兒童圍術(shù)期管理課件

兒童先心病圍術(shù)期管理

1ppt課件.

先心病發(fā)病率7-8‰，我國(guó)每年新生約15-20萬例病例日趨低齡、低體重化心血管畸形復(fù)雜化手術(shù)方案多樣化監(jiān)護(hù)治療個(gè)體化診治有待規(guī)范化2ppt課件.基礎(chǔ)知識(shí)3ppt課件.

高肺血流低肺血流非紫紺Acyanotic

紫紺Cyanotic

紫紺Cyanotic(LRshunt)

(RLshunt)VSDTGATOFPDATAPVCEbsteinanomalyASDTricatresiaPulmatresiaAVSDSingleventricleAPWindowTruncus先天性心臟病分類4ppt課件.圍術(shù)期管理涵義——術(shù)前：兒內(nèi)科、心外科術(shù)中：麻醉科、心外科、體外循環(huán)組術(shù)后：心外ICU、心外科、兒內(nèi)科診斷－監(jiān)測(cè)－治療心－肺－肝－腎－腦－血液－感染5ppt課件.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)Teamwork心外科醫(yī)師體外灌注師監(jiān)護(hù)醫(yī)師監(jiān)護(hù)護(hù)士麻醉醫(yī)師呼吸治療師藥劑師營(yíng)養(yǎng)師6ppt課件.兒科年齡分期胎兒期：從精卵結(jié)合到出生，在母體子宮經(jīng)歷約280天

新生兒期：自胎兒娩出、臍帶結(jié)扎起至生后28天嬰兒期：出生28天到滿1歲之前，又稱乳兒期幼兒期：1歲后到滿3歲之前

學(xué)齡前期：3歲后到入小學(xué)（6-7歲）前學(xué)齡期：從小學(xué)（6-7歲）到青春期（女12歲男13歲）之前

青春期：女孩從11-12歲起到17-18歲，男孩從13-14歲起到

18-20歲，又稱青少年期

7ppt課件.身高：

2-12歲身高（cm）=年齡×5（cm）＋75（cm）體重：

6月內(nèi)體重（kg）=出生體重（kg）+月齡×0.76-12月體重（kg）=出生體重（kg）+6×0.7＋（月齡－6）×0.52-12歲體重（kg）=年齡×2+8（kg）血壓：收縮壓（mmHg）=80（mmHg）+年齡×2

舒張壓（mmHg）＝收縮壓×2/3

8ppt課件.HR年齡清醒時(shí)心率（次/分）安睡時(shí)心率（次/分）新生兒100～18080～160嬰兒100～16075～160幼兒80～11060～90學(xué)齡前70～11080～90學(xué)齡期65～11060～90青少年60～9050～909ppt課件.BP年齡收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)新生兒60～9020～60嬰兒87～10553~66幼兒95～10553～66學(xué)齡期97～11257～71青少年112～12866～8010ppt課件.RR年齡每分鐘呼吸次數(shù)呼吸:脈率新生兒40～501:30～1歲30～401:3～41～3歲25～301:3～43～7歲20～251:47～14歲18～201:411ppt課件.Bloodgas指標(biāo)新生兒0~2歲2歲~成人成人pH值7.30~7.407.30~7.407.35~7.457.35~7.45PaCO2(mmHg)30~3530~3535~4535~45PaO2(mmHg)60~9080~10080~10080~100SB(mmol/L)20~2220~2222~2422~27BE(mmol/L)-6~2-6~2-4~2-3~2SaO2(%)90.0~96.595.0~97.795.0~97.795.0~97.712ppt課件.Fluidandcalorie年齡生理補(bǔ)液量熱卡需要量新生兒足月兒第1周80～100ml/kg/day60～80Kcal/kg/day第2周80～100Kcal/kg/day第3-4周100～120Kcal/kg/day早產(chǎn)兒120～150Kcal/kg/day嬰兒60～80ml/kg/day80～100Kcal/kg/day年長(zhǎng)兒40～60ml/kg/day70～80Kcal/kg/day13ppt課件.臟器損害1心存在下列一項(xiàng)以上動(dòng)脈平均壓（mmHg）新生兒～3月＜303月～1歲＜351～6歲＜40＞6歲＜50動(dòng)脈pH值＜7.25，伴PaCO2＜45mmHg多巴胺劑量＞10mcg/kg/min肺存在下列一項(xiàng)以上肺泡-動(dòng)脈氧階差＞350mmHg通氣指數(shù)＝30*腎需要腎臟替代療法，如腹膜或血液透析，并同時(shí)存在下列一項(xiàng)以上尿量連續(xù)4hr＜0.5ml/kg/hr或24hr內(nèi)＜300ml/m2血清肌酐0～30天＞0.151～12月＞0.041～4歲＞0.055～10歲＞0.06＞10歲＞0.1腦Glasgow評(píng)分＜4分（未用鎮(zhèn)靜劑時(shí)）14ppt課件.臟器損害2肝存在下列一項(xiàng)以上國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)（未用華法林）1～4天＞1.75～29天＞1.5＞30天＞1.3谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞100U/L白蛋白＜12月＜23＞1個(gè)月＜30結(jié)合膽紅素＞100mmol/L血液存在下列一項(xiàng)以上血小板＜20,000/mm2國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)（未用華法林）1～4天＞1.75～29天＞1.5＞30天＞1.3D-D二聚體＞0.25部分促凝血酶原激酶激活時(shí)間（未用肝素）未成熟兒1天＞805天＞7530天＞65＞180天＞50足月兒1天＞6030天＞55＞180天＞5015ppt課件.圍術(shù)期管理術(shù)前術(shù)中術(shù)后糾正呼衰心衰合理血流動(dòng)力學(xué)合理血流動(dòng)力學(xué)糾正水鹽失衡正常體溫重要臟器保護(hù)正常代謝糾正酸中毒正常血糖創(chuàng)口處理治療貧血正常血氧促進(jìn)腸蠕動(dòng)調(diào)整血糖適當(dāng)補(bǔ)液疼痛處理16ppt課件.術(shù)前管理17ppt課件.一般準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備：生理準(zhǔn)備：

