糖尿病患者中的情感障礙癥狀

糖尿病患者中的情感障礙癥狀第1頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月由下面的小測試我們先來了解一下：小測試：糖尿病患者中有抑郁情緒或抑郁綜合征的發(fā)生率是多少呢？a)3%～7%

b)是一般人群中的3～5倍

c)34%

第2頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病和抑郁障礙或焦慮障礙分別獨立存在于同一患者，兩者存在共病的生物同源性。

一、概況

糖尿病患者中所存在的情感障礙以抑郁和焦慮為主要表現(xiàn)。早在十多年前，兩項較大的社會研究曾對糖尿病患者中精神障礙總的發(fā)生率進行評估。第一項是Wells等在1988年對樣本量為2554患者的研究，此研究得出的結(jié)論是糖尿病患者中精神障礙的存在并不比沒有軀體疾病者高。第3頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

相反，另一樣本量為1536例患者，利用診斷用檢查提綱（DIS）作為精神檢查工具的社區(qū)研究（Weyerer等1989年）表明患有糖尿病及其它內(nèi)科疾病患者與對照組相比，其精神障礙發(fā)生率更高。而之所以觀察組精神障礙的發(fā)生率明顯高于對照組是因為該組抑郁情緒或抑郁綜合征的發(fā)生率明顯高于對照組。Cavard等（1993年）全面回顧了20個關(guān)于抑郁情緒或抑郁綜合征在糖尿病中發(fā)生率的研究，在9個對照性研究中，重性抑郁的發(fā)生率為8.5%～27.3%（平均14%），在11個非對照性研究中，其發(fā)生率為11.0%～19.9%（平均15.4%）。第4頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

用抑郁癥狀量表進行的研究表明在糖尿病患者中有臨床意義的抑郁癥狀的發(fā)生率在對照性研究中為21.8%～60%，在非對照性研究中為10%～28%。最近，國內(nèi)的研究同樣表明，具有明顯抑郁情緒的糖尿病患者為29%（孫學禮等，2004）。如果按照目前國內(nèi)局部地區(qū)的調(diào)查，一般人群中抑郁障礙的患病率大約為3%～7%，糖尿病中抑郁情緒或抑郁綜合征的發(fā)生率至少是一般人群中的3～5倍。第5頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

此外在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中所存在的抑郁有以下三種情況：①表現(xiàn)出有抑郁情緒，但構(gòu)不成抑郁綜合征，因此不能下任何精神疾病的診斷，抑郁情緒對患者的社會功能不構(gòu)成明顯的影響；②患者存在抑郁綜合征。該綜合征對患者的社會功能構(gòu)成明顯的影響，并且同時符合抑郁障礙的診斷標準；③患者存在抑郁綜合征，并且符合心境惡劣的診斷。同樣，糖尿病患者中也存在著明顯的焦慮情緒，在國內(nèi)2004年的一項研究中發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者中出現(xiàn)明顯焦慮情緒者為32%左右。關(guān)于以上的調(diào)查結(jié)果，多數(shù)是以2型糖尿病患者作為對象。第6頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月二、糖尿病患者抑郁發(fā)生的可能原因

（一）社會心理因素導致抑郁和焦慮情緒的產(chǎn)生下面著重介紹糖尿病患者抑郁發(fā)生的幾種可能原因，旨在為治療提供良好的依據(jù)。

一些研究表明，糖尿病患者中所出現(xiàn)的抑郁和焦慮情緒和心理社會因素相關(guān)，具體情況其可能有以下方面：①糖尿病作為一種慢性的內(nèi)科疾病帶來的應(yīng)激影響；②糖尿病帶來的種種限制如飲食和其它生活方面的限制以及自我護理的特別要求等給患者生活上所帶來的影響；③患者對糖尿病可能引起嚴重軀體并發(fā)癥威脅的過分擔心。第7頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月除此之外，有研究表明，糖尿病患者存在著人格方面偏移，主要體現(xiàn)在患者具有焦慮以及強迫人格的明顯特征，與此相對應(yīng)的發(fā)現(xiàn)是糖尿病患者組存在明顯的述情障礙。由以上的結(jié)果可以推測，由于糖尿病患者的人格以及述情方面問題，使得患者對于外界生活事件的態(tài)度和應(yīng)對方式出現(xiàn)問題，因而在面對同樣的生活事件產(chǎn)生比一般人群更為明顯的負性情感體驗。第8頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）糖尿病造成的軀體臟器損害導致負性情感的產(chǎn)生糖尿病對軀體一個或多個臟器損害或由于治療中的其它原因可導致抑郁情緒、焦慮情緒或抑郁綜合征、焦慮綜合征的產(chǎn)生。糖尿病足

