疼痛診療指南及診療范圍

人工流產(chǎn)疼痛【臨床表現(xiàn)】人工流產(chǎn)時(shí)疼痛主要表現(xiàn)在兩個(gè)階段。擴(kuò)張官頸時(shí)疼痛主要表現(xiàn)為下腹部、腰背部及骶部的脹痛及相應(yīng)脊神經(jīng)支配皮區(qū)的牽涉痛。吸宮時(shí)主要是子宮內(nèi)臟疼痛，呈痙攣性痛或銳痛?！驹\斷要點(diǎn)】結(jié)合不同階段的人工流產(chǎn)疼痛特點(diǎn)及手術(shù)步驟，一般不難診斷。輔助檢查：部分病例心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，若施行異丙酚麻醉時(shí)，部分病例可出現(xiàn)一過(guò)性氧飽和度下降?！局委煼桨讣霸瓌t】（一） 異丙酚、芬太尼復(fù)合靜脈麻醉一般異丙酚單次用量為1.5-2mg/kg，不宜超過(guò)2mg/kg，以免抑制呼吸和麻醉過(guò)深不易蘇醒。芬太尼劑量為lug/kg.實(shí)施鎮(zhèn)痛時(shí)先緩?fù)品姨?然后緩?fù)飘惐樱匾獣r(shí)可追加異丙酚1mg/kg維持量。（二） HANS復(fù)合宮頸局麻實(shí)施人流鎮(zhèn)痛1?術(shù)前30分鐘肌注阿托品0.5mg。操作前由術(shù)者實(shí)行宮頸局麻，用1%利多卡因5ml。HANS在術(shù)前誘導(dǎo)30分鐘?然后開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中持續(xù)應(yīng)用HANS鎮(zhèn)痛。選穴：一對(duì)電極放合谷、勞宮穴。另一對(duì)電極放同側(cè)足三里及陰陵泉穴。頻率選擇疏密波（D.D波2/100HZ），同步輸出。刺激深度以患者能夠耐受為宜。合谷、勞宮穴誘導(dǎo)期強(qiáng)度為10?28mA，平均（16.5±4.1）mA;術(shù)中鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為12?28mA，平均（20.1±4.7）mA。足三里、陰陵泉穴誘導(dǎo)期強(qiáng)度為l2?28mA，平均（18.2±4.6）mA;術(shù)中鎮(zhèn)痛強(qiáng)度l5?30mA.平均（21.6-4.4）mA?！静l(fā)癥防治】（一）異丙酚人工流產(chǎn)鎮(zhèn)痛術(shù)據(jù)報(bào)道鎮(zhèn)痛優(yōu)良率可達(dá)100%.為了防止一過(guò)性呼吸、循環(huán)抑制，異丙酚用量一般不超過(guò)2mg/kg,復(fù)合芬太尼劑量以1ug/kg為宜，推注速度不要太快。術(shù)中注意呼吸、血壓、心率、氧飽和度監(jiān)測(cè)。（二）HANS復(fù)合宮頸局麻于人工流產(chǎn)術(shù)鎮(zhèn)痛局麻藥注射前重復(fù)回抽無(wú)血再行阻滯，防止局麻藥毒性反應(yīng)。HANS為了發(fā)揮更好療效，一定要術(shù)前先誘導(dǎo)30分鐘。本法療效肯定。據(jù)報(bào)道對(duì)擴(kuò)宮頸和吸宮時(shí)中度疼痛的抑制率明顯高于單純局麻對(duì)照組。且人工流產(chǎn)綜合征各種不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白）的發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，有臨床推廣價(jià)值。較異丙酚全麻操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，無(wú)呼吸、循環(huán)抑制之慮。并發(fā)癥、副作用極少。安全有效，患者易于接受。頸源性頭痛【概述】頸源性頭痛有一類頭痛伴有頸部壓痛，而且與頸神經(jīng)受刺激有關(guān)，發(fā)生率很高，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，頭痛的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，治療較為困難，日益引起了人們的重視。此種頭痛在以往曾被稱為“神經(jīng)性頭痛”、“神經(jīng)血管性頭痛”，“枕大神經(jīng)痛”，“耳神經(jīng)痛”等。以往認(rèn)為此種頭痛是頭部的神經(jīng)和血管在致病因素作用下產(chǎn)生的。在1983年Sjaastad首次提出頸源性頭痛的概念后，迅速得到多學(xué)科專家的重視。在1990年國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)（InternationalHeadacheSociety，IHS）頒布了關(guān)于頸源性頭痛的分類標(biāo)準(zhǔn)，目前頸源性頭痛已經(jīng)在臨床上廣泛被人們所接受。近年來(lái)對(duì)頸神經(jīng)解剖及其末梢的中樞傳人機(jī)制的研究，以及時(shí)頸椎間盤退行性變引發(fā)非菌性神經(jīng)根炎的機(jī)制取得的研究進(jìn)展，不斷加深了對(duì)頸源性頭痛發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)，并指導(dǎo)了臨床診斷與治療的改進(jìn)。1995年B0gduk指出頸椎退行性變和肌肉痙攣是頸源性頭痛的直接原因。頸源性頭痛也可稱為頸神經(jīng)后支源性頭痛，是高位神經(jīng)根性頸椎病?！九R床表現(xiàn)】（一）疼痛的性質(zhì)早期頸源性頭痛患者多有枕部、耳后部、耳下部不適感，以后轉(zhuǎn)為悶脹或酸痛感，逐漸出現(xiàn)疼痛。疼痛的部位可擴(kuò)展到前額、顳部、頂部、頸部。有的可同時(shí)出現(xiàn)同側(cè)肩、背、上肢疼痛。疼痛可有緩解期。隨著病程的進(jìn)展.疼痛的程度逐漸加重，持續(xù)性存在，緩解期縮短、發(fā)作性加重。寒冷、勞累、飲酒、情緒激動(dòng)可誘發(fā)疼痛加重。一些頸源性頭痛患者可以仔細(xì)地描述自己的頭痛，臨床醫(yī)師要認(rèn)真地加以引導(dǎo)和詢問(wèn)。（二）疼痛的部位頸源性頭痛常常不表現(xiàn)在它的病理改變部位，其疼痛的部位常常模糊不清，分布彌散并向遠(yuǎn)方牽涉，可出現(xiàn)牽涉性疼痛.類似鼻竇或眼部疾病的表現(xiàn)。部分患者疼痛時(shí)伴有耳鳴、耳脹、眼部悶脹、頸部僵硬感。大多數(shù)患者在疼痛發(fā)作時(shí)喜歡用手按壓痛處，以求緩解。口服非甾類抗炎藥可減輕頭痛的程度。頸源性頭痛在伏案工作者中的發(fā)病率較高。病程較長(zhǎng)者工作效率下降、注意力和記憶力降低，情緒低落、煩躁、易怒，易疲勞，生活和工作質(zhì)量明顯降低。（三）頸部疼痛患者常同時(shí)有頸部慢性疼痛，多為持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)時(shí)可誘發(fā)或加劇。第2?3頸椎或第5-6頸椎小關(guān)節(jié)受到創(chuàng)傷和勞損發(fā)生率高，相應(yīng)發(fā)病率也高。不同節(jié)段的小關(guān)節(jié)病變可引起不同區(qū)域的疼痛，分布具有一定的特征。①第2-3頸椎小關(guān)節(jié)：疼痛位于上頸區(qū)，并可延伸至枕區(qū)。嚴(yán)重者范圍可擴(kuò)大至耳、頭頂、前額或眼等。②第3?4頸椎小關(guān)節(jié)：頸側(cè)后方區(qū)域，同樣可延伸至枕下，但不超過(guò)枕區(qū)，向下不超過(guò)肩胛帶，其分布形狀類似于肩胛提肌。③第5?6頸椎小關(guān)節(jié)：可引起肩痛，易與肩周炎混淆。此外，尚可有胸痛及上肢疼痛的表現(xiàn)。由于頸神經(jīng)根在頭、頸、胸、上肢等有廣泛分布，因此除局部疼痛外，還?？梢馉可嫱幢憩F(xiàn)。頭痛主要由于第2?3頸椎小關(guān)節(jié)受累引起牽涉痛，常見(jiàn)且易被誤診。表現(xiàn)為慢性持續(xù)性鈍痛，也可呈典型偏頭痛，甚至前額痛等。（四）局部體征在有小關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性退行性變性關(guān)節(jié)炎的患者，常有明顯上部頸椎旁固定壓痛，頸部活動(dòng)后壓痛加劇。檢查可發(fā)現(xiàn)在耳下方頸椎旁及乳突后下方有明顯壓痛。病程較長(zhǎng)者可有頸后部、顳部、頂部、枕部壓痛點(diǎn)?；颊叨嘤猩项i部軟組織緊張、僵硬。頸部可因疼痛而使頸部活動(dòng)減少?受限，甚至頸部可處于強(qiáng)迫體位。由于大多數(shù)患者在頭痛的同時(shí)伴有頸部疼痛和頸部偶直，應(yīng)當(dāng)存診斷時(shí)充分注意詢問(wèn)和檢查。有的患者局部觸覺(jué)、針刺覺(jué)減弱，部分患者患側(cè)嗅覺(jué)、味覺(jué)和舌頰部感覺(jué)減退。部分患者壓頂試驗(yàn)和托頭試驗(yàn)為陽(yáng)性。對(duì)支配小關(guān)節(jié)的相應(yīng)脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支進(jìn)行局部阻滯可使疼痛緩解，可作為一種診斷性阻滯方法，用于診斷較為困難的患者。但有的頸源性頭痛患者也無(wú)明顯的臨床體征。有的患側(cè)白發(fā)明顯多于對(duì)側(cè)?！驹\斷要點(diǎn)】（一） 頭頸部外傷史尤其是有車禍等外傷史的患者應(yīng)高度懷疑。部分患者則無(wú)明確的外傷史。（二） 疼痛疼痛的范圍符合分布規(guī)律，有明顯壓痛者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)阻滯試驗(yàn)，該方法具有診斷性治療作用。由于小關(guān)節(jié)受脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的支配，而該支在關(guān)節(jié)突腰部與骨面相貼，因此若疼痛由小關(guān)節(jié)引起，則阻滯有效。疼痛在注射局部麻醉藥后大約10分鐘緩解，藥效持續(xù)2小時(shí)以上者判斷為陽(yáng)性反應(yīng)。此試驗(yàn)陽(yáng)性是早期診斷本病的特征表現(xiàn)之一。（三）神經(jīng)根刺激癥狀早期為刺激癥狀，后期可因關(guān)節(jié)突增生、肥大，骨贅形成直接壓迫引起。以C3脊神經(jīng)和C6脊神經(jīng)受壓最為多見(jiàn)，已成為高位神經(jīng)根型頸椎病患者的臨床表現(xiàn)。