鍛煉呼吸咳痰戒煙；輸血補(bǔ)液；預(yù)防感染；胃腸準(zhǔn)備；熱卡蛋白質(zhì)維生素；術(shù)前操作特殊準(zhǔn)備治療營(yíng)養(yǎng)不良，改善肺、肝、腎功能，控制血糖和凝血異常18ppt課件.強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、明確診斷術(shù)前1~2天詢問病史和體格檢查，了解是否存在慢性內(nèi)科疾?。ㄈ缣悄虿　Ⅲ@厥、哮喘、長(zhǎng)期服用華法林等）和未控制的急性內(nèi)科疾?。ㄈ绶窝?、上呼吸道感染、中耳炎）輔助檢查：胸部X光片、心電圖、心臟超聲等；血細(xì)胞計(jì)數(shù)、PT＋APTT、電解質(zhì)測(cè)定、血型和輸血前檢查、血?dú)夥治?、尿液分析?9ppt課件.青紫：右室流出道梗阻、肺血流減少右向左分流肺實(shí)質(zhì)疾?。ǜ邼舛任鯗p輕）PPHN（高氧高通氣減輕）體循環(huán)灌注不足：左心梗阻心功能減退（除外先心有敗血癥、血液和代謝異常等誘因）心肌病呼吸困難：肺靜脈回流受阻，肺血淤積大量左向右分流，肺充血右向左分流，低氧血癥興奮呼吸中樞肺部疾病、貧血、代謝異常等20ppt課件.緩解心力衰竭，最大程度調(diào)整通氣和營(yíng)養(yǎng)狀況糾正低溫、低糖、脫水、低鉀血癥、貧血、出血性疾病等對(duì)肺高壓者防治感染、強(qiáng)心、擴(kuò)張肺血管對(duì)紫紺型先心病，適當(dāng)吸氧、血液稀釋、鎮(zhèn)靜，預(yù)防缺氧發(fā)作對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管依賴型復(fù)雜先心病（作用于體循環(huán)和肺循環(huán)血流），避免高濃度吸氧，給予PGE1、正性肌力藥物、氣管插管機(jī)械通氣、急診介入等，使糾正缺氧、酸中毒、腎功能不全等，為手術(shù)贏得時(shí)間21ppt課件.急診手術(shù)適應(yīng)癥探討⑴體溫可有波動(dòng)但峰值呈下降趨勢(shì)，術(shù)前48h體溫