B.骨掃描血池期示第2跖骨區(qū)核素濃集（箭頭）。C.橫斷MR質(zhì)子密度像（跖骨干平面）示有一大的背側(cè)軟組織損傷（箭頭）、背側(cè)軟組織腫脹和積液（大三角箭頭），第1、2跖骨內(nèi)異常信號減低（空心箭頭）。D.T2加權(quán)像仍然顯示軟組織潰瘍、腫脹和積液，第1、2跖骨信號不均增強，表明有骨髓炎。第9頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）糖尿病的某些病理生理改變導致負性情感的產(chǎn)生

一些學者認為糖尿病的病理生理改變可能是導致抑郁或焦慮的重要原因。糖尿病引起的病理生理改變包括兩個方面：一是血糖紊亂，二是神經(jīng)內(nèi)分泌的異常。下面將從這兩方面探討糖尿病與抑郁和焦慮的關(guān)系。Geringer（1990年）總結(jié)出了聯(lián)系這兩種疾病的生物學證據(jù)并提出糖尿病引起抑郁或焦慮的兩種基本方式：①糖尿病所特有的生物學改變引起；②這兩種疾病可能有共同的生物學異常，這種異常既引起糖尿病，也導致抑郁癥。第10頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病引起抑郁或焦慮的兩種基本方式

第11頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

關(guān)于前者，Berstein（1993年）根據(jù)自己的研究認為，糖代謝紊亂直接可以使患者產(chǎn)生抑郁或焦慮。這種情況在一些臨床個案中也可以觀察到。關(guān)于后一點，Lustman（1983年）在一項應(yīng)激與糖尿病的研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者存在著血漿皮質(zhì)醇的增高，而近兩年來對于抑郁障礙和焦慮障礙的研究均表明患者存在著HPA軸的活性過度，包括部分患者出現(xiàn)血漿皮質(zhì)醇的增高。而血漿皮質(zhì)醇的增高可以通過影響神經(jīng)元的可塑性使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某些結(jié)構(gòu)受到損害，如海馬、杏仁核以及前額葉皮質(zhì)的神經(jīng)元萎縮，從而產(chǎn)生負性情感，特別是產(chǎn)生抑郁。高血糖也可引起應(yīng)激樣喚起，這種“喚起”包括血漿皮質(zhì)醇，胰高血糖素，生長素升高以及類似于嚴重焦慮患者的植物神經(jīng)功能混亂的表現(xiàn)。第12頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）糖尿病和抑郁障礙或焦慮障礙分別

獨立存在于同一患者

即用“共病”現(xiàn)象來解釋糖尿病患者中所普遍存在的抑郁或焦慮情緒。關(guān)于為什么糖尿病和抑郁或焦慮具有較高的共病率可以從以下兩個方面去理解。以糖尿病和抑郁的共病為例，首先是兩者存在著許多共同的危險因素，如類似地不良的人格特征（如焦慮型人格、強迫型人格等）、遺傳因素、幼年的精神創(chuàng)傷等。第13頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月其次是，兩者可能存在著共同的病理生理過程，就目前的研究所能夠提供的信息至少是兩者均存在著中樞神經(jīng)系統(tǒng)某些區(qū)域的5-HT和NA的相對不足或者絕對的缺乏；也存在著HPA軸的活性過度，作為其結(jié)果，可以出現(xiàn)ACTH的降低和血漿皮質(zhì)醇的增高。而這些改變既和抑郁情緒的產(chǎn)生有關(guān)，又和糖代謝紊亂有關(guān)。這些研究結(jié)果提示糖尿病和抑郁障礙存在著共病的生物同源性的問題，即患者之所以同時存在以上兩種疾病是因為一種病理生理過程同時促進了兩種疾病發(fā)生。第14頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月按照心身醫(yī)學的觀點，糖尿病屬于心身疾病。心身疾病是指那些發(fā)病和心理因素密切相關(guān)的，特別是和情緒因素密切相關(guān)的，主要累及植物神經(jīng)所支配的器官和組織的，并導致這些器官或組織發(fā)生功能障礙及結(jié)構(gòu)改變的一組疾病。2004年國內(nèi)的研究表明，糖尿病患者抑郁和焦慮情緒與血漿5-HT水平的降低以及ACTH、白介素-6、白介素-2受體水平的增高明顯相關(guān)，而這些指標改變又和患者的血糖異常關(guān)系密切。在給予抗焦慮劑和抗抑郁劑合并治療后患者的抑郁和焦慮情緒得到改善，前面所描述的生化、免疫指標也趨于恢復正常，同時患者的血糖也隨之下降。第15頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月這些觀察結(jié)果符合糖尿病應(yīng)激—情緒中介—生物中介—糖代謝紊亂的心理生理患病機制。而在臨床上對于糖尿病患者病史的詢問也發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)明顯的糖代謝紊亂以及明顯的糖尿病臨床癥狀以前，有部分患者確實存在應(yīng)激的生事件以及情感障礙的表現(xiàn)。這種情況同時也表明負性情感，特別是抑郁和焦慮的存在對于糖尿病來說應(yīng)該被視為重要的危險因素，對于2型糖尿病更是如此。第16頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）抑郁和焦慮情緒先于糖尿病存在，并導致糖尿病的發(fā)生

