糖皮質(zhì)激素作用機制及臨床應用概述金烈

糖皮質(zhì)激素作用機制及臨床應用概述金烈第1頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素應用的不良反應及處理對策腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應用的基本原則糖皮質(zhì)激素在風濕科疾病的合理應用糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應用

糖皮質(zhì)激素的臨床使用

第2頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺皮質(zhì)激素來源天然的腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticalhormones)

腎上腺皮質(zhì)細胞利用血中膽固醇合成C21甾體屬于類固醇激素(甾體激素)作為藥物,人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素,分為兩類:

與天然結(jié)構類似的化合物對天然產(chǎn)物進行改構的化合物第3頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性4鹽皮質(zhì)激素活性

0.8C1=C2雙鍵結(jié)構無需肝臟代謝活化親脂性增加糖皮質(zhì)活性20鹽皮質(zhì)活性0糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性親脂性增加糖皮質(zhì)活性↗5鹽皮質(zhì)活性↘0.5第4頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應用的基本原則糖皮質(zhì)激素在風濕科疾病的合理應用糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應用第5頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺皮質(zhì)激素分類按生理功能分類腎上腺糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids)

正常人體內(nèi)主要為皮質(zhì)醇(cortisol考的索),又稱氫化可的松(hydrocortisone)

健康成人每天分泌量為15~25mg

合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropichormone,ACTH)調(diào)節(jié)腎上腺鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoids)

主要為醛固酮(aldosterone),去氧皮質(zhì)酮(deoxycortone)和皮質(zhì)酮(corticosterone)

健康成人每天醛固酮分泌量為200g

在體內(nèi)有很強的保鈉排鉀作用第6頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺皮質(zhì)激素分類

按合成激素的結(jié)構分類人工合成的類似天然的腎上腺糖皮質(zhì)激素氫化可的松（皮質(zhì)醇、可的索）人工合成并改變結(jié)構的腎上腺糖皮質(zhì)激素醋酸可的松(cortisoneacetate)

可的松(cortisone,考的松,皮質(zhì)素)

醋酸潑尼松(prednisoneacetate,強的松)

潑尼松龍(prednisolone,強的松龍,氫化潑尼松)

甲基潑尼松龍(methylprednisolone,甲基強的松龍,甲強龍)

曲安西龍(triamcinolone,去炎松)

曲安奈德(triamcinoloneacetonide,曲安縮松)

地塞米松(dexamethasone,氟美松)

倍他米松(betamethasone)

帕拉米松(paramethasone)

氟西奈德(fluocinoloneacetonide,氟輕松,膚輕松)等與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的能力強于天然氫化可的松，如曲安西龍、甲強龍、地塞米松分別較氫化可的松強2、5、7倍第7頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月

人工合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素的特點

與血漿皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白(CBG)結(jié)合較少，游離部分多；在血漿和組織中的半衰期較長，作用較持久；生物活性較天然腎上腺糖皮質(zhì)激素強，增強了抗炎或免疫抑制作用，減輕了水、鈉潴留等不良反應。第8頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺皮質(zhì)激素分類人工合成的腎上腺鹽皮質(zhì)激素醋酸氟氫可的松(fludrocortisoneacetate)

醋酸去氧皮質(zhì)酮(deoxycortoneacetate)

氟氫可的松為氫化可的松的氟化衍生物常用劑量主要為鹽皮質(zhì)激素而無明顯糖皮質(zhì)激素作用抗炎作用為氫化可的松的15倍水鹽代謝作用為氫化可的松的100-125倍第9頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺糖皮質(zhì)激素分類按作用持續(xù)時間分類短效藥物氫化可的松和可的松，作用時間為8-12小時中效藥物

甲強龍、潑尼松、潑尼松龍、作用時間為12-36小時長效藥物地塞米松、倍他米松，作用時間為36-54小時按給藥途徑分類口服、注射、吸入、局部外用第10頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應用的基本原則糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應用第11頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月第12頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素維持生命,影響糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過程及多種組織器官的功能糖代謝--機體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一升高血糖的機制：抑制外周組織對葡萄糖的利用增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物促進肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量減慢葡萄糖氧化分解過程腎上腺糖皮質(zhì)激素過多可出現(xiàn)類固醇性糖尿病,

