精神疾病專題知識培訓課件

精神疾病專題知識精神疾病的癥狀學袁軍興主講2精神疾病專題知識精神癥狀精神癥狀的共同特點：不受病人意識的控制；與客觀環(huán)境不相稱；多伴隨有痛苦的體驗；引起社會功能損害。影響精神癥狀表現的因素：個體、環(huán)境因素3精神疾病專題知識認知障礙幻覺：幻覺（真性）具有感、知覺的特點，但是缺乏相應的客觀刺激作用于感官：形象生動；存在于客觀空間；不從屬于自已；不能隨自已的意愿而加以改變。4精神疾病專題知識幻覺分類幻聽：言語性和非言語性幻視幻嗅幻味幻觸內臟性幻覺5精神疾病專題知識認知障礙思維聯想連貫性障礙思維松弛：破裂性思維：語詞雜拌（wordsalad）：聯想缺乏連貫和邏輯。思維不連貫：與前者的區(qū)別在于產生的背景不同。思維中斷：無故思維中斷。思維插入：思維擴散思維云集思維邏輯性障礙病理性象征性思維語詞新作邏輯倒錯性思維6精神疾病專題知識思維內容障礙：妄想:病理基礎上產生的歪曲的信念、病態(tài)的推理和判斷。(comparedtosuperstition)無事實根據，但堅信不移不是集體共有的信念強迫觀念：明知不必要、想擺脫、反復出現。7精神疾病專題知識常見的妄想：被害妄想：堅信自已被害。關系妄想：無關的事物誤認有關。特殊意義妄想：在上述妄想的基礎上，有特殊意義。被控制妄想：不受自已意識控制。思維被洞悉感：旁人洞悉未表達的內心所想。物理影響妄想：受外界儀器影響。非血統妄想：出自名門后裔。虛無或否認妄想：否認自已的存在。8精神疾病專題知識癡呆遺傳(heredity)和環(huán)境(environment)阿爾采末病可分為散發(fā)和家族性。9精神疾病專題知識起病緩慢,病程呈慢性進行性。早期臨床特點：近記憶力減退；情緒焦慮、抑郁，多種神經癥性的表現或軀體化主訴；個性方面的障礙。

癡呆10精神疾病專題知識中期

智能減退與人格變化

近、遠記憶力減退；思維能力減退；妄想（被盜、被害或懷疑配偶不貞）癡呆11精神疾病專題知識晚期神經系統局灶癥狀與體征智能減退與人格衰敗大小便失禁及肢體癱瘓

癡呆12精神疾病專題知識智能和智能障礙精神發(fā)育遲滯Ganser綜合征童樣癡呆抑郁性假性癡呆13精神疾病專題知識認知障礙——定向力、自知力定向力時間地點人物本身狀態(tài)自知力對精神疾病的判斷力對治療的態(tài)度14精神疾病專題知識情感和情感障礙心境性質的異常情感低落：負性情感增強。情感高漲：正性情感增強。欣快癥：易激惹：劇烈但短暫的情感障礙。焦慮：過分擔心發(fā)生威脅自身安全和其它不良后果的心境。病理性激情：突然發(fā)作、非常強烈又較短暫的情感障礙。心境穩(wěn)定性情感淡漠：面部表情、自發(fā)動作、姿勢表情、眼神、語調情感脆弱：心境與思維不協調15精神疾病專題知識運動行為障礙精神運動性興奮：整個精神活動增強。協調性精神運動性興奮：言語動作增多，與思維情感活動增多相一致，不脫離客觀環(huán)境。不協調性精神運動性興奮：精神運動性抑制：整個精神活動減弱。木僵：言語動作行為抑制。蠟樣屈曲：肢體如蠟一樣隨意擺布。緘默癥：不語，可用手示意。違拗癥：對提出的要求不僅沒有相應的反應，甚至加以抗拒。刻板動作：模仿動作：作態(tài)：16精神疾病專題知識常見精神障礙