（四）影像學(xué)特點(diǎn)依據(jù)X線平片、斷層攝影、CT掃描圖像所見(jiàn)，對(duì)診斷晚期患者并不困難，但早期患者常不易見(jiàn)到異常表現(xiàn)。雖然CT和小關(guān)節(jié)造影對(duì)本病早期診斷具有幫助，但不如神經(jīng)阻滯試驗(yàn)靈敏和可靠?！局委煼桨讣霸瓌t】頸源性頭痛的臨床治療原則應(yīng)是以非手術(shù)治療為主。如果臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者的頸部有器質(zhì)性病變，如上頸部軟組織緊張、僵硬、壓痛和活動(dòng)時(shí)疼痛，或活動(dòng)時(shí)活動(dòng)幅度變小或受限，影像學(xué)檢查有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎癥，應(yīng)該重點(diǎn)在上頸部的病變區(qū)進(jìn)行局部治療，盡力消除局部軟組織的炎癥病變。隨著軟組織的炎癥的減輕和消失，頸源性頭痛也隨之減輕和緩解。（一） 一般性治療對(duì)于病程較短、疼痛較輕的頸源性頭痛患者，可采取休息、頭頸部針灸、牽引、理療，同時(shí)配合口服非甾類抗炎藥，一部分患者的病情可好轉(zhuǎn)。但對(duì)按摩治療要慎重，許多患者經(jīng)按摩后病情加重，有的還發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷。（二） 健康教育在頸源性頭痛患者的治療過(guò)程中，臨床醫(yī)師要注意對(duì)患者進(jìn)行必要的健康教育。內(nèi)容包括以下幾點(diǎn)：注意保持良好的睡眠、體位和工作體位。注意自我保護(hù)和預(yù)防頭頸部外傷。急性損傷應(yīng)及時(shí)治療。（三）注射療法由于頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，每個(gè)患者的病灶部位不同，注射治療要堅(jiān)持個(gè)體化原則。經(jīng)治的臨床醫(yī)師在進(jìn)行注射療法前，要仔細(xì)分析該患者的病情，盡可能確認(rèn)每個(gè)患者的具體病灶部位，有針對(duì)性地為其制定注射治療頸椎旁病灶注射在第2頸椎橫突穿刺注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)大多數(shù)頸源性頭痛患者具有良好的治療效果。藥液在橫突間溝擴(kuò)散可流到C1、C2、C3脊神經(jīng)及周圍軟組織內(nèi)，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的治療作用。由于藥液被直接注入病灶區(qū)域，所以治療效果較好。由于第2頸椎橫突的體表標(biāo)志在較肥胖者不易觸及，也可在X線引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺注射治療。頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射。3.寰樞椎間關(guān)節(jié)注射。寰枕關(guān)節(jié)注射。頸部硬膜外間隙注射。頸神經(jīng)毀損治療及手術(shù)治療經(jīng)各種非手術(shù)治療無(wú)效者，多有椎管內(nèi)骨性異常改變卡壓神經(jīng)根，應(yīng)考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療。對(duì)于有手術(shù)禁忌證或手術(shù)危險(xiǎn)性較大的患者，經(jīng)患者同意，可采用頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支破壞性阻滯，治療應(yīng)在X線透視引導(dǎo)下進(jìn)行。還可采用射頻熱凝術(shù)毀損頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支治療三叉神經(jīng)痛【概述】三叉神經(jīng)痛是三叉神經(jīng)分布區(qū)的一種發(fā)作性突發(fā)性劇痛，因其疼痛劇烈，又稱為“痛性痙攣(ticdouloureux)。該病多見(jiàn)于50歲以上的中老年人，女性略多于男性，男女比例約為1：1.6。三叉神經(jīng)痛是腦神經(jīng)痛中最為常見(jiàn)的類型，但其患病率在我國(guó)至今尚無(wú)確切的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料，據(jù)英國(guó)報(bào)道大約為155/1000000人。三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性或癥狀性兩大類。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指繼發(fā)于腫瘤、脫髓鞘等明確病變的三叉神經(jīng)痛。在三叉神經(jīng)痛患者中，大約只有i%?5%發(fā)現(xiàn)有腦腫瘤存在，其中以聽(tīng)神經(jīng)瘤最為多見(jiàn)。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因至今尚無(wú)十分滿意的解釋。目前普遍認(rèn)為三叉神經(jīng)痛主要是由于血管壓迫所致；一些病理學(xué)家和口腔科醫(yī)師認(rèn)為三叉神經(jīng)痛可能是由于牙齒脫落及慢性感染所致；也有學(xué)者認(rèn)為三叉神經(jīng)痛的發(fā)作性可能有中樞機(jī)制的參與，三叉神經(jīng)的逆行活動(dòng)可能改變了三叉神經(jīng)核的電生理活動(dòng)方式?！九R床表現(xiàn)】三叉神經(jīng)痛具有以下幾個(gè)臨床特征：發(fā)作性三叉神經(jīng)痛為發(fā)作性“閃電”或“觸電”樣疼痛，每次持續(xù)數(shù)秒鐘到數(shù)分鐘，一般為20--30秒。有時(shí)患者可能訴說(shuō)其疼痛為持續(xù)性的，但當(dāng)患者安靜不動(dòng)時(shí)，他會(huì)感到這種所謂的“持續(xù)”中疼痛有短暫的減輕。觸發(fā)性面部特別是口周區(qū)的輕度觸覺(jué)刺激即可誘發(fā)三叉神經(jīng)痛。說(shuō)話、咀嚼、刷牙、洗臉均可誘發(fā)疼痛的出現(xiàn)和加重，嚴(yán)重者微風(fēng)或身體運(yùn)動(dòng)亦可成為誘發(fā)因素。一般在疼痛發(fā)作后有2--3分鐘的不應(yīng)期。間歇性在三叉神經(jīng)痛頻繁發(fā)作期間，大多數(shù)有數(shù)周到數(shù)月的間歇期。Rushton等報(bào)道155例三叉神經(jīng)痛中.50%有1個(gè)月以上的間歇期，24%的間歇期在12個(gè)月以上。一般說(shuō)來(lái)，隨著患者病程的延長(zhǎng)，間歇期愈來(lái)愈短。單側(cè)性幾乎所有的三叉神經(jīng)痛均在單側(cè)發(fā)生，以右側(cè)居多，大約占61%。少數(shù)患者在病程中可再出現(xiàn)另一側(cè)的三叉神經(jīng)痛。雙側(cè)同時(shí)發(fā)生者極為罕見(jiàn)，儀占0.5%。三叉神經(jīng)痛多發(fā)生于第II、第m對(duì)腦神經(jīng)的分布區(qū)，發(fā)生在第1支分布區(qū)的極少見(jiàn)。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，一些患者在疼痛發(fā)作時(shí)可以在其分布IX區(qū)域發(fā)現(xiàn)有痛覺(jué)過(guò)敏或痛覺(jué)減退，有的甚至出現(xiàn)角膜反射遲鈍，但發(fā)作停止后這些體征即消失。如果發(fā)現(xiàn)這些體征持續(xù)存在，應(yīng)考慮為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，必要時(shí)可行頭顱CT、MRI及DSA等檢查，以尋找其病因。三叉神經(jīng)痛對(duì)卡馬西平及神經(jīng)阻滯的治療效果良好，這一特點(diǎn)也可作為三叉神經(jīng)痛與其他面部疼痛如牙源性疼痛、非典型面部痛和顳頜關(guān)節(jié)紊亂的鑒別要點(diǎn)之一。【診斷要點(diǎn)】國(guó)際頭面痛學(xué)會(huì)分類委員會(huì)確定的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：陣發(fā)性發(fā)作的面部疼痛，持續(xù)數(shù)秒。疼痛至少包含以下4種標(biāo)準(zhǔn)：疼痛只限于三叉神經(jīng)的一支或多支分布區(qū)。疼痛為突然的、強(qiáng)烈的、尖銳的、皮膚表面的刺痛或燒灼痛。疼痛程度嚴(yán)重。刺激扳機(jī)點(diǎn)可誘發(fā)疼痛。具有痙攣發(fā)作間歇期。無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。每次發(fā)作形式刻板。排除其他引起面部疼痛的疾患。對(duì)于疑為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，必要時(shí)行頭顱平片、cT和(或)MRI檢查?！局委煼桨讣霸瓌t】藥物治療三叉神經(jīng)痛的治療主要采用抗癲癇藥物治療，其中以卡馬西平為首選藥物，如果無(wú)效或出現(xiàn)不可耐受的副作用，可選擇其他抗癲癇藥物，也可選擇抗痙攣藥物如力奧來(lái)素(巴氯芬)或多巴胺受體阻滯劑如匹莫奇特。抗癲癇藥物卡馬西平(carbamazepine.tegretol)：也稱酰胺米嗪或氨基甲酰環(huán)氮己三稀?，F(xiàn)已被公認(rèn)為治療三叉神經(jīng)痛的首選藥物。用法：宜飯后服用，通常由lOOmg每日2次開(kāi)始，以后每日增加lOOmg，直至疼痛緩解或消失(可增至200—400mg.每訂3次).用此有效量持續(xù)2?3周，然后逐漸減少，找出最小有效量(lOOmg/次，每日2?4次)，再以此維持量服用數(shù)月。本藥孕婦忌用。其副作用可有思睡、眩暈、藥疹、消化障礙、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等，減量或停藥后一般可消失。但長(zhǎng)期應(yīng)用可發(fā)生骨髓抑制及肝功能損害，對(duì)此須注意觀察。苯妥英鈉(phenytoin，dilantin):在未開(kāi)始應(yīng)用卡馬西平之前，苯妥英鈉曾被認(rèn)為是治療三叉神經(jīng)痛的首選藥物，其治療效果不如卡馬西平，但至今仍未失去其治療價(jià)值。