缺乏則可發(fā)生低血糖反應第13頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用蛋白質(zhì)代謝促進蛋白質(zhì)分解代謝抑制蛋白質(zhì)合成，導致負氮平衡長期過量的腎上腺糖皮質(zhì)激素可引起嚴重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩，影響兒童生長脂肪代謝促進脂肪分解--

直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素的脂肪分解增加血中游離脂肪酸含量升高血糖后刺激胰島素分泌，促進脂肪合成，增加體內(nèi)總脂肪量

超生理濃度的腎上腺糖皮質(zhì)激素可改變體脂分布，形成滿月臉和向心性肥胖第14頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用水和電解質(zhì)代謝生理濃度促進鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用腎上腺糖皮質(zhì)激素過多時與11-羥類固醇脫氫酶結(jié)合達飽和,故可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進腎遠曲小管鈉、鉀交換，導致水、鈉潴留和鉀丟失腎上腺糖皮質(zhì)激素過多使組織蛋白質(zhì)分解增強,使鉀從細胞內(nèi)釋出第15頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應用的基本原則糖皮質(zhì)激素在風濕科疾病的合理應用糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應用第16頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用--藥理劑量抑制感染性和非感染性炎性反應對抗物理、化學、生理、免疫所致炎性反應減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細胞浸潤減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及瘢痕形成第17頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理，減弱對抗原的反應抑制細胞介導的免疫反應和遲發(fā)性過敏反應減少T淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性細胞數(shù)目，降低免疫球蛋白與細胞表面受體的結(jié)合能力抑制白介素的合成與釋放，降低T淋巴細胞向淋巴母細胞轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應的擴展第18頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用抑制免疫復合物通過基底膜，減少補體成分及免疫球蛋白濃度動物實驗小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素主要抑制細胞免疫大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素抑制B淋巴細胞轉(zhuǎn)化成漿細胞，減少抗體生成，干擾體液免疫、抑制細胞因子降低機體防御功能，可致感染擴散加重第19頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗休克作用擴張血管，增強心肌收縮力降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜，提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力廣泛應用于各種嚴重休克，特別是感染性休克的治療第20頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用其他刺激骨髓造血功能、使紅細胞和血紅蛋白含量增加改變血細胞與基質(zhì)細胞的相互作用，改變粒細胞在骨髓與外周血的相對比例，使外周血粒細胞數(shù)增多大劑量糖皮質(zhì)激素可溶解淋巴細胞，減少淋巴細胞及嗜酸性粒細胞；大劑量使血小板增多，提高纖維蛋白原濃度、縮短凝血時間提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動、失眠；可誘發(fā)精神失常，兒童服用大劑量時可發(fā)生驚厥使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高，大劑量可誘發(fā)或加重消化道潰瘍第21頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月激素名稱血漿半衰期(h)生物半衰期(h)HPA軸抑制時間(天)短效可的松0.58-121.25-1.50氫化可的松1.68-121.25-1.50中效潑尼松2.6-318-361.25-1.50潑尼松龍2-418-361.25-1.50甲強龍2-318-361.25-1.50長效地塞米松3-636-542.75倍他米松3-636-543.25

糖皮質(zhì)激素半衰期(血漿和生物)

第22頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月皮質(zhì)激素激素結(jié)合蛋白白蛋白可的松90（激素結(jié)合蛋白飽和后，與白蛋白結(jié)合）氫化可的松90（激素結(jié)合蛋白飽和后，與白蛋白結(jié)合）潑尼松70潑尼松龍70-90（與激素結(jié)合蛋白結(jié)合力強，可與內(nèi)源性激素競爭結(jié)合，飽和后與白蛋白結(jié)合）甲強龍<174倍他米松<164地塞米松<177

糖皮質(zhì)激素蛋白結(jié)合作用第23頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物名稱抗炎強度水鈉潴留強度等效劑量(mg)短效糖皮質(zhì)激素(t1/2<12h)可的松0.80.825氫化可的松1120中效糖皮質(zhì)激素(t1/2=12-36h)潑尼松40.85潑尼松龍40.85

甲強龍50.54長效糖皮質(zhì)激素(t1/2>36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用第24頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月不同糖皮質(zhì)激素

抗炎強度與免疫抑制強度相關性的研究

Langhoff等人的研究指出，甲潑尼龍免疫抑制強度優(yōu)于其他同類藥物ErikLanghoffetal.Int.J.Immunopharmac,Vol9,No.4,469-473,1987甲強龍＞地塞米松＞潑尼松龍