臨床表現及診斷和治療

袁軍興主講17精神疾病專題知識精神分裂癥定義：是一種常見的病因未明的精神病，多起病于青壯年，具有特征性的思維、知覺、情感和行為多方面的障礙。一般無意識和智能障礙。國內3━5‰，國外3-10‰。城市》農村。發(fā)達地區(qū)》不發(fā)達地區(qū)。WHO在1986年的研究：精神分裂癥在不同的人群的發(fā)生頻度相似。18精神疾病專題知識臨床表現一、疾病前期：二、發(fā)展期：1、思維障礙：無連貫性、邏輯性-思維松弛-散漫-中斷-病理性象征性思維-強制性思維。內向性思維2、情感淡漠：情感反映遲鈍-與環(huán)境不協調-情感倒錯。3、意志障礙：減退-缺乏4、其他：感知、幻聽、妄想5、自知力：缺乏19精神疾病專題知識陽性癥狀：幻覺、妄想、援引觀念陰性癥狀：思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏、孤僻內向三、后期：癥狀由陽性轉為陰性,精神活動進入衰退期,預后不良.20精神疾病專題知識臨床表現分型：1、單純型：少見，青少年發(fā)病，病程緩慢（孤僻、被動、生活懶散）意志要求減退，療效差。2、青春型：青春期起病，急，發(fā)展快。特點——思維內容離奇、行為淘氣可笑、幼稚、愚蠢。療效好3、緊張型：木僵，亞木僵-木僵-蠟樣屈曲-緊張性興奮4、偏執(zhí)型：以妄想為主、可泛化21精神疾病專題知識預后：1、家族史有典型的精神分裂癥者預后差2、病前性格內向差、外向好3、發(fā)病年齡越早，預后越差4、有明顯誘因者較好，反之則差5、急性發(fā)病預后好，緩慢起病預后較差。6、臨床癥狀典型者差，不典型較好7、單純型預后差，青春型次之，偏執(zhí)型較好。8、治療及時合理預后好，反之則差。9、有良好監(jiān)護照顧者好，反之較差。22精神疾病專題知識診斷和鑒別診斷CCMD-3一、癥狀標準：至少2項并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落。1、反復出現的言語性幻聽；2、明顯的思維松弛、破裂、貧乏或言語不連貫；23精神疾病專題知識診斷和鑒別診斷二、嚴重標準：自知力障礙，社會功能受損或不能進行有效的交談。三、病程標準：符合一、二并持續(xù)一個月。四、排除標準：1、情感性障礙。2、腦器質性及軀體疾病所致的精神障礙。3、反映性精神障礙。

24精神疾病專題知識1,神經衰弱2,反映性精神病3,強迫癥4,抑郁癥5,癥狀性精神病6,躁狂癥7腦器質性精神障礙25精神疾病專題知識治療1、精神藥物：分類：酚噻嗪類（氯丙嗪、奮乃靜）、硫雜蒽類（泰爾登）、丁酰苯類（氟哌啶醇、五氟利多）、二苯氧氮平類（氯氮平）苯甲酰胺類（舒必利）、蘿夫木類（利血平）2、ECT抑郁癥（木僵、強烈自傷、消極）精神分裂癥（緊張型、急性興奮躁動）3、心理治療26精神疾病專題知識

心境障礙以明顯而持久的心境高漲或低落為主的一組精神障礙，并有相應的思維和行為的改變，可有精神病性癥狀，如幻覺、妄想。

27精神疾病專題知識臨床表現典型癥狀：情感高漲、思維活動加速、言語動作增多。常有隨境轉移，音聯、意聯。忙碌、購物無節(jié)制。軀體：交感神經活動亢進；口干，血壓高，脈搏快,便秘。28精神疾病專題知識心境障礙D：情緒低落、思維緩慢、言語動作減少、遲緩。生不如死、自責自罪、消極言語行為、有晝重夜輕特點。

隱匿性抑郁：以軀體癥狀為主，體檢無異常。29精神疾病專題知識診斷和鑒別診斷一、癥狀標準：以情緒高漲或易激惹為主，并有下列3項（若為易激惹至少需4項）1，注意力不集中或隨境轉移；2，語量增多；3，思維奔逸、聯想加快或意念飄忽的體驗；4，自我評價過高或夸大；5，精力充沛、無疲乏感、活動增多、難以安靜、或不斷改變計劃和活動；6，鹵莽行為（揮霍、不負責任、或不計后果的行為）；7，睡眠的需要減少；8，性欲亢進；30精神疾病專題知識二、嚴重程度標準：嚴重損害社會功能，或給他人造成危險或不良后果。三、病程標準：》一周四、排除標準：器質性、精神活性物質31精神疾病專題知識治療一、碳酸鋰；0.8-1.5g血鋰濃度0.8-1.4mmol/l二、氯丙嗪等三、SSRI（選擇性5羥色胺受體再攝取抑制劑）ECT（電休克）