此藥也是一種抗癲癇藥物，據(jù)認(rèn)為其藥理作用和卡馬西平類似。用法：初服O.lg，每日3次，以后每日增加0.lg.直至疼痛停止(或至0.2g,每日3次).繼續(xù)應(yīng)用2?3周，然后(或出現(xiàn)中毒癥狀時(shí))逐漸減量，還應(yīng)以最小有效量維持在疼痛停止后數(shù)月。其主要副作用為共濟(jì)失調(diào)(頭暈、步態(tài)不穩(wěn)等)、視力障礙、齒齦增生及白細(xì)胞減少等。如本藥與氯丙嗪(目前不單獨(dú)應(yīng)用)合用，則治療效果尤佳，每次可配服氯丙嗪25--50mg，作為維持量的最小有效量，有時(shí)可減至每日苯妥英鈉0.05--0.lg和氯丙嗪25-50mg。氯硝西泮：系苯二氮卓類抗癲癇藥物，也可用于三叉神經(jīng)痛的治療。開(kāi)始劑量為0.5mg，3次/天，以后每3天增加o.5?lmg，直至疼痛緩解。但其不良反應(yīng)較重，主要為嗜睡和步態(tài)不穩(wěn)。丙戊酸鈉：可緩解三叉神經(jīng)痛的癥狀，常用劑量為600?1200mg。月艮用期間應(yīng)定期檢查肝、腎功能。加巴噴丁(gabapentin)：加巴噴丁是一種新型抗癲癇藥，目前臨床研究表明它對(duì)三叉神經(jīng)痛也具有較好的治療效果。加巴噴丁的起始劑量為300mg/d，以后逐漸增量至疼痛控制，一股用量為1200mg/d，最大可至24OOmg/d。拉莫三嗪(lamotrigine)：拉莫三嗪是一新型抗癲癇藥物，目前也有用于治療三叉神經(jīng)痛的報(bào)道，但目前其臨床研究資料不多，仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。托毗酯(topiramate)：商品名為妥泰，可試用于治療三義神經(jīng)痛，但正式應(yīng)用臨床前還必須大宗病例的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證?？汞d攣藥物beclofen是一種肌肉松弛藥及抗痙攣藥，也可用于三叉神經(jīng)痛的治療。目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)有兩種商品藥即脊舒和力奧來(lái)素。baclofen既可在卡馬西平或苯妥英鈉無(wú)效時(shí)單獨(dú)使用，也可與它們聯(lián)合應(yīng)用，以增強(qiáng)治療效果。使用時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐步增量，初劑量可用5mg，3次/天；3天后改為lOmg，3次/天；以后每3天增加一次劑量，每日總劑量增加15mg.最大劑量為40--80mg/d。常見(jiàn)的不良反應(yīng)為嗜睡、頭昏及疲乏。多巴胺受體阻滯劑匹莫奇特(pimozide)是一種多巴胺受體阻滯劑，主要用于抗精神病治療，三義神經(jīng)痛在其他藥物治療無(wú)效時(shí)可試用。常用口服劑量為4--12mg/d。Lench等應(yīng)用匹莫奇特治療三叉神經(jīng)痛48例，疼痛總分?jǐn)?shù)下降78%。不良反應(yīng)有疲勞、雙手震顫、記憶力減退、睡眠中出現(xiàn)不自主動(dòng)作，以及輕度帕金森病表現(xiàn)。其不良反應(yīng)發(fā)生率為83.3%，但一般均較輕微，減量或加用小劑量比哌立登(biperiden)可使患者的癥狀得到緩解。維生素為了促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，可給予B族維生索，如維生素B1、B6及B12治療。大劑量的維生素B12不僅有促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)作用，而且具有一定的鎮(zhèn)痛作用。神經(jīng)阻滯治療如藥物治療無(wú)效，或者出現(xiàn)明顯的副作用，可采用神經(jīng)阻滯治療。對(duì)于下頜神經(jīng)分布區(qū)疼痛的患者，可行下頜神經(jīng)阻滯術(shù)；上頜神經(jīng)分布區(qū)疼痛者，可行上頜神經(jīng)阻滯術(shù)。對(duì)于三叉神經(jīng)任何一支或多支疼痛者，均可選行半月神經(jīng)節(jié)藥物或射頻毀損術(shù)，治療成在影像學(xué)沒(méi)備的引導(dǎo)和定位下進(jìn)行，以保證療效和防止并發(fā)癥。具體方法與適應(yīng)證、禁忌證參閱《臨床疼痛診療操作規(guī)范》。手術(shù)治療如果藥物治療無(wú)效，或出現(xiàn)明顯副作用者，應(yīng)考慮采用外科手術(shù)治療?，F(xiàn)多采用的手術(shù)為微血管減壓術(shù)。具體參閱《臨床疼痛診療操作規(guī)范》。枕神經(jīng)痛【概述】枕神經(jīng)痛是指后頭部枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)分布區(qū)的疼痛。后枕部和頸部的感覺(jué)是由第1、2、3對(duì)頸神經(jīng)支配，第2頸神經(jīng)后支構(gòu)成枕大神經(jīng)，自乳突和第1頸椎后面中點(diǎn)連線的正中處由深組織淺出，分布于后枕部相當(dāng)于兩側(cè)外耳道經(jīng)頭頸連線以后的部分。第3頸神經(jīng)前支構(gòu)成枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)。枕小神經(jīng)主要分布于耳廓上部和枕外側(cè)的皮膚，耳大神經(jīng)主要分布于耳廓下部前、后面、腮腺表面及下頜角。當(dāng)三條神經(jīng)受累時(shí)，可引起后枕部和頸部疼痛，并常以神經(jīng)痛形式出現(xiàn)。因第1頸神經(jīng)后根一般發(fā)育很小，故上頸段脊神經(jīng)疾病引起的后枕及頸部疼痛統(tǒng)稱稱為枕神經(jīng)痛。本病大多發(fā)生于成年人，一部分患者有較明確的病因：某些疾病如上呼吸道感染或鼻咽部存在感染病灶，或受涼受潮后.可引起枕神經(jīng)發(fā)生炎癥病變而引起疼痛。大多是由于局部或全身疾病引起的枕神經(jīng)水腫、變性或脫髓鞘病變而導(dǎo)致枕神經(jīng)痛。頸椎疾?。菏禽^常見(jiàn)的原因，可能與增生的骨質(zhì)壓迫上頸段神經(jīng)有關(guān)，上頸椎結(jié)核、類風(fēng)濕脊椎炎或轉(zhuǎn)移痛偶爾也可引起。椎管疾?。荷项i段脊髓腫瘤、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、脊髓空洞癥等可引起頸枕部疼痛。寰枕部畸形：顱底陷入癥、寰枕關(guān)節(jié)融合、上頸椎椎體分隔不全、枕大孔狹窄等，主要是對(duì)上頸段脊神經(jīng)等壓迫牽扯所致。顱后窩病變：如顱后窩腫瘤、顱后窩蛛網(wǎng)膜炎等亦可引起枕部及頸部疼痛。損傷：枕下關(guān)節(jié)韌帶損傷、寰椎前后弓骨折、寰樞椎半脫位、頸椎及頸部軟組織損傷等。全身性疾?。禾悄虿?、風(fēng)濕病、瘧疾、尿毒癥、動(dòng)脈硬化、有機(jī)磷中毒、長(zhǎng)期飲酒等可引起枕神經(jīng)退行病變。【臨床表現(xiàn)】枕神經(jīng)痛是枕骨下和后頭部的疼痛，也可自發(fā)性也可因頭頸部的動(dòng)作、噴嚏、咳嗽等而誘發(fā)，發(fā)作時(shí)患者常保持頭部不動(dòng)，呈輕度的傾和側(cè)傾。疼痛常為持續(xù)性，也可陣發(fā)性加劇，但在發(fā)作間歇期枕部可有鈍痛。疼痛始自枕骨下區(qū)，向后頭皮放射，可因壓迫枕神經(jīng)而加劇。疼痛嚴(yán)重時(shí)可伴有眼球后痛?？捎衅^痛樣癥狀或出現(xiàn)叢集性頭痛的自律癥狀。相當(dāng)一部分肌緊張頭痛患者的頭痛也位于相似的區(qū)域。檢查時(shí)可找到枕神經(jīng)的壓痛點(diǎn)。枕大神經(jīng)的壓痛點(diǎn)位于乳突與第1頸椎后面連線中點(diǎn)(風(fēng)池穴)，枕小神經(jīng)的壓痛點(diǎn)位于胸鎖乳突肌附著點(diǎn)的后上緣(翳明穴)。當(dāng)按壓這些部位時(shí)，患者可感到劇烈的疼痛，疼痛并可沿著神經(jīng)分布擴(kuò)散。枕部的皮膚常有感覺(jué)減退或觸摸感疼痛?！驹\斷要點(diǎn)】枕神經(jīng)痛的診斷要點(diǎn)如下：患者具有上述的疼痛特征。神經(jīng)支配區(qū)痛覺(jué)減退。檢查時(shí)，在所累及神經(jīng)和同側(cè)第2、3頸椎橫突處有壓痛及放射痛。頭頸部動(dòng)作可為誘因。枕神經(jīng)阻滯后疼痛消失。枕神經(jīng)必須與源于寰樞椎關(guān)節(jié)或上椎突關(guān)節(jié)，或從頸肌附著點(diǎn)的扳機(jī)點(diǎn)所致的枕部疼痛相鑒別。【治療方案及原則】（一） 病因治療對(duì)于有結(jié)構(gòu)損害基礎(chǔ)的患者，應(yīng)盡可能進(jìn)行病因治療，如手術(shù)切除腫瘤和解除壓迫，針對(duì)流感各種感染進(jìn)行治療等。（二） 藥物治療l?鎮(zhèn)痛藥物如卡馬西平、布洛芬、苯妥英鈉等。卡馬西平主要是由于阻滯突觸傳遞而起作用，用量為100mg/次，每日3次，宜從小量開(kāi)始。苯妥英鈉0.1g/次，每日3次，此藥在未應(yīng)用卡馬西平之前，曾被認(rèn)為是枕神經(jīng)痛的首選藥，其藥理作用與卡馬西平相似。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑大量B族維生素，特別是維生素B12具有鎮(zhèn)痛作用，可促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)，可應(yīng)用維生素B1100mg+維生素B12500?1000ug肌內(nèi)注射，每日1次。腎上腺皮質(zhì)激素有減輕神經(jīng)水腫及止痛的作用。地塞米松1.5mg/d，潑尼松l5~_30mg/d可應(yīng)用5-7人。（三） 局部理療急性期可采用間動(dòng)電流、超短波、紫外線或普魯卡因離子透入；慢性期宜采用超短波、短波透熱或碘離子透入等。（四） 針刺治療常用穴位有風(fēng)池、翳明、后溪、合谷、外關(guān)、太沖、昆侖等。（五）神經(jīng)阻滯治療一般治療無(wú)效者.可行局部神經(jīng)阻滯療法。枕大、枕小神經(jīng)阻滯枕大神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)在患側(cè)乳突與第2頸椎脊突之間連線中點(diǎn)處或枕骨后隆起的外下方2.5cm處，該處常有壓痛。