<38-38.5℃⑵白細(xì)胞總數(shù)下降<15.0×109/L⑶CRP<10mg/L⑷細(xì)濕羅音松散，胸片提示肺滲出改善，盡管未完全吸收⑸空氣或氧吸入時(shí)動(dòng)脈血?dú)飧纳苹蚓S持狀態(tài)（75%-80%），機(jī)械通氣下動(dòng)脈血?dú)饣菊；虻脱跹Y改善⑹超聲心動(dòng)圖提示心室水平由雙向或右向左分流轉(zhuǎn)為左向右分流傾向⑺心臟形態(tài)、肝臟腫大、低體重等不是手術(shù)反指征⑻臟器功能評(píng)估：先心病者伴心外畸形約25%，包括智力低下，代謝紊亂，呼吸道、消化道、腎、尿道、肢端、脊柱畸形，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等癥狀22ppt課件.術(shù)中管理23ppt課件.術(shù)中監(jiān)測(cè)項(xiàng)目心電圖導(dǎo)聯(lián)體溫監(jiān)測(cè)氧飽和度探頭動(dòng)脈和靜脈插管導(dǎo)尿管和鼻胃管心房和肺動(dòng)脈測(cè)壓管經(jīng)胸經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖胸腔引流管起搏導(dǎo)線24ppt課件.術(shù)中輸液量包括：生理維持量

0~10kg----需水100ml/(kg.d)等于4ml/kg

11~20kg----需水50kml/(kg.d)等于2ml/kg20kg以上-----需水20ml/(kg.d)等于1ml/kg術(shù)前缺失量

術(shù)前禁食＋不正常失水

手術(shù)額外丟失量

包括手術(shù)創(chuàng)面蒸發(fā)、創(chuàng)傷造成液體進(jìn)入第三間隙、失血等一般按2~6ml/（kgh）計(jì)算術(shù)中輸液速度：術(shù)前缺失量通常在第1h輸入半量，其余2h內(nèi)輸完生理需要量和手術(shù)丟失量按實(shí)際量平均輸入電解質(zhì)維持量：鈉3mEq/100ml，氯2mEq/100ml，鉀2mEq/100ml

25ppt課件.

2009年小兒圍術(shù)期液體和輸血管理指南癥狀體征輕度中度重度失水量占體重比例3-5％6-9%>10%全身情況激惹不安口渴嗜睡冷虛汗虛弱脈搏正?？旒?xì)弱快微弱呼吸正常深快深快囟門正常凹陷極度凹陷收縮壓正常正常或降低降低難確定皮膚張力正常減弱明顯減弱眼睛正常凹陷干燥交叉性凹陷粘膜潮濕干燥極度干燥尿量正常減少色暗少尿無尿毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常<2秒>3秒估計(jì)失水量30-50ml/kg60-90ml/kg100ml/kg26ppt課件.

2009年小兒圍術(shù)期液體和輸血管理指南體重(kg)每小時(shí)液體需要量每日液體需要量0-104ml/kg100ml/kg10-2040ml+2ml/kg（體重-10）1000ml+50ml/kg（體重-10）>2060+1ml/kg（體重-20）1500ml+25ml/kg（體重-20）27ppt課件.

2009年小兒圍術(shù)期液體和輸血管理指南年齡血容量（ml/kg）血紅蛋白（g/dl）早產(chǎn)兒90-100130-200足月新生兒80-90150-230<1歲75-80110-1801-6歲70-75120-140>6歲65-70120-16028ppt課件.術(shù)后管理29ppt課件.初步術(shù)后評(píng)估醫(yī)師評(píng)估：回顧心臟缺陷、術(shù)前干預(yù)史和術(shù)前病理生理臨床狀態(tài)回顧麻醉記錄和手術(shù)記錄核實(shí)目前藥物用量、靜脈輸液速度和呼吸機(jī)參數(shù)對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)的體檢判讀床邊監(jiān)護(hù)儀和采集實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)醫(yī)療文書中記錄體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查、術(shù)式滿意度評(píng)估和當(dāng)天診治計(jì)劃實(shí)驗(yàn)室評(píng)估：胸片心電圖血?dú)夥治?，首選動(dòng)脈采樣血清Na+K+CL-Ca2＋和葡萄糖、乳酸水平血紅蛋白或紅細(xì)胞比容、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)30ppt課件.術(shù)后監(jiān)護(hù)內(nèi)容心血管系統(tǒng)呼吸功能液體電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)腎功能神經(jīng)系統(tǒng)消化道血液系統(tǒng)感染控制鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜31ppt課件.心血管系統(tǒng)監(jiān)護(hù)手段無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)ECG：心率心律、ST-T變化NBP末梢循環(huán)、尿量、神志等有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)ABP、LAP、RAP、CVP肺動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管脈沖連續(xù)心排量測(cè)定（PiCCO）組織灌注指標(biāo)血乳酸含量混合靜脈血氧飽和度超聲心動(dòng)圖32ppt課件.經(jīng)胸心內(nèi)置管監(jiān)測(cè)33ppt課件.乳酸監(jiān)測(cè)正常血乳酸含量≤1.5mmol/L組織灌注指標(biāo)，與低心排相關(guān)乳酸變化趨勢(shì)能預(yù)測(cè)病人預(yù)后（變化率<0.75mmol/L.h）34ppt課件.混合靜脈血氧飽和度SvO2<50%,提示CO下降