32精神疾病專題知識精神發(fā)育遲滯指一組精神發(fā)育不全或受阻的綜合征，特征為智力低下和社會適應困難，起病于發(fā)育成熟以前（18歲以前）。二者基本一致。33精神疾病專題知識智商(IQ)

lQ=（智力年齡/實際年齡）×100智商在100＋－15為正常范圍智商在70或70以下為智力低下。臨床上將精神發(fā)育遲滯分為四類：輕度、中度、重度、極重度。34精神疾病專題知識一、輕度精神發(fā)育遲滯1.智商為50～70。既往稱為愚魯。最為多見，約占精神發(fā)育遲滯病人總數的80％左右2.一般情況下，其技巧能力、勞動創(chuàng)造性均較正常人差。然而，如果患者性格溫和，為人誠懇，加上不善于投機取巧，常可能得到別人的照顧、同情與肯定。35精神疾病專題知識二、中度精神發(fā)育遲滯智商范圍在35～49。原稱癡愚。約占精神發(fā)育遲滯患者總數的10％或稍多。這類患者在學齡前期可以學會一般說話，但不能表達較為復雜的內容，也較難與同齡兒童建立和諧的伙伴關系。以后經過適當的訓練基本可以自理生活，但無法完成稍為復雜的任務，不能完全獨立生活。36精神疾病專題知識三、重度精神發(fā)育遲滯智商20～34。以前將重度與極重度精神發(fā)育遲滯稱為白癡。該類病人相對較少，不到精神發(fā)育遲滯患者總數的10％。從小可發(fā)現明顯的言語發(fā)育障礙，只能學會一些簡單的語句，不能理解別人言語的含義。同時有軀體和神經系統的異常，運動功能發(fā)育很差，通常不能接受學習教育，嚴重者不能坐、立和走路。常伴有癲癇或/和先天畸形。

37精神疾病專題知識四、極重度精神發(fā)育遲滯其智商在20以下。能成活生存者極少，占所有患者總數的1％以下。出生時即可見到明顯的先天畸形，不能學會走路與說話，也無法接受訓練。完全喪失自理生活的能力，終生需別人照料，不知躲避危險。多在嬰幼兒期因原有疾病或繼發(fā)感染而死亡。38精神疾病專題知識精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神疾病伴發(fā)精神分裂癥伴發(fā)心境障礙伴發(fā)人格障礙伴發(fā)神經癥伴發(fā)器質性精神障礙伴發(fā)行為動作障礙39精神疾病專題知識

治療及預后本病無有效療法,主要以生活管理為主.本病的預后不良.本病的病人大多流浪社會.40精神疾病專題知識

精神疾病治療學

袁軍興主講41精神疾病專題知識精神疾病的治療方法

精神藥物治療特殊治療：電痙攣治療，胰島素治療（休克/昏迷治療，低血糖治療）內分泌（激素）治療心理治療中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療心理社會康復訓練42精神疾病專題知識精神（治療）藥物分類

抗精神病藥抗抑郁藥、抗強迫藥抗焦慮藥、鎮(zhèn)靜催眠藥心境穩(wěn)定劑精神振奮藥腦代謝藥其他：抗錐外反應藥（5種）、抗癲癇藥43精神疾病專題知識精神藥物的合理用藥原則

掌握適應癥和禁忌癥個體化原則合適的劑量充分的療程盡量避免合并用藥44精神疾病專題知識抗精神病藥：分類

按作用機制：典型/非典型（5-HT2/D2）按效價和使用劑量：低效價高劑量/高效價低劑量按化學結構：1吩噻嗪類：脂肪胺類/哌啶類/哌嗪類2硫雜蒽類：泰爾登3丁酰苯類：氟哌啶醇4二苯丁哌啶類：五氟利多，哌迷清5二苯氧氮平類：氯氮平6苯甲酰胺類：舒必利7苯并異惡唑：利培酮（維思通）8噻吩苯二氮嗜：奧蘭扎平（奧氮平）9其他：奎硫平（思瑞康、啟維），齊哌西酮45精神疾病專題知識抗精神病藥：適應證

精神分裂癥情感性精神?。涸昕癜l(fā)作，激越性抑郁器質性精神障礙偏執(zhí)性精神病、反應性精神病及各類精神病性障礙神經癥其他：舒必利用于止嘔，氟哌啶醇用于抽動穢語綜合征，舞蹈癥，氯丙嗪戒酒戒藥46精神疾病專題知識抗精神病藥：禁忌證

嚴重的心血管、肝、腎、呼吸系統疾病及嚴重感染既往對該類藥有過敏史的白細胞過低、造血功能不良血壓偏低者慎用孕婦、兒童慎用47精神疾病專題知識抗精神病藥：藥物的選擇

靶癥狀群：精神運動性興奮；幻覺妄想及思維障礙；緊張癥狀群；淡漠、退縮陰性癥狀群；（相對的選擇）病人或家族成員過去對藥物的治療反應醫(yī)生的經驗對某種藥副反應大的，可選用另一類病人的健康狀況、年齡某些情況下應選用長效制劑：拒藥者；口服多藥無效者；缺乏家屬照料者；慢性期及維持治療病人服藥欠方便者；48精神疾病專題知識抗精神病藥：用量與用法（1）