穿刺針針尖避開(kāi)枕動(dòng)脈，在穿刺點(diǎn)刺入皮下，然后使穿刺針針尖向上大約45°角緩慢推進(jìn)，患者出現(xiàn)放射痛時(shí)，可注入1%利多卡因2—3ml。待麻木后亦注入神經(jīng)破壞藥1—2ml。枕小神經(jīng)阻滯的穿刺點(diǎn)在枕大神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)外2.5cm處。對(duì)于有炎癥因素的可在局麻藥中加入糖皮質(zhì)激素，電可加入維生素B族。對(duì)于反復(fù)阻滯無(wú)效者，可考慮應(yīng)用神經(jīng)破壞藥，如無(wú)水乙醇或1o%—15%苯酚甘油阻滯。C2?C4椎間孔阻滯術(shù)可逆性阻滯，用藥同上，每個(gè)部位不超過(guò)4ml.多部位阻滯時(shí)藥量酌減，避免雙側(cè)同時(shí)阻滯。治療最好在影像學(xué)設(shè)備的引導(dǎo)下進(jìn)行，更加準(zhǔn)確和安全。（六）手術(shù)治療對(duì)于個(gè)別疼痛嚴(yán)重患者.阻滯治療的效果不持久者，亦可考慮行枕大或枕小神經(jīng)等周圍神經(jīng)于筋膜下切除術(shù)。頸椎病【概述】因頸椎間盤退行性變本身及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫鄰近組織、并引起各種癥狀和（或）體征者，稱之為頸椎病。從頸椎病的定義可以看出，本病首先屬于以退行性變?yōu)橹鞯募膊?但又與多種因素有密切關(guān)系，它起源于頸椎間盤的退變，頸椎間盤的退變本身就可以出現(xiàn)許多癥狀和體征，加之合并椎管狹窄，有可能早期出現(xiàn)癥狀，也可能暫時(shí)無(wú)癥狀，但遇到誘因后，出現(xiàn)癥狀。人多數(shù)患者在頸椎原發(fā)性退變的基礎(chǔ)上產(chǎn)生一系列繼發(fā)性改變。這些繼發(fā)性改變包括器質(zhì)性改變和動(dòng)力性異常。器質(zhì)性改變有髓核突出和脫出、韌帶骨膜下血腫、骨刺形成和繼發(fā)性椎管狹窄等。動(dòng)力性改變包括頸椎不穩(wěn)，如椎間松動(dòng)、錯(cuò)位、曲度增加。這些病理生理和病理解剖的改變，構(gòu)成了頸椎病的實(shí)質(zhì)?！九R床表現(xiàn)】（一） 頸型頸椎病癥狀以青壯年居多頸部感覺(jué)酸、痛、脹等不適。這種酸脹感以頸后部為主。而女性患者往往訴肩胛、肩部也有不適?；颊叱ＴV說(shuō)不知把頭頸放在何種位置舒適。部分患者有頸部活動(dòng)受限，少數(shù)可有一過(guò)性上肢麻木，但無(wú)肌力下降及行走障礙。體征患者頸部一般無(wú)歪斜。生理曲度減弱或消失.常用手指捏頸項(xiàng)部。棘突間及棘突旁可有壓痛。（二） 神經(jīng)根型頸椎病根性痛根性痛是最常見(jiàn)的癥狀，疼痛范圍與受累椎節(jié)的脊神經(jīng)分布區(qū)相一致。與根性痛相伴隨的是該神經(jīng)分布區(qū)的其他感覺(jué)障礙，其中以麻木、過(guò)敏、感覺(jué)減弱等為多見(jiàn)。根性肌力障礙早期可出現(xiàn)肌張力增高，但很快即減弱并出現(xiàn)肌無(wú)力和肌萎縮征。在手部以人小魚(yú)際肌及骨間肌萎縮最為明顯。腱反射異常早期出現(xiàn)腱反射活躍，后期反射逐漸減弱，嚴(yán)重者反射消失。然而單純根性受壓不會(huì)出現(xiàn)病理反射，若伴有病理反射則表示脊髓本身也有損害。頸部癥狀頸痛不適，頸旁可有壓痛。壓迫頭頂時(shí)可有疼痛，棘突也可有壓痛。特殊試驗(yàn)當(dāng)有頸椎間盤突出時(shí)，出現(xiàn)壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性。脊神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。（三）脊髓型頸椎病癥狀患者首先發(fā)生雙側(cè)或單側(cè)下肢發(fā)沉、發(fā)麻的癥狀，隨之出現(xiàn)行走困難，下肢肌肉發(fā)緊，行步慢，不能快走，重者明顯步態(tài)蹣跚，更不能跑。雙下肢協(xié)調(diào)差，不能跨越障礙物。雙足有踩棉花樣感覺(jué)。自述頸部發(fā)硬，頸后伸時(shí)易引起四肢麻小。一般下肢癥狀可先于上肢癥狀出現(xiàn)，上肢多一側(cè)或兩側(cè)先后出現(xiàn)麻木、疼痛。部分患者有括約肌功能障礙、尿潴留。除四肢癥狀外，往往有胸1平面以下皮膚感覺(jué)減退、胸腹部發(fā)緊，即束帶感。體征最明顯的體征是四肢肌張力升高，嚴(yán)重者稍一活動(dòng)肢體即可誘發(fā)肌肉痙攣，下肢往往較上肢明顯。下肢的癥狀多為雙側(cè)，嚴(yán)重程度可有不同。上肢的典型癥狀是肌無(wú)力和肌萎縮，并有神經(jīng)根性感覺(jué)減退，下肢肌萎縮不明顯，主要表現(xiàn)為肌痙攣、反射亢進(jìn)，出現(xiàn)踝陣攣和髕陣攣。皮膚的感覺(jué)平面檢查?？商崾炯顾枵嬲軌旱钠矫?。Hoffmann征陽(yáng)性，Babinski、Oppenheim、Chaddock、Gordon征亦可陽(yáng)性。腹壁反射、提睪反射可減弱甚至消失。（四）椎動(dòng)脈型頸椎病眩暈頭顱旋轉(zhuǎn)時(shí)引起眩暈發(fā)作是本病的最大特點(diǎn)。正常情況下，頭顱旋轉(zhuǎn)主要在頸1-2之間。椎動(dòng)脈在此處受擠壓。如頭向右旋時(shí)，右側(cè)椎動(dòng)脈血流量減少，左側(cè)椎動(dòng)脈血流量增加以代償供血量。若一側(cè)椎動(dòng)脈受擠壓血流量已經(jīng)減少無(wú)代償能力，當(dāng)頭轉(zhuǎn)向健側(cè)時(shí)，可引起腦部供血不足產(chǎn)生眩暈。一般頭顱轉(zhuǎn)向健側(cè)，而病變?cè)趯?duì)側(cè)。頭痛由于椎一基底動(dòng)脈供血不足，使側(cè)支循環(huán)血管擴(kuò)張引起頭痛。頭痛部位主要是枕部及頂枕部，以跳痛和脹痛多見(jiàn)，常伴有惡心嘔心、出汗等自主神經(jīng)紊亂癥狀。猝倒是本病的一種特殊癥狀。發(fā)作前并無(wú)預(yù)兆，多發(fā)生于行走或站上時(shí)，頭頸部過(guò)度旋轉(zhuǎn)或伸屈時(shí)可誘發(fā).反向活動(dòng)后癥狀消失。這種情形多系椎動(dòng)脈受刺激后血管痙攣，血流量減少所致。視力障礙患者有突然弱視或失明，持續(xù)數(shù)分鐘后逐漸恢復(fù)視力，此系雙側(cè)大腦后動(dòng)脈缺血所致。此外，還可有復(fù)視、眼睛閃光、冒金星、黑朦、幻視等現(xiàn)象。感覺(jué)障礙面部感覺(jué)異常，口周或舌部發(fā)麻，偶有幻聽(tīng)或幻嗅?！驹\斷要點(diǎn)】（一） 頸型頸椎病頸部、肩部及枕部疼痛，頭頸部活動(dòng)因疼痛而受限制。因常在早晨起床時(shí)發(fā)病，故被稱為落枕。頸肌緊張，有壓痛點(diǎn)，頭顱活動(dòng)受限。X線片上顯示頸椎曲度改變，動(dòng)力攝片可顯示椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)與松動(dòng)。由于肌痙攣頭偏歪，側(cè)位X線片上出現(xiàn)椎體后緣一部分重影，小關(guān)節(jié)也呈部分重影。（二） 神經(jīng)根型頸椎病具有典型的根性癥狀，其范圍與受累椎節(jié)相一致。頸肩部、頸后部酸痛，并沿神經(jīng)根分布區(qū)向下放射到前臂和手指，有時(shí)皮膚有過(guò)敏，撫摸有觸電感，神經(jīng)根支配區(qū)域有麻木及明顯感覺(jué)減退。脊神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)多為陽(yáng)性，痛點(diǎn)注射治療療法對(duì)上肢放射痛無(wú)顯效。X線正位片顯示鉤椎關(guān)節(jié)增生。側(cè)位片生理前孤消失或變直，椎間隙變窄，骨刺形成。伸屈動(dòng)力片示頸椎不穩(wěn)。（三） 脊髓型頸椎病自覺(jué)頸部無(wú)不適，但手動(dòng)作笨拙，細(xì)小動(dòng)作失靈，協(xié)調(diào)性差。胸部可有束帶感。步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒，不能跨越障礙物。上下肢肌腱反射亢進(jìn)，張力升高，Hoffmann征陽(yáng)性，可出現(xiàn)踝陣攣和髕陣攣，重癥時(shí)Babinski征可能呈陽(yáng)性。早期感覺(jué)障礙較輕，重癥時(shí)可出現(xiàn)不規(guī)則痛覺(jué)減退。感覺(jué)喪失或減退區(qū)呈片狀或條狀。X線顯示病變椎間盤狹窄，椎體后緣骨質(zhì)增生。MRI檢查示脊髓受壓呈波浪樣壓跡，嚴(yán)重者脊髓可變細(xì)，或呈念珠狀。磁共振還可顯示椎間盤突出，受壓節(jié)段脊髓可有信號(hào)改變。（四）椎動(dòng)脈型頸椎病頸性眩暈（即椎-基底動(dòng)脈缺血征）和猝倒史，且能除外眼源性及耳源性眩暈。個(gè)別患者出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀。旋頸誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。X線片顯示椎節(jié)不穩(wěn)及鉤椎關(guān)節(jié)增生。椎動(dòng)脈造影及椎動(dòng)脈血流檢測(cè)可協(xié)助定位但不能作為診斷依據(jù)?！局委煼桨讣霸瓌t】（一） 非于術(shù)療法的基本原則非手術(shù)療法應(yīng)符合頸椎的生理解剖學(xué)基礎(chǔ)，由于頸椎的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的特殊性，要求在治療上嚴(yán)格遵循這一原則。粗暴操作，超過(guò)頸部骨骼和韌帶的強(qiáng)度，可突然出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，甚至完全癱瘓。非手術(shù)療法應(yīng)隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)，超過(guò)頸椎骨關(guān)節(jié)生理限度的操作，往往會(huì)造成局部創(chuàng)傷性反應(yīng)。輕者局部水腫，滲出增加、粘連形成，重者可使韌帶撕裂、不穩(wěn)加重。長(zhǎng)期推拿可使骨贅形成加速。因此，如推拿后患者感到不適或牽引后頸部疼痛加重，應(yīng)立即停止這種療法。