、心肌病變導(dǎo)致的急性肺水腫、肝昏迷、中毒及藥物過量和ARDS。第9頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流（HP）原理炭腎（吸附）第10頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流應(yīng)用

1、排毒：HP對脂溶性、分布容積大、蛋白結(jié)合率高的毒物：包括外源性中毒和藥物逾量，如蛇毒、毒蕈堿、魚膽、河豚、DDV、安眠解熱鎮(zhèn)痛藥、三環(huán)類抗抑郁藥、毛地黃、茶堿等以及內(nèi)源性毒素（肌酐、PTH、膽紅質(zhì)、氨、內(nèi)毒素）。2、與透析并用，增加療效。第11頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月

3、肝昏迷HP可以吸附氨、假神經(jīng)介質(zhì)（羥苯乙醇胺）、游離脂肪酸、酚、硫醇、調(diào)整支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比例。據(jù)報道，急性肝昏迷清醒率72.2%,存活率22.2%，慢性肝昏迷有效率95.5%，存活率30-40%，而未用HP治療者存活率10-15%。第12頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月4、治療甲狀腺危象血清中甲狀腺素水平急劇增高，可導(dǎo)致甲狀腺危象。HP可以清除血中過剩的甲狀腺素與可與甲狀腺素結(jié)合的血漿球蛋白，緩解甲狀腺危象。第13頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月5、流行性出血熱HP可以調(diào)節(jié)人體免疫功能，吸附免疫復(fù)合物，改善機體代謝過程。國內(nèi)王氏報道，用HP治療12例流行性出血熱導(dǎo)致的急性腎衰，HP后患者血清免疫復(fù)合物水平明顯下降，11例腎功恢復(fù)。第14頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月CRRT（連續(xù)腎臟替代治療）技術(shù)第15頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月CRRT與IHD的區(qū)別

優(yōu)點缺點連續(xù)替代治療更具有生理過程單位時間內(nèi)效率低累計清除率高治療時間長血流動力學(xué)耐受性好出血危險性高緩慢超濾循環(huán)內(nèi)凝血幾率高清除炎癥介質(zhì)置導(dǎo)管風(fēng)險、低體溫,低磷間斷替代治療應(yīng)用普遍血流動力學(xué)耐受性差單位時間內(nèi)效率高超濾受限活動不受限較少有生理過程可用各種透析機內(nèi)環(huán)境波動較大第16頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月CRRT的優(yōu)點

CRRT血液動力學(xué)穩(wěn)定CRRT溶質(zhì)清除率高CRRT加快急性衰竭的恢復(fù)CRRT有較好的生物相容性CRRT清除炎癥介質(zhì)

CRRT保持水電平衡第17頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月動靜脈內(nèi)瘺術(shù)定義：是一種血管吻合的小手術(shù),將前臂靠近手腕部位的動脈和鄰近的靜脈作一縫合,使吻合后的靜脈中流動著動脈血,形成一個動靜脈內(nèi)瘺。動靜脈內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血液,為透析治療的充分性提供保障。

第18頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月為什么要做動靜脈內(nèi)瘺?

1.動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者常用的血管通路2.具有安全、血流量充分(200~300ml／min)、感染機會少3.一般內(nèi)瘺的使用可維持4～5年4.不影響患者的日常生活5.易于穿刺等優(yōu)點第19頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月動靜脈內(nèi)瘺原理

是把肢體遠(yuǎn)端頭靜脈橈動脈分別游離結(jié)扎離斷，近心端吻合從而形成動靜脈內(nèi)瘺。

第20頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺方法

先了解內(nèi)瘺方式、吻合的位置及血管的走向動脈穿刺點一般在吻合口上5～6cm，靜脈端應(yīng)向心方向穿刺，保持靜脈回流通暢。穿刺兩點應(yīng)相距不少于8～10cm第21頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)瘺的護理1.內(nèi)瘺術(shù)肢不可負(fù)重，睡覺時不要壓迫術(shù)肢，可將軟枕墊于術(shù)肢，促進靜脈血流，以減輕腫脹程度。2.注意對內(nèi)瘺術(shù)肢的保護，避免碰撞，防止受傷。3.衣袖要松大，術(shù)肢避免佩帶飾物。4.內(nèi)瘺術(shù)肢不能量血壓，一