<30%,提示CO下降和組織氧輸送不足血清乳酸水平升高

ScvO2===SvO2SaO2-SvO2>40%提示CO下降，組織氧輸送不足（SaO2-SvO2）/SaO2

氧攝取率

反映氧輸送和氧需求關(guān)系，>50％死亡率高NIRS測(cè)ScO2

檢測(cè)腦組織氧供和氧耗關(guān)系35ppt課件.嚴(yán)重低血壓鑒別

RAPLAPPAPABP低血容量↓↓↓↓急性心包壓塞↑↓－↓心肌功能低下↑↑↑↓肺動(dòng)脈高壓危象↑↓↑↓36ppt課件.呼吸道管理重視心肺交互關(guān)系當(dāng)正壓通氣或胸內(nèi)壓暫時(shí)升高，則減少右室前負(fù)荷、左室后負(fù)荷當(dāng)正常呼吸或胸內(nèi)壓為負(fù)值時(shí)，則增加右室前負(fù)荷、左室后負(fù)荷呼吸功能監(jiān)測(cè)臨床癥狀體征SpO2胸部X線片血?dú)夥治龊粑鼨C(jī)參數(shù)37ppt課件.正常小兒呼吸生理特點(diǎn)38ppt課件.先心病患兒呼吸生理改變39ppt課件.通/換氣能力監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）：

1）反映肺的氧合功能；2）動(dòng)脈血氧合程度即物理溶解于血漿中氧所產(chǎn)生的壓力，與FiO2有關(guān)正常值：嬰幼兒70mmHg

新生兒50-80mmHg動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）：

1）血紅蛋白與氧結(jié)合程度；2）機(jī)體氧合狀態(tài)

即血紅蛋白的實(shí)際氧含量與能結(jié)合氧總量的百分比動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：

溶解于血漿內(nèi)CO2氣體分子所產(chǎn)生的壓力直接反映肺泡通氣量的變化正常值：35-45mmHg>45mmHg通氣不足

<30mmHg通氣過度

40ppt課件.機(jī)械通氣潮氣量TidalVolume(Tv) 每次吸入氣體量心臟手術(shù)后通常6-15ml/kg

分鐘通氣量MinuteVolume(Mv)每分鐘吸入的空氣量Mv=RRxTv吸入氧濃度(FiO2):通常<60%吸入氣道峰壓（PIP)吸氣期間氣道內(nèi)最高壓力受氣道阻力和肺順應(yīng)性影響呼吸末正壓(PEEP)作用：增加/維持肺泡容量；促進(jìn)肺復(fù)張；使肺內(nèi)液體重新分布；改善換氣副作用：增加胸內(nèi)壓，阻礙體靜脈回流；過高時(shí)使肺泡過度膨脹，可致氣胸41ppt課件.左向右分流合并肺高壓者，術(shù)后需擴(kuò)張肺小動(dòng)脈。供氧使PaO2維持100-150mmHg、輕度呼堿使pH值7.50-7.60，PaCO2維持28-35mmHg，初始潮氣量10ml/kg，呼吸頻率設(shè)置8（成人）-24（新生兒）次/min單心室、肺血流依賴分流者，氧飽和度維持75-80%，PaCO2維持45-50mmHg，以輕度增加肺血管阻力，防止肺循環(huán)超負(fù)荷，增加體循環(huán)血流雙向Glenn術(shù)后，輕度通氣不足使PaCO2維持48-52mmHg，控制肺血流量在適宜水平。Fontan術(shù)后盡量少用PEEP，維持氣道峰壓在最低水平，爭(zhēng)取盡早拔管42ppt課件.呼吸機(jī)撤離拔管指征：術(shù)后心功能恢復(fù)呼吸機(jī)條件不高，調(diào)低參數(shù)后耐受良好安靜舒適，自主呼吸規(guī)律有力，分泌物可控PIP≤16mmHg，