非手術(shù)治療的目的應(yīng)是糾正頸椎傷病的病理解剖狀態(tài)，停止或減緩傷病的進(jìn)展，有利于創(chuàng)傷的恢復(fù)及病變的康復(fù)，預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。（二） 頸椎非手術(shù)療法的適應(yīng)證輕度頸椎間盤突出癥及頸型頸椎病。早期脊髓型頸椎病。頸椎病的診斷尚未肯定而需一邊治療一邊觀察者。全身情況差，不能耐受手術(shù)者。手術(shù)恢復(fù)期的患者。神經(jīng)根型頸椎病。（三）非手術(shù)療法的辦法頸椎牽引療法目前牽引的器械較多，但大致分為坐式牽引和臥式牽引。從生物力學(xué)的角度看，臥式牽引效果較好。臥式牽引的優(yōu)點(diǎn)是患者可以充分休息，可以在睡眠時(shí)牽引。制動(dòng)法頸椎制動(dòng)包括頸托、圍領(lǐng)和支架三類。圍領(lǐng)制動(dòng)范圍小，但可以自由拆卸。圍領(lǐng)可用石膏也可用塑料加墊制作而成，比較輕便，容易挾帶。頸托上面托住下頜和枕骨，下面抵住雙肩，前面胸部和后面背部稍延長(zhǎng)以阻止前后活動(dòng)。頸托的活動(dòng)度較圍領(lǐng)小，制動(dòng)效果好。支架是用皮革和鋼條制作，前面兩鋼條上端為下領(lǐng)托，下為胸部護(hù)片.后面兩鋼條上端為枕骨托，下為背部護(hù)片，各有三條皮帶前后聯(lián)系，中間皮帶通過(guò)肩部?jī)蓧K墊片，收緊皮帶可使枕頜與兩肩距離加大而增加牽引力。頸椎制動(dòng)效果最好是牽引，應(yīng)根據(jù)思考具體情況而定。另外，理療、推拿、按摩、針灸和穴位注射治療等方法，對(duì)多數(shù)患者有治療作用。家庭療法家庭療法是一個(gè)綜合性的治療方法，集康復(fù)、預(yù)防于一體，方法也較多。家庭療法的主要內(nèi)容包括糾正和改善睡眠及工作中的不良體位，牽引及使用圍領(lǐng)等。家庭療法是正規(guī)治療的基礎(chǔ)，對(duì)頸椎病的預(yù)防和康復(fù)具有重要作用。藥物藥物治療應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下使用。常用的藥物有硫酸軟骨素A、復(fù)方軟骨素片、丹參片或復(fù)方丹參片、維生索E、維生素B、頸痛靈及抗炎藥物。硫酸軟骨素A又稱康德靈片，這種酸性粘多糖物是生物體內(nèi)結(jié)締組織中特有的成分之一。主要從動(dòng)物結(jié)締組織及軟骨中提取。每次D5R8?10片，每天3次，連服1個(gè)月為一個(gè)療程。復(fù)方軟骨素片又稱復(fù)方康德靈片，藥理作用及服法與康德靈相同。丹參可促使細(xì)小血管擴(kuò)張，增加血流量，促進(jìn)組織修復(fù)，因而也有利于頸椎退變過(guò)程的緩解和好轉(zhuǎn)。每次2?3片，每天3次，1個(gè)月為一療程，但各種藥物的應(yīng)用均須經(jīng)臨床醫(yī)師反復(fù)調(diào)整并觀察療效，避免千篇一律。（四）頸椎病的手術(shù)治療當(dāng)頸椎病發(fā)展到一定程度，必須采用手術(shù)治療方可中止對(duì)神經(jīng)組織的進(jìn)一步損害。頸椎病的手術(shù)經(jīng)歷后路椎板切除間接減壓到前路直接減壓的過(guò)程。但后路推板切除減壓并不因前路手術(shù)的出現(xiàn)而喪失其應(yīng)用的治療地位。多數(shù)情況下，前路手術(shù)更合理，它是手術(shù)治療頸椎病的一大進(jìn)展，而后路手術(shù)現(xiàn)在降為前路手術(shù)的補(bǔ)充治療手段。不過(guò)，當(dāng)有后縱韌帶骨化時(shí)，脊髓廣泛受壓，宜采用后路手術(shù)。頸椎病手術(shù)的適應(yīng)證：頸椎病發(fā)展至出現(xiàn)明顯的脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈損害，經(jīng)非于術(shù)治療無(wú)效即應(yīng)手術(shù)治療。原有頸椎病的患者，在外傷或其他原因的作用下癥狀突然加重者。伴有頸椎間盤突出癥經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者。頸椎病患者，出現(xiàn)頸椎某一節(jié)段明顯不穩(wěn)，頸痛明顯，經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效，即使無(wú)四肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，亦應(yīng)考慮手術(shù)治療以巾止可以預(yù)見(jiàn)的病情進(jìn)展。頸椎病手術(shù)的禁忌證：頸椎病手術(shù)不受年齡的限制，但必須考慮全身情況。若肝臟、心臟等重要臟器患有嚴(yán)重疾病、不能耐受者，應(yīng)列為手術(shù)禁忌證。此外，頸椎病已發(fā)展至晚期，或已癱瘓臥床數(shù)年，四肢關(guān)節(jié)僵硬；肌肉有明顯萎縮者，手術(shù)對(duì)改善生活質(zhì)量已沒(méi)有幫助時(shí)，也不宜手術(shù)。若頸部皮膚有感染、破潰，則需在治愈這些局部疾患后再考慮手術(shù)。急性頸椎間盤突出癥【概述】急性頸椎間盤突出癥是指有輕重不等的頸部外傷史，影像學(xué)檢查證實(shí)有椎間盤破裂或突出.而無(wú)頸椎骨折、脫位，并存在相應(yīng)臨床表現(xiàn)者。致傷原因主要是加速暴力使頭部快速運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致頸部扭傷，多見(jiàn)于交通事故或體育運(yùn)動(dòng)。【臨床表現(xiàn)】本病起病急，大多數(shù)病例有明顯頭頸部外傷史，有的可因輕微損傷起病。臨床表現(xiàn)因壓迫部位和程度不同而有較大差異。根據(jù)椎間盤突出部位及壓迫組織不同，可分為三型：側(cè)方型、中央型、旁中央型。（一）側(cè)方型頸椎間盤突出癥癥狀⑴頸痛、僵硬、活動(dòng)受限；（2）頸部過(guò)伸時(shí)可產(chǎn)生劇烈疼痛，并可向肩部或枕部放射；⑶一側(cè)上肢疼痛或麻木感，但很少兩側(cè)同時(shí)發(fā)生。體征頸部處于僵直位；病變節(jié)段椎旁壓痛、叩痛，下頸根棘突間及肩腫內(nèi)側(cè)可有疼痛；⑶頸脊神經(jīng)根張力試驗(yàn)陽(yáng)性；⑷受累神經(jīng)根支配區(qū)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射改變。支配肌肉可有萎縮及肌力減退現(xiàn)象。中央型頸椎間盤突出癥癥狀不同程度的四肢無(wú)力，下肢往往重于上肢，表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)；病情嚴(yán)重者出現(xiàn)四肢不完全性或完全性癱瘓；大、小便功能障礙，表現(xiàn)為尿潴留和排便困難。體征不同程度的四肢肌力下降；感覺(jué)異常，深淺感覺(jué)均可受累，依椎間盤突出節(jié)段不同感覺(jué)異常平面的高低而異；四肢肌張力增高；腰反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)髕陣攣及踝陣攣，病理征如Hoffmann、Oppenheim征陽(yáng)性。旁中央型頸椎間盤突出癥突出部位偏于一側(cè)而介于頸脊神經(jīng)根和脊髓之間，壓迫單側(cè)神經(jīng)根和脊髓。除有側(cè)方型癥狀、體征外，尚有不同程度的單側(cè)脊髓受壓癥狀，表現(xiàn)為不典型的Brown-Sequard綜合征。【診斷要點(diǎn)】病史頭頸部外傷史，即使是輕微的頸部扭傷。起病急，發(fā)病前無(wú)癥狀，起病后出現(xiàn)頸脊髓或神經(jīng)根受壓的癥狀和體征。影像學(xué)檢查頸椎x線片可觀察到：頸椎生理弧度減小或消失；年輕或急性外傷性突出者，椎間隙可無(wú)明顯異常，但年齡較人者，受累椎間隙可有不同程度的退行性改變；椎前軟組織陰影在急性過(guò)伸性損傷所致的椎間盤突出可見(jiàn)增寬：頸椎動(dòng)力攝片時(shí)可顯示受累節(jié)段失穩(wěn)。CT掃描雖對(duì)本病診斷有一定幫助，但往往無(wú)法依靠常規(guī)CT確診。磁共振成像(MRI)直接顯示頸椎間盤突出部位、類型從脊髓和神經(jīng)根受損的程度，為頸椎間盤突出癥的診斷、治療方法選擇及預(yù)后提供可靠依據(jù)。肌電圖用于確定神經(jīng)根損害，對(duì)神經(jīng)根的定位有一定意義。【治療方案及原則】以非手術(shù)治療為主，如出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，應(yīng)盡早施行手術(shù)治療。(一)非手術(shù)療法頸椎牽引原無(wú)退變的頸椎間盤突出癥，經(jīng)牽引恢復(fù)其椎間隙高度，部分突出物有望還納。牽引方法：采取坐位或臥位，用枕頜帶(Glison帶)牽引，重量2.0—3.0kg.一般認(rèn)為持續(xù)牽引比間斷牽引效果好，2周為一療程。頸部圍領(lǐng)制動(dòng)主要作用是限制頸部活動(dòng)和增強(qiáng)頸部的支撐作用，減輕椎間盤內(nèi)壓力。一般可采用簡(jiǎn)易頸部圍領(lǐng)保護(hù)，對(duì)嚴(yán)重病例伴有明顯頸椎失穩(wěn)者可采用石膏托頸固定。對(duì)牽引后癥狀緩解者制動(dòng)有利于病情恢復(fù)。理療對(duì)輕型病例僅有神經(jīng)根刺激癥狀者有一定效果，其中以蠟療和醋離子透入療法效果較好。藥物治療對(duì)癥處理，對(duì)疼痛劇烈者可采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。（二）手術(shù)療法對(duì)頸椎間盤突出癥診斷準(zhǔn)確、神經(jīng)根或脊髓壓迫癥狀嚴(yán)重者應(yīng)采取手術(shù)治療。術(shù)式包括：頸前路減壓術(shù)、頸后路減壓術(shù)、頸椎間盤顯微切除術(shù)等肩關(guān)節(jié)周圍炎【概述】肩周炎的研究從不同的角度觀察，發(fā)現(xiàn)了不同的病理變化，提出了重多的病因?qū)W說(shuō)?！凹缰苎住北憩F(xiàn)為肩痛及運(yùn)動(dòng)功能障礙的癥候群，它并非是單一病因的病患。廣義的肩周炎包括了肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肩袖撕裂、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎、喙突炎、凍結(jié)肩、肩鎖關(guān)節(jié)病變等等多種疾患。