按照心身醫(yī)學的觀點，糖尿病屬于心身疾病。心身疾病是指那些發(fā)病和心理因素密切相關(guān)的，特別是和情緒因素密切相關(guān)的，主要累及植物神經(jīng)所支配的器官和組織的，并導致這些器官或組織發(fā)生功能障礙及結(jié)構(gòu)改變的一組疾病。2004年國內(nèi)的研究表明，糖尿病患者抑郁和焦慮情緒與血漿5-HT水平的降低以及ACTH、白介素-6、白介素-2受體水平的增高明顯相關(guān)，而這些指標改變又和患者的血糖異常關(guān)系密切。第17頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月在給予抗焦慮劑和抗抑郁劑合并治療后患者的抑郁和焦慮情緒得到改善，前面所描述的生化、免疫指標也趨于恢復正常，同時患者的血糖也隨之下降。這些觀察結(jié)果符合糖尿病應(yīng)激—情緒中介—生物中介—糖代謝紊亂的心理生理患病機制。而在臨床上對于糖尿病患者病史的詢問也發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)明顯的糖代謝紊亂以及明顯的糖尿病臨床癥狀以前，有部分患者確實存在應(yīng)激的生事件以及情感障礙的表現(xiàn)。這種情況同時也表明負性情感，特別是抑郁和焦慮的存在對于糖尿病來說應(yīng)該被視為重要的危險因素，對于2型糖尿病更是如此。第18頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）抑郁、焦慮癥狀作為糖尿病綜合征的固有癥狀

目前總是習慣將軀體癥狀和精神癥狀截然劃分開來，就象在描述許多精神障礙的臨床表現(xiàn)的時候，總是習慣說“伴隨”軀體癥狀，而在描述軀體疾病的時候，也同樣習慣使用“伴隨”一詞來描述在軀體疾病中所出現(xiàn)的精神癥狀。但從另一種思路看待這個問題，即從一元化的思維模式來看待這個問題，也可以將一種疾病的軀體癥狀和精神癥狀或者其它方面的癥狀看作是同一疾病綜合征的有機組合體。第19頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月曾經(jīng)有一項對于2型糖尿病的分子遺傳學研究表明，糖尿病患者的5-HT受體基因與患者的糖代謝相關(guān)聯(lián)，這是否能夠說明糖尿病患者中所存在的抑郁及焦慮情緒是其臨床綜合征的固有癥狀之一值得關(guān)注。但如果根據(jù)這一觀點可以得出的結(jié)論是抗焦慮或抗抑郁治療應(yīng)該作為治療糖尿病，特別是2型糖尿病的基本治療措施之一。這需要進一步的研究加以證實。第20頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)

第21頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月三、糖尿病患者發(fā)生抑郁和焦慮的危險因素