＞氫化可的松＞可的松

112.20.610第25頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應用的基本原則糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應用第26頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應證利用激素的抗炎、免疫抑制作用治療多種疾病自身免疫性疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎、天皰瘡、大皰性類天皰瘡、重癥肌無力等疾病的最基本治療免疫相關性疾病

風濕熱、風濕性心肌炎、風濕性關節(jié)炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、自身免疫性肝病、炎性腸病等疾病過敏性疾病

急性蕁麻疹、血管性水腫、過敏性鼻炎/枯草熱、花粉癥、血清病、支氣管哮喘、外源性變應性肺泡炎以及過敏性休克等第27頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應證器官移植異體器官移植后免疫排斥反應的預防及治療異基因造血干細胞移植后的移植物抗宿主病的預防及治療嚴重感染或炎性反應嚴重細菌性疾病如中毒性細菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治療同時，進行輔助治療病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、嚴重急性呼吸綜合征(SARS)，作為輔助治療感染性疾病在使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物治療時，都要注意嚴格掌握適應證第28頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應證預防某些炎性反應后遺癥早期應用可預防某些炎性反應后遺癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等抗休克廣泛用于各種類型的休克，尤其是感染性休克，可補充性應用糖皮質(zhì)激素類藥物治療血液系統(tǒng)疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜、免疫性溶血及再生障礙性貧血等;作為聯(lián)合化療，用于淋巴細胞腫瘤如急性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等疾病第29頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應證內(nèi)分泌性疾病補充或替代治療治療原發(fā)性或繼發(fā)性(垂體性)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥生理劑量氫化可的松或可的松作替代或補充治療增加劑量可作為腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的危象治療治療合成腎上腺糖皮質(zhì)激素所需酶系缺陷而致的疾病各型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥

21-羥化酶、17-羥化酶、11-羥化酶缺陷治療甲狀腺危象、嚴重的Graves’眼病、亞急性非化膿性甲狀腺炎

高鈣血癥第30頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應證眼病虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎皮膚疾病重癥藥物性皮炎、藥物熱、皮炎、濕疹等多種皮膚疾患腎臟疾病新月體性腎小球腎炎、腎病綜合征等其他疾病結(jié)節(jié)病、腦水腫、特發(fā)性肺纖維化等；局部封閉可治療肌肉和關節(jié)勞損等第31頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素應用的不良反應及處理對策腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應用的基本原則糖皮質(zhì)激素在風濕科疾病的合理應用糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應用第32頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用慎用庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良患者及手術后患者不宜使用肝功能不全、有血栓形成傾向的患者盡可能不用感染性疾病、心臟病或急性心力衰竭、糖尿病、情緒不穩(wěn)定或有精神病傾向、青光眼、肝功能損害、血脂譜異常癥、高血壓、甲狀腺功能減退癥、重癥肌無力、骨質(zhì)疏松、胃十二指腸潰瘍、腎結(jié)石、凝血酶原過少癥以及妊娠、哺乳期婦女應慎用感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用長期使用可抑制兒童生長發(fā)育，故兒童應慎用第33頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌對腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者既往或現(xiàn)在患有嚴重精神病、癲癇、活動性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術后、骨折、創(chuàng)傷修復期、單純皰疹性角、結(jié)膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍、嚴重高血壓、嚴重糖尿病者應禁用。如必須用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病挽救病人生命時，雖然合并上述情況，但也可在積極治療原發(fā)性疾病，嚴密監(jiān)測上述病情變化的同時慎重使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物。第34頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素應用的不良反應及處理對策腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應用的基本原則糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應用第35頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月GCs副作用的受累器官