狹義的“肩周炎”在國(guó)內(nèi)習(xí)慣用作“凍結(jié)肩”或“五十肩”的同義詞?！九R床表現(xiàn)】本病發(fā)病過(guò)程分為3個(gè)階段：（一）急性期又稱凍結(jié)進(jìn)行期。起病急驟，疼痛劇烈，肌肉痙攣，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。夜間疼痛加重，難以入眠。壓痛范圍廣.X線檢查無(wú)異常。（二） 慢性期又稱凍結(jié)期。此時(shí)疼痛相對(duì)緩解。由急性期肌肉痙攣造成的關(guān)節(jié)功能受限發(fā)到關(guān)節(jié)攣縮性功能障礙。關(guān)節(jié)周圍軟組織呈“凍結(jié)”狀態(tài)。X線檢查偶可觀察到肩峰，大結(jié)節(jié)骨質(zhì)稀疏，囊樣變。關(guān)節(jié)鏡檢查：關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連，關(guān)節(jié)容積減小，腔內(nèi)可見(jiàn)纖維條索及漂浮的碎屑。（三） 功能恢復(fù)期炎癥逐漸吸收，血液供給恢復(fù)正常，滑膜逐漸恢復(fù)滑液分泌，粘連吸收?關(guān)節(jié)容積逐漸恢復(fù)正常，人多數(shù)患者肩關(guān)節(jié)功能能恢復(fù)正常或接近正常。肌肉萎縮需較長(zhǎng)時(shí)問(wèn)的鍛煉才能恢復(fù)正常。【治療方案及原則】（一） 非手術(shù)治療急性期解痙止痛。可制動(dòng)，口服非甾體類藥物，局部注射治療；凍結(jié)期治療原則：在止痛條件下做適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，防止關(guān)節(jié)攣縮加重。（二） 手法松解術(shù)適應(yīng)于無(wú)痛或疼痛已基本緩解的肩關(guān)節(jié)攣縮癥患者。在全身麻醉下進(jìn)行：分別在矢狀面行后伸松解，在冠狀面行外展內(nèi)收松解，最后做內(nèi)旋外旋的軸向松解，手法松解術(shù)必須用力徐緩，忌暴力，必須依次按矢狀面，冠狀面及軸向的順序進(jìn)行松解。（三）手術(shù)治療適應(yīng)證是凍結(jié)期患者，伴有重度關(guān)節(jié)攣縮，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，可用手術(shù)方法剝離粘連菱形肌綜合征【臨床表現(xiàn)】癥狀背痛，多為酸脹痛，以后半夜為重，嚴(yán)重時(shí)可伴有相應(yīng)肋間神經(jīng)痛或相應(yīng)的肋間神經(jīng)周圍的肌筋膜疼痛，以致患者心煩意亂。體征在肩胛骨脊柱緣與胸椎之間有壓痛點(diǎn)，有時(shí)放散至前胸，局部皮膚無(wú)紅腫。輔助檢查遠(yuǎn)紅外熱圖局部片狀高溫圖像?！驹\斷要點(diǎn)】有或無(wú)勞損史。在肩胛骨脊柱緣與胸椎之問(wèn)有疼痛感及壓痛點(diǎn)【治療方案及原則】按摩，僅以拇指點(diǎn)壓鎮(zhèn)痛手法就能使局部痛點(diǎn)減輕或消失，每日一次。理療，濕熱敷。疼痛劇烈可輔以局部痛點(diǎn)注射消炎鎮(zhèn)痛液。也可采用局部注射療法。對(duì)長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作、頑固的菱形肌筋膜炎，應(yīng)考慮為頸椎病所致的肩胛背神經(jīng)痛腰椎間盤突出癥【概述】腰椎間盤突出癥常見(jiàn)于30?55歲的青壯年；60%的患者有腰扭傷史，多數(shù)患者既往有腰痛史。特殊職業(yè)，如長(zhǎng)期坐位工作、駕駛員等有易患該病傾向。其典型癥狀是腰痛伴單側(cè)或雙側(cè)下肢痛。中央型椎間盤突出癥患者在腹壓急增時(shí)（如打噴嚏、咳嗽、解大便、搬重物等）.可能發(fā)生馬尾神經(jīng)損傷癥狀。隨著醫(yī)療水平的提高和知識(shí)的普及，該病有擴(kuò)大診斷治療的趨勢(shì)，治療方法較多，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證?！九R床表現(xiàn)】（一）腰痛大多數(shù)患者均有下腰痛，并且為先腰痛后腿痛，部分患者為腰腿痛同時(shí)出現(xiàn)，少數(shù)患者為先腿痛后腰痛。疼痛部位在下腰部和腰骶部，位置較深。疼痛在活動(dòng)時(shí)加重，臥床休息后減輕。當(dāng)椎間盤突出突然發(fā)作時(shí)，可發(fā)生急性腰痛，肌肉痙攣，伴有坐骨神經(jīng)痛和腰椎各種活動(dòng)受限，疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。（二）坐骨神經(jīng)痛由于95%的腰椎間盤突出癥發(fā)生在腰4?5或腰5骶l椎間隙，患者多伴有坐骨神經(jīng)痛，向腰骶部、臀后部、大腿后外側(cè)、小腿后外側(cè)直至足跟或足背部放射。當(dāng)患者彎腰、咳嗽、打噴嚏、解大便時(shí)疼痛癥狀加重。（二）腰椎姿勢(shì)異常由于椎間盤突出的方向向后或后外側(cè)，刺激、壓迫了一側(cè)（有時(shí)為雙側(cè)神經(jīng)根）神經(jīng)根，脊柱會(huì)保護(hù)性地采取一定的彎度，以避開(kāi)椎間盤對(duì)神經(jīng)的壓迫。因此患者的腰椎可表現(xiàn)出不同側(cè)凸、側(cè)后凸、雙肩不等高、骨盆不等高等各種異常姿勢(shì)。（四）麻木與感覺(jué)異常當(dāng)突出的椎間盤刺激了本體感覺(jué)和觸覺(jué)纖維，即可出現(xiàn)肢體麻木。麻木部位接受累神經(jīng)區(qū)域皮節(jié)分布。有時(shí)患者感覺(jué)患肢怕冷、畏寒，夏日也穿多條長(zhǎng)褲。（五）馬尾神經(jīng)損傷癥狀此癥狀出現(xiàn)于急性中央型椎間盤突出者。患者在搬重物、用力咳嗽、打噴嚏或被實(shí)施腰椎重力牽引、重手法“復(fù)位”后，即感腰骶部劇痛，雙下肢無(wú)力或不全癱。會(huì)陰區(qū)麻木，出現(xiàn)排使、排尿無(wú)力或失禁等括約肌障礙癥狀。男性可出現(xiàn)功能性陽(yáng)痿，女性可出現(xiàn)尿潴留或假性尿失禁。【診斷要點(diǎn)】（一）病史仔細(xì)詢問(wèn)患者職業(yè)、發(fā)病時(shí)間與誘因、腰痛性質(zhì)和下肢痛性質(zhì)。觀察患者的步態(tài)與脊柱外形，疼痛癥狀較重者可出現(xiàn)跛行步態(tài)。脊柱外形如前所述。（二） 一般體格檢查壓痛點(diǎn)在病變間隙的患側(cè)有深壓痛。疼痛可沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)向下肢放散。這是由于深壓痛刺激了骶棘肌中受累神經(jīng)的背根神經(jīng)纖維產(chǎn)生感應(yīng)痛所致。腰椎活動(dòng)受限腰椎在各個(gè)方向上均有不同程度的活動(dòng)受限。由于椎間盤突出的類型不同，腰椎側(cè)彎的程度不同，活動(dòng)受限的程度也不同。一般來(lái)講：前屈后伸運(yùn)動(dòng)受限明顯；有脊柱側(cè)彎的患者，向凸側(cè)彎曲的活動(dòng)受限明顯。肌萎縮和肌力減弱受累的神經(jīng)所支配的肌肉，如脛前肌、腓骨長(zhǎng)短肌、伸趾長(zhǎng)肌等，均可有不同程度的肌肉萎縮和肌力減弱。腰4-5椎間盤突出時(shí)，肌力明顯減弱。感覺(jué)減退受累神經(jīng)根支配區(qū)，皮膚針刺痛覺(jué)明顯減退，其中以固有神經(jīng)支配區(qū)尤為明顯。腱反射改變腰3?4椎間盤突出時(shí)，出現(xiàn)膝反射減弱或消失。腰5?骶1椎間盤突出時(shí).出現(xiàn)跟腱反射減弱或消失。（三） 特殊檢查胸腹墊枕實(shí)驗(yàn)檢查方法：患者全身放松，兩上肢伸直置于身旁，檢查者在病側(cè)腰3-骶1各節(jié)椎板間隙的深層肌上用手指探壓，尋找深層壓痛點(diǎn)。若在腰椎過(guò)度前屈位上測(cè)定，使原有在超伸展位上引出的深壓痛、傳導(dǎo)痛或下肢酸麻感完全消失或明顯減輕者.則可判定為腰椎管內(nèi)發(fā)病因素。直腿抬高試驗(yàn)由于椎間盤突出時(shí)神經(jīng)根袖受到卡壓，限制了其在椎管內(nèi)的移動(dòng)。因此，在作患側(cè)直腿抬高動(dòng)作時(shí)因牽拉了受壓的神經(jīng)根而產(chǎn)生了疼痛癥狀。直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)將患肢抬高到一定程度而出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛。然后降低患肢使疼痛癥狀消失，此時(shí)被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)，當(dāng)又出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛時(shí)為陽(yáng)性。健肢抬高試驗(yàn)當(dāng)直腿抬高健側(cè)肢體時(shí)，如果出現(xiàn)患側(cè)坐骨神經(jīng)痛的癥狀，即為陽(yáng)性。此種情況多表明椎間盤突出為“腋下型”突出。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)對(duì)高位椎間盤突出癥（如腰2-3和腰3-4）的患者，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)為陽(yáng)性。但對(duì)部分腰4?5突出的患者，該試驗(yàn)也為陽(yáng)性。屈頸試驗(yàn)患者取坐位或半坐位，雙下肢伸直。當(dāng)被動(dòng)向前屈曲頸椎時(shí)，如出現(xiàn)患側(cè)下肢的放射性疼痛者為陽(yáng)性。頸靜脈壓迫試驗(yàn)壓迫頸靜脈，使硬脊膜膨脹。由硬脊膜發(fā)出的神經(jīng)根與突出的椎間盤相擠壓，從而誘發(fā)出疼痛。（四）影像學(xué)檢查X線平片X線平片為所有腰痛患者必需的最基本檢查。有些患者的X線平片在側(cè)位片可見(jiàn)病變的椎間隙狹窄，正位片可見(jiàn)輕度側(cè)彎。X線平片的意義不在于確診，而在于了解脊柱形態(tài)，排除其他疾病。腰椎管造影腰椎管造影術(shù)是診斷腰椎間盤突出癥的一項(xiàng)重要檢查方法。