治療過程分不同階段：急性治療、鞏固治療和維持治療期劑量個體化：合適劑量-有效和副作用最小的最低有效量；治療反應差者換藥前應加至最大治療劑量觀察合作患者盡量口服，根據劑量大小一般每日1-3次；必要時肌肉或靜脈注射，如興奮躁動、拒藥、違拗、木僵等，以及口服效果不佳者小劑量開始，每2-3天增加一次劑量，直至合適治療劑量。在從未用過藥的病人及停藥較長時間的病人尤應如此49精神疾病專題知識抗精神病藥：用量與用法（2）

用藥劑量應綜合考慮過去用藥量，患者年齡、性別、體重、健康狀況等情況精神癥狀的嚴重程度和藥物副作用的大小及耐受程度也影響藥物劑量大小鞏固治療期劑量約為急性治療量的1/2--2/3，維持治療期約為1/4--1/2--2/3.50精神疾病專題知識抗精神病藥

精神方面副作用

過度鎮(zhèn)靜精神運動性興奮意識障礙或中樞抗膽堿能綜合征藥源性抑郁51精神疾病專題知識

抗精神病藥：

神經系統副作用

誘發(fā)癲癇：多見于氯氮平。主要與個體易感性及劑量較大或加藥過快有關。處理：減藥、停藥、加用抗癲癇藥錐體外系反應（EPS）：機理急性肌張力障礙：個別肌群突發(fā)的持續(xù)痙攣。頭頸部肌肉最常受累。處理：Hyoscine0.3mgiM,或安坦2-4mgtid.也可試用安定、非那根、苯海拉明。52精神疾病專題知識抗精神病藥：

神經系統副作用

1.錐體外系反應（EPS）：2.靜坐不能：處理：安坦、安定、心得安3.藥源性帕金森綜合征：表現為：1）運動不能，2）肌肉強勁，3）震顫，4）植物神經功能紊亂。處理：安坦4.遲發(fā)性運動障礙（TD）：為慢性治療中出現的異常不自主運動。產生機制：DA受體超敏/D2受體超敏/神經毒性/GABA功能不足/遺傳易感性。治療:小劑量DA拮抗劑/抗組胺藥/非典型抗精神病藥/苯二氮卓類藥/GABA能藥/VitE/ECT/DA耗竭劑53精神疾病專題知識抗精神病藥：

神經系統副作用

錐體外系反應（EPS）：5.惡性綜合征（NMS）：表現為顯著的帕金森綜合征和植物神經功能紊亂（高熱常見），常出現意識障礙，死亡率20％-30％。治療：停藥，支持對癥治療（補液、降溫、預防感染），DA激動劑和肌肉松馳劑54精神疾病專題知識抗精神病藥：

心血管副作用

心血管系統副作用：體位性低血壓：臥床，頭低腳高位，選擇性á受體激動劑。休克時不用腎上腺素。心動過速：HR>120次/分，用心得安、氨酰心安，倍他洛克。心電圖異常：T波改變，ST段下移，QT間期延長，心律失常，傳導阻滯。55精神疾病專題知識精神分裂癥的治療

急性發(fā)病期的治療：一、藥物治療1）興奮躁動狀態(tài)：選用鎮(zhèn)靜作用強的藥物如氯丙嗪、氯氮平、氟哌啶醇、奧氮平，可合并使用苯二氮卓類藥物2）幻覺、妄想及思維障礙：可選用典型或非典型藥物。合作患者予口服，不合作者可選用有針劑的藥物進行注射，或鼻飼給藥。長效制劑亦可考慮使用。3）緊張癥狀群：一般予舒必利靜滴。如果緊張癥狀群是由幻覺、妄想引起的，則使用氯丙嗪、氯氮平可獲效果57精神疾病專題知識精神分裂癥的治療

4）情感淡漠、意志減退等陰性癥狀：首選非典型藥物（含氯氮平）及舒必利、三氟拉嗪、含氟長效制劑二、電抽搐治療1）緊張癥狀群，舒必利治療無效時2）嚴重興奮躁動病人，使用大劑量抗精神病藥仍不能控制3）拒食、拒藥或沖動、自殺傾向需盡快控制病情的病人4）對多種藥物治療反應差或對藥物過敏的病人58精神疾病專題知識精神分裂癥的治療