FiO2≤0.5，PEEP≤4cmH2O時(shí)PaO2≥80mmHg、PaCO2≤50mmHg再次插管指征：氣促、三凹征等呼吸困難，煩躁不安，紫紺血?dú)馓崾镜脱醺咛妓嵫Y心率加快或減慢，血壓進(jìn)行性下降不能緩解的支氣管痙攣胸片示大量肺水腫、大片肺氣腫43ppt課件.液體管理臨床癥狀聯(lián)合CVP指導(dǎo)液體管理CPB術(shù)后短期內(nèi)負(fù)平衡，以減輕心肌水腫及時(shí)補(bǔ)鈉、鉀、鈣、鎂，維持電解質(zhì)平衡腹膜透析適合嬰幼兒腹膜系半透膜，腹腔液與血漿保持化學(xué)及滲透性平衡；透析液經(jīng)腹膜與血液中某些物質(zhì)互相滲透、擴(kuò)散；代謝廢物、電解質(zhì)、水分、有毒物質(zhì)經(jīng)透析液排除。對(duì)利尿劑無效的少尿、容量超負(fù)荷，及早腹膜透析，防止嚴(yán)重的體液失平衡和代謝紊亂腹膜透析對(duì)循環(huán)、呼吸干擾影響較小腹膜嬰幼兒面積按體重計(jì)算比成人大2倍，且有較好彌散與超濾作用44ppt課件.腹膜透析適應(yīng)證：連續(xù)3-4小時(shí)少尿或無尿容量超負(fù)荷代謝性酸中毒難以糾正血鉀≥6.0mmol／L血尿素氮≥28mmol／L腹膜透析禁忌證：腹腔內(nèi)臟器損傷、穿孔近期腹腔手術(shù)彌漫性、局限性腹膜炎結(jié)腸造瘺術(shù)后凝血障礙45ppt課件.營(yíng)養(yǎng)支持葡萄糖必需氨基酸脂肪乳劑多種維生素術(shù)后常規(guī)放置鼻胃管腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合熱卡——新生兒:100-200cal/kg.d

嬰兒:80-120cal/kg.d

兒童:70-80cal/kg.d蛋白質(zhì)——0-1歲:2.5g/kg.d2-12歲:1.5-2g/kg.d>12歲:1-1.5g/kg.d46ppt課件.舒適度評(píng)估環(huán)境安靜，燈光柔和，動(dòng)作要輕鎮(zhèn)靜止痛，避免吵動(dòng)引起喉水腫和聲音嘶啞保持舒適體位—鳥巢狀低鈣血癥、低血糖、低鎂血癥、發(fā)熱是新生兒驚厥常見原因47ppt課件.術(shù)后并發(fā)癥48ppt課件.1.低心排綜合癥指心臟手術(shù)后早期心輸出量暫時(shí)性降低心臟直視術(shù)后最重要并發(fā)癥和死因可能原因包括——心率或心律變化

因出血、過度利尿、液體補(bǔ)充不足或心包填塞等致前負(fù)荷降低肺動(dòng)脈高壓或外周血管收縮等致后負(fù)荷增加因酸中毒、電解質(zhì)失衡、繼發(fā)于缺血缺氧的心肌受損、心室切開或心肌保護(hù)不夠等導(dǎo)致心肌收縮力下降心內(nèi)修補(bǔ)不滿意、心內(nèi)分流或瓣膜損傷等殘余問題

49ppt課件.術(shù)后影響心功能因素疾病嚴(yán)重程度手術(shù)矯治不完全心肌保護(hù)不良手術(shù)損傷心律失常低氧血癥酸中毒電解質(zhì)紊亂過多前負(fù)荷過高后負(fù)荷50ppt課件.定義——