目前常用的非離子碘造影劑可以很好地充盈于蛛網(wǎng)膜下腔，通過(guò)正、側(cè)、斜位x線攝片，直觀地了解到任何對(duì)硬膜和神經(jīng)根的壓迫。腰椎間盤造影此項(xiàng)檢查最適合于腰椎間盤源性腰痛的患者。在破碎和退變的椎間盤內(nèi)注入造影劑，即可以看到造影劑外溢的影像，又可以在注射的過(guò)程中進(jìn)行疼痛誘發(fā)試驗(yàn)。若注射造影劑可誘發(fā)出患者以往相同的腰痛，即為陽(yáng)性。對(duì)椎間盤源性腰痛的診斷與評(píng)估具有重要意義。CT檢查可清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬膜囊受壓的情況。同時(shí)可顯示黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)內(nèi)聚、后縱韌帶鈣化、椎管狹空牛g口乍寺情況。CTM檢查腰椎管造影后再做CT斷層掃描，能提高診斷的準(zhǔn)確性，尤其對(duì)側(cè)隱窩和神經(jīng)根袖受壓情況的了解，具有單純CT檢查無(wú)法替代的優(yōu)勢(shì)。MRI檢查該項(xiàng)檢查可更好地對(duì)脊髓內(nèi)病變和椎間盤退變、脫水情況進(jìn)行顯影。MRI對(duì)椎間盤突出的診斷有重要意義，但該項(xiàng)檢查的假陽(yáng)性率較高?！局委煼桨讣霸瓌t】（一） 非手術(shù)療法非手術(shù)療法的目的以緩解疼痛癥狀為主。牽引治療間歇式牽引比傳統(tǒng)的持續(xù)牽引有更好的療效。但是，牽引治療并非對(duì)所有椎間盤突出癥患者有效，其療效取決于突出的椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)系。手法治療不同的推拿、按摩、旋搬手法治療，均可取得緩和肌肉痙攣或改變突出髓核與神經(jīng)的相對(duì)關(guān)系從而可減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫，緩解癥狀。理療、臥床、藥物治療臥床、理療并配合消炎鎮(zhèn)痛類藥物治療可以很好地減輕神經(jīng)根的炎性反應(yīng)，以達(dá)到緩解癥狀的目的。神經(jīng)阻滯和注射療法采用硬膜外注射和置入導(dǎo)管連續(xù)阻滯法，在CT或C形臂機(jī)透視引導(dǎo)下，可以直接將導(dǎo)管置入硬膜外間隙，將藥物輸送到局部，直接減輕神經(jīng)根的炎性反應(yīng)。（二） 手術(shù)治療傳統(tǒng)手術(shù)治療方法此方法經(jīng)后路行開(kāi)窗、擴(kuò)大開(kāi)窗、半椎板或全椎板切除，顯露椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，摘除突出的椎間盤，解除神經(jīng)根的壓迫。微創(chuàng)外科技術(shù)隨著科技水平的不斷提高，脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)得到突飛猛進(jìn)的發(fā)展。其方法包括脊柱內(nèi)鏡下椎間盤手術(shù)、經(jīng)皮穿刺椎間盤摘除手術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)、纖維環(huán)及髓核化學(xué)溶解術(shù)、椎間盤射頻冷消融術(shù)等方法，其中以椎間盤鏡手術(shù)的發(fā)展變化最具代表性。該手術(shù)方法有創(chuàng)傷小、保護(hù)了脊柱穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn)，但需嚴(yán)格掌握其手術(shù)的適應(yīng)證。第三腰椎橫突綜合征【臨床表現(xiàn)】腰痛其程度和性質(zhì)不一，可反射至同側(cè)大腿，少數(shù)可反射到小腿或其他部位。腰部活動(dòng)時(shí)或活動(dòng)后疼痛癥狀加劇，有時(shí)翻身及步行困難；但咳嗽、打噴嚏、腹肌用力等則對(duì)疼痛無(wú)影響?！驹\斷要點(diǎn)】多數(shù)患者有腰部扭傷史。在骶棘肌外緣第3腰椎(或第2、第4腰椎)橫突尖端處有局限性壓痛，有時(shí)可引起同側(cè)下肢放射痛。局部觸診可摸到肌肉痙攣性結(jié)節(jié)。直腿抬高試驗(yàn)可為陽(yáng)性，但加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。有些患者股內(nèi)收肌明顯緊張。無(wú)神經(jīng)根性損害體征?！局委煼桨讣霸瓌t】口服消炎鎮(zhèn)痛藥物并配合局部理療。手法治療。局部注射患者俯臥位，腹部墊一軟枕，用長(zhǎng)針頭作第三腰椎橫突尖部骨膜下及周圍軟組織注射。每周一次，共2?4次。要求注射部位準(zhǔn)確，否則無(wú)效。對(duì)上述保守治療尤效，而癥狀嚴(yán)重者，可考慮手術(shù)治療.作橫突周圍軟組織松解術(shù)。復(fù)雜的局部疼痛綜合征【概述】復(fù)雜的局部疼痛綜合征(complexregionalpainsyndrome，CRPS)指繼發(fā)于局部損傷或全身性疾病之后出現(xiàn)的以嚴(yán)重頑固性、多變性疼痛為特征的臨床綜合征，常伴發(fā)自主神經(jīng)功能障礙和營(yíng)養(yǎng)不良，其嚴(yán)重程度與病程遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)當(dāng)初致病因素引起的損傷。以前曾存在反射性交感神經(jīng)萎縮癥(reflexsympatheticdystrophy，RSD)，灼性神經(jīng)痛(causalgia)，痛性營(yíng)養(yǎng)不良(algodys-trophy).外傷后骨質(zhì)疏松(Sudcck'satrophy)及其他許多診斷名稱。1995年，世界疼痛學(xué)會(huì)(IASP)提出了CRPS的概念，并將反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良命名為復(fù)雜的局部疼痛綜合征I型(CRPSTypeI).將灼性神經(jīng)痛命名為復(fù)雜的局部疼痛綜合征11型(CRPSTypeII)。復(fù)雜的局部疼痛綜合征中，某些對(duì)交感神經(jīng)阻滯效果良好，稱為“交感神經(jīng)維持性疼痛(sympatheticallymairltainedpain，SMP)”；某些對(duì)交感神經(jīng)阻滯無(wú)反應(yīng)，稱為“交感神經(jīng)無(wú)關(guān)性疼痛(sympatheticallyindependentpain，SIP)”；另外一些交感神經(jīng)阻滯后疼痛反而加重，稱為“ABC綜合征(AngryBackfiringC一nociceptorsyndrome)”?！九R床表現(xiàn)】l型與II型臨床表現(xiàn)相似，但I(xiàn)型有神經(jīng)損傷的可能性，可是不能確定是什么神經(jīng)受損；而II型一般有較明顯且明確的神經(jīng)損傷。具體表現(xiàn)如下：(一)疼痛疼痛是CRPS最重要的癥狀，大多數(shù)患者表現(xiàn)為自發(fā)痛(spontancouspain)與誘發(fā)痛(evokedpain)并存.誘發(fā)痛包括痛覺(jué)倒錯(cuò)與痛覺(jué)過(guò)敏。誘發(fā)因素通常包括機(jī)械性，溫?zé)嵝裕裥源碳さ?。疼痛部位超越?dāng)初損傷的區(qū)域，嚴(yán)重程度及病程與最初損傷不相符，性質(zhì)多種多樣。一般患者描述為燒灼樣，持續(xù)固定或搏動(dòng)性疼痛，11型患者經(jīng)常伴有發(fā)作性疼痛。一些患者僅存在疼痛而無(wú)其他癥狀，也有少數(shù)患者在病程的某些階段不發(fā)生疼痛。（二） 自主神經(jīng)功能改變一些患者在一定時(shí)期出現(xiàn)自主神經(jīng)功能改變。常見(jiàn)皮膚溫度與顏色改變及發(fā)汗增多、皮膚濕潤(rùn)潮紅、溫度升高或降低不定。早期常因血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)水腫，或水腫體征不明顯，但患者主訴腫脹感。（三） 運(yùn)動(dòng)功能改變患者運(yùn)動(dòng)功能改變的客觀征象多種多樣，主要表現(xiàn)為受累區(qū)域功能不全。因?yàn)閯×姨弁闯３Ａ罨颊弑Ｗo(hù)性地減少肢體活動(dòng)，久而久之因肌肉無(wú)力、廢用、攣縮及關(guān)節(jié)僵直導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)受限。少數(shù)患者可觀察到肌肉震顫與肌張力障礙。（四） 營(yíng)養(yǎng)障礙皮膚改變包括變薄，外觀發(fā)亮，也可出現(xiàn)變厚及脫屑。毛發(fā)脫落或異常粗糙，指甲變厚。常常發(fā)生失用性骨質(zhì)疏松，但偶爾發(fā)現(xiàn)不明原因的骨礦物質(zhì)成分丟失（Sudeck'satrophy）。（五） 心理因素長(zhǎng)期的劇烈疼痛、功能喪失及缺乏明確的診斷，常導(dǎo)致許多患者出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等情緒。應(yīng)該與原發(fā)性精神疾病出現(xiàn)疼痛癥狀相鑒別。（六） 其他CRPS可具有游走性，復(fù)發(fā)性，或四肢中兩個(gè)或以上肢體同時(shí)發(fā)生，但這種情況極少見(jiàn)。有時(shí)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的難治性皮膚感染（與慢性水腫有關(guān)），自發(fā)性血腫，色素沉著，手掌或腳掌皮膚結(jié)節(jié)性筋膜炎與杵狀指（趾）?！驹\斷要點(diǎn)】目前還沒(méi)有用于確診CRPS的診斷性試驗(yàn)，診斷需依賴臨床表現(xiàn)。（一） 病史通常在一傷害性事件或受傷制動(dòng)之后發(fā)生；單側(cè)肢體起?。ê苌倮奂皩?duì)側(cè)）；通常1個(gè)月之內(nèi)起病。（二） 癥狀疼痛是CRPS確診必需的癥狀。疼痛的特點(diǎn)各不相同，為自發(fā)痛或誘發(fā)痛，或二者共存。自發(fā)痛可表現(xiàn)為SMP或SIP或二者共存。呈燒灼樣，持續(xù)固定或具有搏動(dòng)性。其他癥狀（1） 腫脹感；（2） 皮膚溫度或顏色改變：具有不對(duì)稱性與不穩(wěn)定性；（3） 發(fā)汗：具有不對(duì)稱性與不穩(wěn)定性；⑷營(yíng)養(yǎng)改變：毛發(fā)、指甲及皮膚出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)改變。