根據(jù)以上對糖尿病患者中普遍出現(xiàn)抑郁或焦慮問題原因的描述，可總結(jié)出與抑郁或焦慮發(fā)生關(guān)系較為密切的一些臨床指標，這些指標可以進一步說明抑郁或焦慮發(fā)生的原因，同時也可以提示臨床醫(yī)生通過這些來進一步注意搜尋患者的抑郁情緒或焦慮情緒：第22頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月心理因素主要是患者的病前個性特征與對患病后是否出現(xiàn)的抑郁有關(guān)，病前個性有明顯的缺陷者在病后比個性健全者更易出現(xiàn)抑郁問題。社會因素包括患者的家庭和社會支持系統(tǒng)、經(jīng)濟地位、教育水平等。家庭支持系統(tǒng)是指患者的家庭環(huán)境、家庭成員對患者的態(tài)度，如果既注意對患者的照顧，使其體會到病后家人的關(guān)心，同時又注意患者發(fā)揮患者在家庭中的作用，繼續(xù)使其體會到自己的存在對家庭的重要性，這就是家庭支持系統(tǒng)良好的表現(xiàn)，家庭支持系統(tǒng)不好者易發(fā)生抑郁；社會支持系統(tǒng)包括患者的社會關(guān)系，如同事、上級、下級等對患者的態(tài)度以及社會保障系統(tǒng)，如醫(yī)療保險制度、失業(yè)保障制度等第23頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月處于社會支持系統(tǒng)不完善的社會環(huán)境中的患者較易發(fā)生抑郁；經(jīng)濟水平差的患者比經(jīng)濟狀況好的患者更易出現(xiàn)抑郁；關(guān)于教育水平對產(chǎn)生抑郁的影響取決于其它有關(guān)的因素。如所受教育程度高者，因為對疾病的知情程度比受教育程度差者更深，能夠明確了解自己疾病情況和更多的了解有關(guān)自己所患疾病的知識，在此基礎(chǔ)上，對自己該做什么較清楚，如果個性良好，出現(xiàn)抑郁的情況應(yīng)該較少，但如果患者的個性本來就有缺陷，對自己的軀體情況總是過分地關(guān)注，對疾病的知識越了解，就越容易造成對自己身體狀況的過分關(guān)注和擔心，這就增加了發(fā)生抑郁的可第24頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月四、對糖尿病患者普遍存在抑郁和焦慮情緒所引起的思考

糖尿病患者，特別是2型糖尿病患者普遍存在抑郁和焦慮是事實，出現(xiàn)這種情況具體原因的分析應(yīng)該落實到每一個具體的患者。由于抑郁和焦慮情緒對于患者的治療以及預后產(chǎn)生明顯影響，積極尋求具體患者產(chǎn)生抑郁和焦慮的原因以及進行必要的治療干預應(yīng)該成為糖尿病治療中值得關(guān)注的重要問題之一。對于糖尿病的研究還提示，醫(yī)學學科之間的相互滲透和相互結(jié)合是今后的重要發(fā)展方向。第25頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月對于糖尿病患者中所存在的抑郁及焦慮問題的研究，還有許多基礎(chǔ)和臨床方面的問題需要進一步澄清。例如，個性、生活事件、應(yīng)激、抑郁和焦慮情緒、HPA軸、HAT軸與血糖代謝的關(guān)系問題；對于糖尿病患者的抑郁和焦慮情緒的具體治療方式問題等。此外，對于糖尿病患者的生活質(zhì)量問題以及自殺危險性評估問題應(yīng)該引起足夠的重視。第26頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月請考慮內(nèi)源性抑郁癥的特點。

抑郁癥一般被分為外源性和內(nèi)源性兩大類。所謂外源性，通常是指由外部環(huán)境事件所引起的抑郁癥，是對挫折、生活中的不幸事件、工作和學習的壓力等精神刺激事件反應(yīng)的結(jié)果。如反應(yīng)性抑郁癥、抑郁性神經(jīng)癥等。而內(nèi)源性則是由軀體"內(nèi)部"因素所引起的抑郁癥，帶有明顯的生物學特點，如遺傳成分比較突出，是抑郁癥的一種常見類型。它是一組以情感持續(xù)性低落為基本特征的精神障礙，可伴有思維和行為的改變，并常常出現(xiàn)睡眠障礙、食欲減退、口干、便秘等軀體癥狀。內(nèi)源性抑郁癥根據(jù)其病程特點可分為雙相障礙和單相障礙。雙相障礙具有躁狂和抑郁兩種發(fā)作期。躁狂發(fā)作期患者表現(xiàn)情感高漲、輕松、愉快、自我感覺良好、精力充沛、思維敏捷，往往過高評價自己的才能、地位，自命不凡，可出現(xiàn)夸大觀念。單相抑郁是指病史中只有抑郁發(fā)作期，沒有任何躁狂和躁狂發(fā)作史。臨床中見到的內(nèi)源性抑郁癥絕大部分屬于此類。第27頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月自評抑郁量表使用說明一、簡介

自評抑郁量表（Self-RatingDepressionScale,SDS）系WillionW.K.Zung于1965年編制的，用于衡量抑郁狀態(tài)的輕重程度及在治療中的變化。