術(shù)后CI<2.0~2.5L/min/m2，組織有效灌注不足，心排血量持續(xù)降低，引起一系列病理生理過程分三種形式：

①CI<2.0/min/m2、LVDEP>18mmHg，sBP>100mmHg；②CI<2.0/min/m2、LVDEP>18mmHg，sBP<90mmHg；③CI<2.0/min/m2、RAP或RVDEP>10mmHg，sBP<100mmHgSvO2

和乳酸含量提高診斷敏感性，對(duì)嬰幼兒先心病術(shù)后評(píng)估以PiCCO方便，觀察解剖變化和心臟收縮舒張功能則超聲心動(dòng)圖最直觀51ppt課件.臨床表現(xiàn)——心功能失代償、器官灌注不足、體靜脈和肺靜脈瘀血典型表現(xiàn)：心動(dòng)過速、低血壓、少尿(<1ml/kg/h)、肝臟腫大、漿膜腔積液、中樞高熱、末梢濕冷、代謝性酸中毒輔助檢查——心臟指數(shù)CI<2.0L/min/m2

SaO2-SvO2≥30%；SvO2<50%代謝性酸中毒（兩次連續(xù)血?dú)馓崾綛E<-4）血清乳酸變化率>0.75mmol/L/h正常小兒CI>3L/min/m2，2-3L/min/m2為輕中度心排量下降，<2L/min/m2為嚴(yán)重心排量下降

52ppt課件.治療原則——

減少氧需求（如輕度低溫36.5℃、鎮(zhèn)靜肌松、糾正貧血酸中毒）補(bǔ)充血容量確保前負(fù)荷盡快糾正心律失常盡快診治殘余心臟畸形提高心肌收縮力（正肌藥物、機(jī)械循環(huán)支持）降低后負(fù)荷處理肺動(dòng)脈高壓和右心衰53ppt課件.正肌藥物常用藥物推薦劑量：Dopamine5mcg/kg/minDopamine3-5mcg/kg/minwithMilrinone0.5mcg/kg/min，load50mcg/kgEpinephrine0.02-0.05mcg/kg/min鈣增敏劑（Levosimendan）精氨酸血管加壓素（Vasopressin）腦利鈉肽（BNP）甲狀腺激素低劑量糖皮質(zhì)激素54ppt課件.利尿措施速尿、布美他尼氨苯喋啶、DHCTNesiritide多巴胺受體激動(dòng)劑

Fenoldopam腹膜透析、血液透析55ppt課件.2.先心病相關(guān)肺高壓先天性體循環(huán)至肺循環(huán)分流相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓高動(dòng)力性肺高壓（肺血增加、高壓、正常阻力）分流相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓（肺血增加、高壓、高阻）Eisenmenger綜合癥（肺血減少、高壓、高阻）肺靜脈高壓術(shù)后反應(yīng)性肺高壓或危象術(shù)后1周內(nèi)尤其頭48-72h，Pp/Ps>0.5；肺高壓危象則Pp/Ps>0.75，且不能逆轉(zhuǎn)術(shù)后遲發(fā)性肺高壓術(shù)后半年以上肺壓升高，Pp/Ps>0.5，易進(jìn)展腔肺吻合術(shù)后

PVR正常或輕微升高56ppt課件.

術(shù)后肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)：低氧血癥、心律失常、低心排綜合癥、肺部感染和MODS右心功能不全表現(xiàn):CVP增高，全身浮腫，肝臟增大，胸腔心包積液反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓：術(shù)后30d內(nèi)肺動(dòng)脈壓力仍高于正常肺高壓危象：

先心病術(shù)后肺動(dòng)脈壓急劇升高，等于或超過主動(dòng)脈壓，心輸出量和血氧飽和度明顯下降，可出現(xiàn)心跳、血壓驟降和嚴(yán)重低氧血癥，甚至死亡