（二）體征痛覺(jué)過(guò)敏或痛覺(jué)倒錯(cuò)（輕微碰觸，深壓，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及寒冷等均可產(chǎn)生疼痛）；水腫（單側(cè)發(fā)生，除外其他原因所斂）；血管自主神經(jīng)功能改變：不對(duì)稱或不穩(wěn)定的溫度或顏色改變；發(fā)汗增加；毛發(fā)、指甲及皮膚營(yíng)養(yǎng)改變；運(yùn)動(dòng)功能障礙（可能存在肌張力障礙與震顴）。（四）I型的診斷標(biāo)準(zhǔn)疼痛史：①加上痛覺(jué)倒錯(cuò)，痛覺(jué)過(guò)敏或感覺(jué)過(guò)敏；②加上上述體征中的其他兩項(xiàng)。CRPS診斷及治療時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行自主神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)估。方法包括：血管舒縮功能皮膚血管舒縮反應(yīng)受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，臨床可用劃痕試驗(yàn)檢查。白色劃紋癥：以鈍器輕劃皮膚，半分鐘出現(xiàn)白色劃紋；紅色劃紋癥：以尖物重而慢劃過(guò)皮膚，半分鐘后出現(xiàn)紅色劃紋。輕劃重劃分別出現(xiàn)白色和紅色劃紋，或輕劃先白色后紅色劃紋，均為正常。輕劃與重劃后若劃紋顏色相同為不正常，均為白色是交感神經(jīng)亢進(jìn)，均為紅色是副交感神經(jīng)亢進(jìn)。血管舒縮神經(jīng)走行與感覺(jué)神經(jīng)一致，可用以協(xié)助定位診斷。診斷性交感神經(jīng)阻滯阻斷支配病變部位的交感神經(jīng)后，如疼痛緩解，溫暖發(fā)熱，則證實(shí)疼痛為SMP。CRPS同一患者在病程的一定時(shí)期可能表現(xiàn)為SMP.另一時(shí)期則可能表現(xiàn)為SIP.二者可能交替出現(xiàn)。立毛反射用寒冷物或針刺、搔擦或揉捏方法刺激頸部皮膚（頭部立毛肌反射）或足底皮膚（脊髓立毛肌反射），正常情況下立毛肌收縮出現(xiàn)“肌皮疙瘩”，如果刺激后，同側(cè)頸部和胸部皮膚立毛反射特別明顯，表明交感神經(jīng)亢進(jìn)。自主神經(jīng)反射包括眼心反射，頸動(dòng)脈竇反射及臥立和立臥反射。眼心反射：緩慢加重壓迫雙眼球側(cè)面30秒，前后脈搏之差少于10次/分為正常，如大于10次/分為迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，如壓迫后脈搏反而增多為交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)。頸動(dòng)脈竇反射：緩慢壓迫下頜角處頸動(dòng)脈，感到其搏動(dòng)即停止壓迫，計(jì)數(shù)壓迫前后脈搏差。正常差值為6?12次/分，大于此為迷走神經(jīng)功能增高。注意不可雙側(cè)同時(shí)壓迫，且不可久壓。對(duì)頸動(dòng)脈竇過(guò)敏者嚴(yán)禁壓迫。臥立和立臥反射：從立位變換成臥位，正常脈搏差小于12次/分，從臥位變?yōu)榱⑽?，正常脈搏差小于24次/分，如超過(guò)以上數(shù)值為陽(yáng)性，表示交感神經(jīng)興奮性增高。其他方法微小神經(jīng)電極法，微量發(fā)汗測(cè)定法等?！局委煼桨讣霸瓌t】CRPS的發(fā)病機(jī)制及其病理生理學(xué)基礎(chǔ)尚未完全闡明，因此治療方法主要依據(jù)目前的研究結(jié)果及以往的經(jīng)驗(yàn)。（一） 損傷后早期預(yù)防局部受到損傷后，盡快處理與治療，充分鎮(zhèn)痛，在一定程度上可以防止CRPS發(fā)生，即使發(fā)生也可以改善預(yù)后。鎮(zhèn)痛能夠令患者早期恢復(fù)活動(dòng)與康復(fù)，減少失用性功能喪失。對(duì)限制活動(dòng)的患者應(yīng)在損傷急性期進(jìn)行物理療法。一般認(rèn)為多種療法聯(lián)合使用效果較好。（二） 抗交感神經(jīng)療法對(duì)SMP患者效果較好，常用方法如下：耗竭交感神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素。局部靜脈注射呱乙啶，間斷注射，以期可以實(shí)現(xiàn)累積效應(yīng)；酚妥拉明5mg.1?2次/天。交感神經(jīng)節(jié)阻滯，用局部麻醉藥物阻斷支配病變部位的交感神經(jīng)節(jié)，包括星狀神經(jīng)節(jié)，胸交感神經(jīng)節(jié)，腰交感神經(jīng)節(jié)等。交感神經(jīng)切斷術(shù)，采用手術(shù)、化學(xué)或射頻方法破壞交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，近期效果好，但遠(yuǎn)期效果較差。其他局部阻滯藥物，可以試用漠芐銨、可樂(lè)定及酮咯酸等。（三） 硬膜外腔與鞘內(nèi)注射藥物注射局部麻醉藥物或阿片類藥物或二者聯(lián)合用藥，但副作用是易引起膀胱與直腸括約肌功能障礙?？蓸?lè)定硬膜外腔注射可能緩解上肢與下肢疼痛，口服則無(wú)此作用。（四）經(jīng)皮電刺激與脊髓刺激據(jù)報(bào)道，經(jīng)皮電刺激對(duì)CRPS的兒童效果較好，對(duì)成人則無(wú)效。成人可以采用脊髓刺激療法。（五）膜穩(wěn)定藥物周圍神經(jīng)受損后可增加其自發(fā)興奮性，可使用膜穩(wěn)定藥物。如利多卡因、卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、加巴噴?。╣abapentin）及慢心律（美西律）等。（六） 抗抑郁藥常用的有阿米替林、多慮平（多塞平）、馬普替林及丙瞇嗪等。宜先從小劑量開(kāi)始服用，逐漸增加劑量。（七） 心理支持療法像其他慢性疼痛綜合征一樣，恐懼、焦慮、抑郁、功能喪失及失業(yè)壓力等可能在CRPS的發(fā)展中起重要作用。心理支持療法如認(rèn)知療法、生物反饋療法及催眠療法等對(duì)治療有很大幫助。帶狀皰疹后神經(jīng)痛【概述】急性帶狀皰疹臨床治愈后持續(xù)疼痛超過(guò)1個(gè)月定義為帶狀皰疹神經(jīng)痛，6個(gè)月以上者定義為帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpeticneuralgia.PHN）。帶狀皰疹后神經(jīng)痛是困擾中、老年人群的頑痛癥之一，其持續(xù)時(shí)間短則l?2年，長(zhǎng)者甚至超過(guò)10年，如無(wú)有效的控制疼痛的方法，一般病史均長(zhǎng)達(dá)3?5年?；颊唛L(zhǎng)期遭受疼痛的折磨而苦不堪言，不僅情緒低落，生活質(zhì)量低下，而且工作和社交能力降低甚至喪失。如何有效的控制這類疼痛將是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)。此外，與急性帶狀皰疹不同的是，急性帶狀皰疹后神經(jīng)痛的患者有心理異常者明顯增加，他們由于長(zhǎng)期劇烈的疼痛折磨，心理負(fù)擔(dān)沉重，情緒抑郁，對(duì)生活失去信心，多數(shù)有自殺傾向?！九R床表現(xiàn)】皰疹臨床治愈1個(gè)月后患區(qū)仍存在持續(xù)或發(fā)作性劇烈疼痛；患區(qū)范圍內(nèi)可見(jiàn)明顯的色素沉著改變?；紖^(qū)內(nèi)明顯的感覺(jué)、觸覺(jué)異常，大部分患者臨床表現(xiàn)以對(duì)痛覺(jué)超敏為特征，輕輕的觸摸即可產(chǎn)生劇烈難以忍受的疼痛；部分患者臨床表現(xiàn)以對(duì)淺感覺(jué)減退為特征，觸痛明顯。疼痛性質(zhì)以自發(fā)性刀割樣或閃電樣發(fā)作痛或持續(xù)性燒灼痛為主，多數(shù)患者疼痛劇烈難以忍受。極個(gè)別患者缺乏典型的神經(jīng)痛。由于對(duì)劇烈疼痛的恐懼，患者心理負(fù)擔(dān)沉重，情緒抑郁，甚至對(duì)生活失去信心，有自殺傾向，應(yīng)予以特別重視?！驹\斷要點(diǎn)】急性帶狀皰疹臨床治愈后持續(xù)疼痛超過(guò)1個(gè)月或既往有急性帶狀皰疹病史。明顯的按神經(jīng)分布支配域區(qū)內(nèi)感覺(jué)、痛覺(jué)、觸覺(jué)異常，局部可見(jiàn)色素改變。疼痛性質(zhì)為自發(fā)性刀割樣或閃電樣發(fā)作痛或持續(xù)性燒灼痛、緊束樣疼痛。患區(qū)內(nèi)明顯的神經(jīng)損傷后遺癥狀，如癢、緊束感、蟻行感、抽動(dòng)或其他不適感?；颊咝睦碡?fù)擔(dān)沉重，情緒抑郁，甚至對(duì)生活失去信心，有自殺傾向。根據(jù)疼痛性質(zhì)和臨床表現(xiàn)可進(jìn)行臨床亞型診斷。激惹觸痛型：臨床表現(xiàn)以對(duì)痛覺(jué)超敏為特征，輕輕的觸摸即可產(chǎn)生劇烈難以忍受的疼痛。痹痛型；臨床表現(xiàn)以對(duì)淺感覺(jué)減退和痛覺(jué)敏感為特征，伴有觸痛。中樞整合痛型：臨床上可兼有以上兩型的部分或主要的表現(xiàn)，由于中樞繼發(fā)性敏感化異常改變?yōu)橹饕卣鳌！局委煼桨讣霸瓌t】首先應(yīng)該強(qiáng)調(diào)PHN的臨床治療及結(jié)果是非常復(fù)雜和多變的，到目前為止沒(méi)有任何一種方法能夠滿意的緩解疼痛，多采用綜合治療的方法來(lái)緩解患者的劇烈疼痛、改善患者的生存質(zhì)量。藥物治療原則麻醉性鎮(zhèn)痛藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥(弱阿片類)可以用于PHN患者的治療如：奇曼丁0.05?0.2g/次，2次/天口服，臨床上對(duì)部分患者有效?？挂钟羲幇⒚滋媪?25?100mg/d)、多慮平(20?150mg/d)、百憂解(20mg/d)等，可作為常規(guī)使用，使用過(guò)程中應(yīng)注意從小劑量開(kāi)始并逐步增加劑量，防止發(fā)生顯著的副作用，另外去甲替林、馬普替林和gabapentin(300?1500mg/d)也可以使用?？贵@厥藥卡馬西平(200-300mg/d)和苯妥英鈉(200?300mg/d)，使用過(guò)程中應(yīng)注意肝腎功能，特別是老年患者和長(zhǎng)期服藥的患者應(yīng)該倍加小