腎上腺—萎縮（與藥物對HPA軸抑制有關）代謝—糖尿病，Cushing’s綜合征，脂代謝異常心血管系統(tǒng)—高血壓、血栓形成、血管炎消化系統(tǒng)—消化性潰瘍，消化道出血，胰腺炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)—行為、認知、情緒改變免疫系統(tǒng)—廣泛抑制，潛在病毒激活骨骼肌肉系統(tǒng)—骨質(zhì)疏松和骨壞死，肌肉萎縮（與藥物對HPA軸抑制有關），生長停滯腎臟—排鉀、保鈉皮膚—痤瘡、青斑，毛細血管擴張，多毛，傷口愈合延遲眼—青光眼，白內(nèi)障第36頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月皮質(zhì)激素對HPA軸的抑制作用HPA軸抑制時間(天)氫化考的松11.25–1.50強的松41.25–1.50強的松龍41.25–1.50甲強龍51.25–1.50氟羥強的松龍52.25貝他米松503.25地塞米松502.75糖皮質(zhì)激素對HPA軸的抑制10倍第37頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8AM皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律隔天用美卓樂用地塞米松正常生物?18-36h生物?36-54h第38頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月GCs副作用嚴重程度的分類輕度器官受損危及生命皮膚骨質(zhì)疏松、壞死免疫抑制導致感染Cushing’s綜合征高血壓消化道出血精神癥狀糖尿病青光眼第39頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月抑制成骨細胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄誘導成骨細胞凋亡增加破骨細胞活性骨質(zhì)疏松、壞死GCs主要副作用的發(fā)生機理(1)—骨骼改變第40頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月GCs主要副作用的發(fā)生機理(2)—心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增加血管壁對血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺反應增加高血壓第41頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月GCs主要副作用的發(fā)生機理(3)—

糖尿病促進肝糖異生蛋白質(zhì)與脂肪分解血糖、血脂升高第42頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月GCs主要副作用的發(fā)生機理(4)—

免疫抑制淋巴細胞具有GCs高親和力受體GR,GC與GR結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶，

DNA斷裂，淋巴細胞溶解廣泛抑制細胞因子和抗體合成嗜酸細胞凋亡第43頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月GCs主要副作用的發(fā)生機理(5)—消化道出血GCs抑制細胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、加重;GCs促進胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造成大出血第44頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月GCs引起的副作用與服用劑量的關系據(jù)英國Panoulas等報告：在400例RA患者中,有高血壓者282例，占70.5%.其中：

281例未曾服用或服用GC少于3個月者，189例（67.3%）患有高血壓。

58例每日服用Prednisolone<7.5mg/日、持續(xù)6個月以上者,41例（70.7%）發(fā)生高血壓；而59例每日服用Prednisolone≥7.5mg/日、持續(xù)6個月以上者50例（84.7%）發(fā)生高血壓。

(Rheumatology,200847(1):72-75)第45頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月關于噴霧吸入GCs的副作用文獻報告：每日吸入GCs量>1.5mg同樣會出現(xiàn)全身副作用

B.Lipworth,Arch.IntMed,1999第46頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應用的基本原則糖皮質(zhì)激素在風濕科疾病的合理應用糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應用第47頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療相關影響因素有效性安全性具有較短的生物半衰期沒有鹽皮質(zhì)激素作用對HPA軸抑制作用小具有較強的抗炎活性治療指數(shù)高起效快藥效平穩(wěn)肝功能不全是否適用激素名稱抗炎活性HPA軸抑制作用肝功能不全中效潑尼松中等(4)較弱可長期使用×潑尼松龍中等(4)較弱可長期使用√甲強龍中等(5)較弱可長期使用√長效地塞米松強效(20-30)最強不能長期使用√倍他米松強效(25-30)最強不能長期使用√第48頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應用的基本原則

應按不同治療目的選擇生理性或藥理性的不同劑量生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素是維持生命所必需的主要激素之一，對蛋白質(zhì)、糖、脂肪、水、電解質(zhì)代謝及多種組織器官的功能有重要影響；藥理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏和免疫抑制等藥理作用，臨床應用劑量范圍很寬.第49頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的給藥途徑全身用藥(口服、注射)局部用藥治療皮膚、眼、耳、鼻、喉、呼吸道等疾病，應根據(jù)疾病種類及病情輕重程度選擇不同的給藥途徑根據(jù)病情變化適時改換給藥途徑第50頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的不良反應應用生理劑量作為替代治療時，無明顯不良反應；應用藥理劑量時，不良反應多與療程、劑量、用藥種類、用法及給藥途徑等有密切關系。