二、內(nèi)容

SDS由20個陳述句組成。每一個條目相當于一個有關(guān)癥狀，按1～4級評分，20個條目反映抑郁癥狀四組特異性癥狀：1、精神性--情感性癥狀，包含抑郁心境和哭泣兩個條目；

2、軀體性障礙，包含情緒的日間差異，睡眠障礙，食欲減退，性欲減退，體重減輕，便秘，心動過速，易疲勞等八個條目；

3、精神運動性障礙，包含精神運動性遲滯和激越兩個條目；

4、抑郁的心理障礙，包含思維混亂，失望感，易激怒，猶豫不決，自我貶值，空虛感，反復思考自殺和不滿足，共八個條目。第28頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月三、評分方法

每一個條目均按1，2，3，4四級評分。請受試者仔細閱讀每一條陳述句，并根據(jù)最適合受試者情況的時間頻度圈出

1（從無或偶爾），或2（有時），或3（經(jīng)常），或4（總是如此）。

20個條目中有10項（第2，5，6，11，12，14，16，17，18，20）是用正性詞陳述的，為反序計分，其余10項是負性詞陳述的，按上述1-4順序評分。

SDS評定的抑郁嚴重度指數(shù)按下列公式計算：

抑郁嚴重指數(shù)二各條目累計分/80（最高總分）。

指數(shù)范圍為:0.25-1.0，指數(shù)越高，抑郁程度越重。

四、測評結(jié)果

SDS評分指數(shù)在：

0.5以下者為無抑郁；

0.50-0.59為輕微至輕度抑郁；

0.60-0.69為中至重度抑郁；

0.70以上為重度抑郁。第29頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)您一周內(nèi)的情緒體驗，根據(jù)實踐活動回答：

A：很少有；B：有時有；C：大部分時間有；D絕大部分時間有。

問題：1.我覺得悶悶不樂，情緒低沉

2.我覺得一天之中早晨最好

3.我一陣陣地哭出來或是想哭

4.我晚上睡眠不好

5.我吃的和平時一樣多

6.我與異性接觸時和以往一樣感到愉快

7.我發(fā)覺我的體重在下降

8.我有便秘的苦惱

9.我心跳比平時快

10.我無緣無故感到疲乏

11.我的頭腦和平時一樣清楚

12.我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難

13.我覺得不安而平靜不下來

14.我對將來抱有希望

15.我比平常容易激動

16.我覺得做出決定是容易的

17.我覺得自己是個有用的人，有人需要我

18.我的生活過得很有意思

19.我認為如果我死了別人會生活的更好些

20.平常感興趣的事我仍然照樣感興趣第30頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月最后值得說明的問題是對于糖尿病患者中的焦慮問題目前所能夠獲得的資料相對更少，而且更籠統(tǒng)，因此更值得進一步研究。

第31頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析患者是一55歲男性，教師?；颊吣贻p時是一位非常優(yōu)秀的年輕人，高中畢業(yè)后曾在本市多個機關(guān)部門工作，深受領(lǐng)導喜愛。于79年被當?shù)赝扑]上師范大學，畢業(yè)后曾經(jīng)談過一個朋友，可能因為自己覺得對方太差主動回避對方，以后當?shù)睾苡腥藶槠浣榻B女朋友，患者一律予以拒絕，時間不長患者開始覺得周圍的人好象形成了一個小圈子，針對自己，不屬于迫害的那種，單位領(lǐng)導也有意給自己小鞋穿，自己有意回避這些人，但患者能正常工作，而且工作出色。87年自己找關(guān)系回到當?shù)乜h城工作，一直在某個中學任教，但患者仍就懷疑學校領(lǐng)導對自己不好，而且患者認為該市許多機關(guān)部門都想將患者調(diào)到該部門工作，就是因為學校領(lǐng)導作梗未能如愿。人際關(guān)系緊張。不讓妻子上班，其妻如能呆在家中患者并不懷疑其妻。95年患者修建新房子，可能欠債幾萬元患者心中從此焦慮不安，一天到晚心中好歇腳總有事，并開始覺得學校以前與自己有矛盾的人開始整自己，但并不是直接面對而是通過間接的方法，如通過學校的廣播，當自己思考某一事時便放某相對應(yīng)的音樂，甚至在本市電視臺上放一與自己生活情節(jié)類似的電視劇，堅持是個別人有意安排的。第32頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月但看其它臺并沒有這種想法?；颊咝愿衽橙?，覺得自己無力反抗，內(nèi)心煩悶，