57ppt課件.術(shù)后肺動(dòng)脈高壓處理：保證充足氧供，適當(dāng)延長(zhǎng)機(jī)械通氣；充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜以降低應(yīng)激；避免一切加重PVR因素（如低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒、肺不張、肺容量過度變化、躁動(dòng)、疼痛、氣道內(nèi)刺激）保證循環(huán)穩(wěn)定，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持內(nèi)環(huán)境平衡早期Pp/Ps>0.5者，考慮NO或伊洛前列素吸入降肺壓，后期口服西地那非、貝前列腺素、波生坦等；加強(qiáng)隨訪，中重度肺動(dòng)脈壓患兒根治術(shù)后通常3-6月逐步下降58ppt課件.肺高壓靶向藥物治療前列環(huán)素-cAMP通路依前列醇Epoprostenol（靜脈注射）貝前列素Beraprost（口服）伊洛前列素Iloprost（吸入）曲前列素（皮下注射）磷酸二酯酶抑制劑III、Ⅳ---米力農(nóng)（靜脈注射）內(nèi)皮素-1通路波生坦Bosentan（口服）

NO-cCGMP通路磷酸二酯酶抑制劑V---西地那非伐地那非他達(dá)拉非（口服）

INO（吸入）聯(lián)合治療內(nèi)皮素A受體拮抗劑和V型磷酸二酯酶抑制劑（波生坦＋西地那非）前列環(huán)素類和V型磷酸二酯酶抑制劑前列環(huán)素類和內(nèi)皮素受體拮抗劑（伊洛前列素＋波生坦）三藥聯(lián)合

59ppt課件.3.術(shù)后心律失常術(shù)后殘余問題冠脈血供術(shù)后心功能不全心包填塞肺不張代謝紊亂（體溫、酸中毒等）電解質(zhì)失衡（鉀、鎂等）藥物因素有創(chuàng)操作影響因素60ppt課件.心律失常臨床表現(xiàn)

輕癥：心悸、不適

重癥：顯著血流動(dòng)力學(xué)紊亂，伴昏厥、虛脫、休克，甚至猝死（主要室撲室顫）

是否嚴(yán)重取決于有無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)、心功能及心律失常類型重視自覺癥狀和血流動(dòng)力學(xué)變化，而非心律失常本身！61ppt課件.

心律失常分類1.沖動(dòng)形成異常

（1）竇性異常：竇速；竇緩；竇不齊；竇性停搏（2）異位心律：1）主動(dòng)：期前收縮；陣發(fā)性心動(dòng)過速；撲動(dòng)；顫動(dòng)（包括竇性、房性、室性）

2）被動(dòng)：逸搏；逸搏心律2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常（1）生理性：干擾與房室分離（2）病理性：傳導(dǎo)阻滯（包括竇房、房?jī)?nèi)、房室、室內(nèi)）（3）房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征62ppt課件.快速心律失常的治療方法：

1.一般治療：治療基礎(chǔ)病、糾正低鉀、缺氧等誘因

2.終止發(fā)作：1）藥物治療2）電復(fù)律

3.預(yù)防發(fā)作緩慢心律失常的治療方法：

1.一般治療

2.藥物和電起搏63ppt課件.需緊急處理的心律失常Vf、VF最嚴(yán)重，需立即處理，前者首選利多卡因，后者首選電除顫持續(xù)性VT超過30s，尤其多源性，首選利多卡因。尖端扭轉(zhuǎn)型VT，選用腎上腺素，同時(shí)補(bǔ)鉀或鎂，試用電復(fù)律或臨時(shí)起搏明顯心動(dòng)過緩（<40次/分），長(zhǎng)時(shí)間竇性停搏或Ⅲ°AVB，已有低血壓甚至阿斯綜合癥，首選異丙或腎上腺素，無效時(shí)臨時(shí)起搏64ppt課件.需積極處理的心律失?？焖傩虯f加重或誘發(fā)心衰，首選洋地黃控制心室率或胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)，加用β-受體阻滯劑等陣發(fā)性VT，快室率時(shí)易致心衰，首選胺碘酮頻發(fā)、多源VE，易誘發(fā)Vf，首選利多卡因、普魯卡因酰胺，洋地黃中毒時(shí)選苯妥英鈉Ⅲ°或高度AVB，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，首選臨時(shí)起搏65ppt課件.4.肺部并發(fā)癥低氧血癥、ARDS高碳酸血癥肺不張肺部感染（包括VAP）氣道高反應(yīng)氣胸胸腔積液、乳糜胸其它（如喉痙攣、膈神經(jīng)損傷、支氣管肺發(fā)育不良）66ppt課件.嬰幼兒肺炎心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：

㈠呼吸困