應注意藥理劑量的不良反應第51頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月

腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用注意事項劑量從足量開始長期使用后撤、停時逐漸減量長期用藥應尋找最適合的最小維持量出現(xiàn)反跳現(xiàn)象（與藥物的血漿清除率有關）應及時處理密切監(jiān)測腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物的不良反應第52頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月避免GCs副作用的原則嚴格掌握適應證和禁忌癥患者已存在與GCs副作用相關的疾病時，慎重衡量應用GCs的利弊在保證療效的前提下，盡量減少GCs的用量與使用時間采用預防GCs副作用的措施注意補鉀、補鈣或使用雙膦酸鹽抗酸藥或質(zhì)子泵抑制劑合理膳食避免與肝素、NSAID類藥同時應用戒煙、酒一旦發(fā)生嚴重副作用，及時減、停GCs第53頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用的注意事項因服用后有抑制免疫系統(tǒng)的作用，使患者更易感染，或掩蓋感染，故應特別注意用藥期間應定期檢測血壓、體重、血糖、血電解質(zhì)、糞潛血，并進行眼科檢查長期大劑量應用時，還應注意定期行雙側(cè)髖關節(jié)X線片檢查及骨密度測定，必要時行MRI檢查以便早期發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死及骨質(zhì)疏松如需長期使用糖皮質(zhì)激素應補充鈣和維生素D,以防止骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生對感染（包括結(jié)核感染）者，應定期行胸部X線片等相關檢查，并同時使用有效抗生素第54頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月GCs撤停綜合征在長期服用GCs后，減量或停用時出現(xiàn)乏力、困倦、納差、周身不適等癥狀，為“激素撤停綜合征”。注意與GCs副作用或疾病復發(fā)相鑒別第55頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月

無指征濫用有指征不敢用品種和劑量的錯誤選擇使用方法及療程的不合理安排使用中忽略了嚴重副作用不合理使用導致的不良后果給患者的健康造成重大影響乃至危及生命腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用的不合理現(xiàn)象第56頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素應用的不良反應及處理對策腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應用的基本原則糖皮質(zhì)激素在風濕科疾病的合理應用糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應用

第57頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月－SLE

大劑量糖皮質(zhì)激素的臨床應用問題－類風濕性關節(jié)炎糖皮質(zhì)激素的臨床應用問題糖皮質(zhì)激素在經(jīng)典風濕性疾病中的臨床應用第58頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月小劑量：甲潑尼龍6mg·d－1以下中劑量：甲潑尼龍6mg·d－1

－24mg·d－1

大劑量：甲潑尼龍大于24mg·d－1

沖擊療法：甲基潑尼松龍1g·d－1，靜脈注，連用3天維持治療量：甲潑尼龍8mg·d－1以下糖皮質(zhì)激素的用量第59頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法1970年，廣泛應用于異體腎移植患者，以抑制急性排斥反應后應用于SLE或血管炎嚴重并發(fā)癥一般使用甲基潑尼松龍（MEP）MEP1g/d×3d，臨床反應可持續(xù)4～12周第60頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月甲潑尼龍大劑量靜脈沖擊療法（IVMP)指的是短期內(nèi)（3-5天）、大劑量（每日10-20mg/kg或500-1,000mg）應用甲潑尼龍迅速控制病情惡化的一種靜脈給藥方法。第61頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈沖擊(IV)MEP適應征適用于有嚴重器官損傷和/或危及生命臨床表現(xiàn)的SLE如：神經(jīng)－精神狼瘡肺出血嚴重血液疾患心肌病變血管炎急性腎功能損害等SLE第62頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)論－安全性IVMEP出現(xiàn)的不良反應：大多數(shù)為感染低白蛋白血癥的患者發(fā)生嚴重感染的風險大標準用法1g/d×3d可引起嚴重感染并發(fā)癥

Intravenouspulsesofmethypredisoloneforsystemiclupuserythematosus.SeminArthritisRheum.2003;32:370SLE第63頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月其他風濕性疾病

其他風濕性疾病的糖皮質(zhì)激素應用

可參考SLE的治療第64頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素在RA中的應用第65頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月1.DMARDs

2.免疫抑制劑

3.激素

4.免疫凈化

5.生物制劑<1980s>1980sNSAIDs無效時用

多不用不規(guī)范不規(guī)范，適應證不明確，忽視DMARDs

無早期，聯(lián)合(MTX、SSZ、HCQ）早期選用，個體化小劑量，掌握適應證嚴格掌握適應證，強調(diào)并用DMARDsEtanercept,Infliximab等類風濕關節(jié)炎治療策略的轉(zhuǎn)變第66頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月小劑量甲潑尼龍治療RA安全、有效

治療RA每天劑量不應超過8mg/d小劑量甲潑尼龍能緩解RA的癥狀并具有疾病控制作用與其他DMARD合用建議同時服用鈣劑和維生素D，并用雙能X線吸收法（DEXA）監(jiān)測骨密度RA第67頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月