恢復期的治療急性期的藥物治療一般持續(xù)3-6個月藥物維持治療：常規(guī)藥物維持治療；長效制劑藥物維持治療；維持治療劑量也應個體化，以能完全控制癥狀，副作用最小的最低有效劑量為原則；藥量不大時，可夜間一次頓服心理治療和心理社會康復59精神疾病專題知識情感性精神障礙的治療

一、單相抑郁治療：藥物的選擇

應綜合病人的臨床特征、伴隨癥狀、生理特點及軀體情況以及既往藥物治療的經驗和教訓等因素選擇合適的藥物。

（一）藥物選擇

首次治療宜根據臨床特點選藥。如失眠及焦慮癥狀突出者，宜選用三環(huán)類抗抑郁劑，如阿米替林、多慮平等及新型藥物曲唑酮、米氮平、米安舍林，也可合用苯二氮卓類藥物，如阿普唑侖、氯硝西泮等。而精神運動性遲滯明顯者，則以丙咪嗪、嗎氯貝胺和SSRIs為佳（圖1）。精神病性癥狀突出或妄想性抑郁者，往往需要在抗抑郁劑的基礎上合用舒必利、利培酮、奧氮平等抗精神病藥，或者聯合電休克治療（ECT）。近年來非典型抗精神病藥物的抗抑郁作用引起注意（如維思通、奧氮平），據報道可作為抗抑郁劑的輔助藥物治療難治性抑郁和精神病性抑郁（圖2）。60精神疾病專題知識抑郁癥的治療

過去治療的經驗對復發(fā)患者的選藥尤其重要。過去曾經有效、后因減藥或停藥而導致病情復發(fā)者，重新選擇過去曾使用的藥物大多仍會奏效；而對于過去曾足量足療程使用仍無效果、或者充分的維持治療仍不能阻止病情復發(fā)者，應果斷更換藥物。

此外，老年患者及伴軀體合并癥者可選用副作用較輕、耐受性較好的SSRIs、嗎氯貝胺及非典型抗抑郁劑如三唑酮、安非他酮等。對于難治性病例，聯用碳酸鋰、甲狀腺制劑等可能奏效。但迄今為止，心境穩(wěn)定劑（如卡馬西平、丙戊酸鈉）對單相抑郁性障礙的療效增強作用尚未被證實。61精神疾病專題知識抑郁癥的治療

（二）劑量與療程

抗抑郁治療的目的不僅要緩解癥狀，而且還要防止復發(fā)。為此，抑郁癥的藥物治療一般需要三個階段：急性治療期以解除抑郁癥狀為主要目標，一般需6－8周足量抗抑郁劑治療，緊接的繼續(xù)治療期旨在鞏固療效，一般需要繼續(xù)使用足量抗抑郁劑4－5個月；隨后的維持治療期則是以預防復發(fā)為目的，抗抑郁劑劑量可適當減低，維持治療時間長短則可因人而異，短者半年左右，病情多次復發(fā)者甚至需要終生治療。

由于抗抑郁劑用藥時間較長，且奏效較慢，不少病例可能需要連續(xù)用藥兩周以后才逐漸見效，因而在治療過程中，醫(yī)生、病人和家屬都需要足夠的信心和耐心。62精神疾病專題知識抑郁癥的治療

（三）無效藥物的確認與更換

導致某種抗抑郁劑治療失敗的常見原因是劑量不足，療程過短。因而，除外嚴重不良反應，某一抗抑郁劑的劑量應逐漸增加至推薦劑量的最高值，并維持在此劑量水平至少四周，若仍無效果，方可考慮更換。某種藥物在使用較低劑量治療過程中，若臨床癥狀不斷改善，則劑量不必增加。使用通常有效治療劑量2－3周仍無任何效果，應查找原因，注意患者是否遵從醫(yī)囑服藥?？挂钟舣熜У某霈F順序：失眠、食欲減退、體重減輕接著是精神運動功能的改善，如言語、動作增多，活動增多，最后是情緒低落和興趣減退的改善63精神疾病專題知識雙相障礙的治療

雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型特別注意不能加速循環(huán)：轉躁，轉抑躁狂發(fā)作：單用心境穩(wěn)定劑或心境穩(wěn)定劑+抗精神病藥+苯二氮卓類藥；抗精神病藥急性期后漸停用；ECT抑郁發(fā)作：抗抑郁藥（TCA少用）+心境穩(wěn)定劑；ECT混合型發(fā)作或快速循環(huán)型：心境穩(wěn)定劑為主，ECT（ECT時不用鋰鹽，因加強肌松劑的去極化作用，延緩呼吸恢復，且可能出現神經毒性）維持治療：心境穩(wěn)定劑，