甲潑尼龍8mg／d或等效的其他GCs

迅速減輕多數(shù)患者的關節(jié)炎急性發(fā)作

可用于伴有器官受累者

中華醫(yī)學會風濕病學分會（2003年）第68頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月改變/增加DMARDs起用MTXMTX其他單一DMARD聯(lián)合用藥MTX反應欠佳聯(lián)合用藥其他單劑生物制劑單劑聯(lián)合用藥

早期確定RA的診斷記錄疾病活動指標評估預后

病人教育

3個月內(nèi)開始DMARDs

視情況使用NSAIDs可局部或口服小劑量激素≤8mg

理療/體療定期評估疾病活動性2002年ACR修訂的RA治療指南療效好病情改善療效差(≥3個月)多種DMARD治療失敗癥狀性或結(jié)構性關節(jié)破壞手術第69頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素應用的不良反應及處理對策腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應用的基本原則糖皮質(zhì)激素在風濕科疾病的合理應用糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應用

第70頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月病例1

男性，19歲一年前驟起全身水腫、胸、腹水，診為腎病綜合征。用潑尼松50mg/d，二周后即“痊愈”，一個月后停藥復發(fā)；再次用藥又于二個月后“痊愈”。此后十個月中二次減藥至20、30mg/d以后即“復發(fā)”。目前：Up7g/d,Salb19g/L,痤瘡并發(fā)感染，柯興氏面容，血壓150/90mmHg，空腹血糖8.2治療中的經(jīng)驗教訓？下一步怎么辦？第71頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月病例252歲，男性一年前下肢腫、乏力，有時心慌。血壓92/64mmHg，下肢明顯水腫。尿蛋白6.2g/d，Salb29/L,Hb91g/L，Ccr45ml/min，血糖正常。應用潑尼松50mg/d，已半年無效，后在激素同時加用CTX：每月靜點500mg，總量已達3g。下一步怎么辦？第72頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎臟疾病急性腎損傷需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病第73頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性腎病綜合征◆單獨

應用糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)有效的病理類型微小病變腎?。∕CD）系膜增生性腎炎（MsPGN(包括IgA腎病)※局灶節(jié)段性腎?。‵SGS）※◆必須聯(lián)合

細胞毒藥物的病理類型特發(fā)性膜性腎?。↖MN）第74頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月MCD對激素的治療反應激素敏感型激素依賴型激素抵抗型第75頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月激素敏感型單次發(fā)病---治療后迅速緩解（2-12周）復發(fā)頻繁復發(fā)6個月內(nèi)≥2次，

1年內(nèi)≥3次第76頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月激素依賴型

激素有效減量過程中復發(fā)停用激素2周內(nèi)復發(fā)激素抵抗型

激素治療無效潑尼松1mg/kg?d治療后腎病綜合征仍持續(xù)存在 兒童：8周 成人：12周第77頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月

原發(fā)腎病綜合征應用激素的注意事項僅少年兒童的單純性NS可先試用激素治療中老年腎病綜合征，伴血尿、高血壓的腎病綜合征，應先腎活檢確定病理類型后決定治療方案單純性腎病綜合征青、少年起病先用糖皮質(zhì)激素有效（激素敏感）（2-3月內(nèi)尿蛋白↓）無效（時間）（激素抵抗）逐漸撤藥鞏固尿蛋白↑（激素依賴）中老年起病腎活檢診斷明確后用藥疾病診斷決定是否加用細胞毒類藥物伴血尿、高血壓的腎病綜合征微小病變腎病系膜增生性腎炎(包括IgA腎病)局灶節(jié)段性腎炎特發(fā)性膜性腎病第78頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性腎病綜合征

應用激素治療的原則和方案足量：潑尼松：1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/dFSGS可達16-24周；或甲潑尼龍慢減足量治療后每2周左右減10%。20mg/d后更慢長期以最小有效劑量（5-10mg/d）維持半年左右緩解后撤藥過早或減量過慢減量過慢或無緩解則持續(xù)用藥不減量第79頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月FSGS腎病綜合征治療以ACEI/ARB，降壓、降脂為基礎 (C)足量糖皮質(zhì)激素，較長時間用藥 (B)

潑尼松1mg/kg﹒d,4～6M；或甲潑尼龍環(huán)胞素A(B)2mg/kg﹒d→5mg/kg﹒d分二次服，半年以上 腎毒性、高血壓等不良反應其他免疫抑制劑 (C、D)普樂可復、MPA、愛諾華第80頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月膜性腎病、腎病綜合征治療根據(jù)病人進展為ESRD的風險度決定治療(？) (蛋白尿＞4g/d，6Ms；尿蛋白＞8g/d)糖皮質(zhì)激素是治療的基礎糖皮質(zhì)激素必須加用CTX、環(huán)胞A、普樂可復(A)等第81頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月IgA腎病(尿蛋白1g/d以上)加用潑尼松(1mg/kg﹒d，3M后漸撤下)加強降尿蛋白效果遠期保護腎功能AJKD2009；53（1）：26-32第82頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月患者Scr133～250umol/l1年內(nèi)Scr升高〉15%病理活動性病變?yōu)橹?硬化腎小球數(shù)<50%)潑尼松40mg/d并在兩年內(nèi)減至10mg/d,環(huán)磷酰胺1.5mg/kg/d治療3月然后給予硫唑嘌呤1.5mg/kg/d治療至少兩年對照組支持治療隨訪5年第83頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征急性腎損傷需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病第84頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月常見繼發(fā)性腎病綜合征

糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、

乙肝相關腎炎、腎淀粉樣變小兒：遺傳性疾病、感染性疾病、過敏性紫癜中青年：自身免疫病、感染、藥物中老年：代謝性、新生物相關第85頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月一、無SLE的臨床表現(xiàn)，僅免疫血清學檢查異常 （ANA不特異；抗DNA，

Sm抗體)二、輕癥表現(xiàn)、尿蛋白＜3g/d

無大量RBC,腎功正常三、腎病綜合征、尿RBC多少不定、腎功能正常四、腎炎綜合征+腎病綜合征、腎功有損害五、全身活動性病變和/或腎炎綜合征、進行性少尿Scr↑六、伴溶血性尿毒癥、抗磷脂抗體綜合征七、伴惡性高血壓八、臨床及病理均呈慢性過程病理Ⅱ型病理III型、Ⅴ型病理Ⅳ型、Ⅲ重型aora/c病理Ⅳ型細胞新月體血管炎襻壞死伴血栓性微血管病密切追蹤P20~40mg/d,CTX?P60~80mg/d+CTXP沖擊治療P+CTXP沖擊治療P+CTX+抗凝藥物或阿司匹靈首先降壓不要用P、CTX狼瘡腎炎的分級治療原則

需結(jié)合整體病變活動情況第86頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月活動性狼瘡腎炎的分期治療原則誘導緩解期

逆轉(zhuǎn)炎癥病變，抑制免疫反應臨床活動指標陰轉(zhuǎn)

維持緩解期

復發(fā)、保護腎功能

降壓、保護腎功能第87頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月狼瘡性腎炎誘導緩解

潑尼松：1mg/kg/dx4-6周甲潑尼龍沖擊：1-3個療程適應證：新月體腎炎，小血管炎(襻壞死)，腎外嚴重病變7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x3d1-2-3療程維持緩解小劑量：5-10mg/d長期：1-2年？？？第88頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月常見繼發(fā)性腎病綜合征糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、

乙肝相關腎炎、腎淀粉樣變：MP方案馬法蘭（0.15mg/kg/d）

＋潑尼松(0.8mg/kg/d)

小兒：遺傳性疾病、感染性疾病、過敏性紫癜中青年：自身免疫病、感染、藥物中老年：代謝性、新生物相關第89頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月乙肝相關腎炎

(其它病毒相關性腎炎)病毒復制時首選積極抗病毒（B）腎病綜合征：可試用激素或聯(lián)合免疫抑制劑密切觀察病毒復制情況第90頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征急性腎損傷需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病

急性藥物過敏性間質(zhì)腎炎(AIN)

其他自身免疫性間質(zhì)腎炎急進性腎炎(RPGN)

其他腎小球疾病引起的ARF第91頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月急性藥物過敏性間質(zhì)性腎炎腎活檢證實后及時停藥并應用激素

30-40mg4-6周

其它自身免疫性間質(zhì)性腎炎如：TINU綜合征

(腎小管間質(zhì)性腎炎-眼色素膜炎綜合征)

激素用量、療程依病情酙定

第92頁，課件共1