新型冠狀病毒肺炎診療-

新型冠狀病毒肺炎診療

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

新冠肺炎（COVID-19）新發(fā)急性呼吸道傳染病，疫情幾乎蔓延至所有國家，為目前全球最大的公共衛(wèi)生事件。我國境內(nèi)疫情基本得到控制，但仍間斷有少數(shù)境外輸入性病例。全球疫情仍在蔓延，且有可能較長時(shí)期存在，新冠肺炎在我國傳播和擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)也將持續(xù)存在。對(duì)于COVID-19的認(rèn)識(shí)逐漸增多，診療經(jīng)驗(yàn)在逐漸積累，但仍有尚不明的問題需要繼續(xù)認(rèn)識(shí)。流行病學(xué)特點(diǎn)傳染源主要是新冠病毒感染的患者和無癥狀感染者。在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后5天內(nèi)傳染性較強(qiáng)。

無癥狀感染者：處于潛伏期尚未發(fā)病的患者和處于感染早期的隱性感染者。傳播途徑經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。接觸病毒污染的物品也可造成感染。密閉場(chǎng)所、長時(shí)間暴露、高濃度的環(huán)境中存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。應(yīng)注意糞便、尿?qū)Νh(huán)境污染造成經(jīng)氣溶膠或接觸傳播。易感人群：人群普遍易感。感染后或接種2019-nCoV疫苗后可獲得一定的免疫力，但持續(xù)時(shí)間尚不明確。無癥狀感染者核酸檢測(cè)陽性時(shí)無臨床表現(xiàn)，且胸部影像學(xué)未見新冠肺炎表現(xiàn)。不包含核酸陰性、新冠抗體陽性者（已無傳染性）。有兩種情形處于潛伏期尚未發(fā)病的患者。處于感染早期的隱性感染者。

隱性感染：病原體侵入人體后，僅引起機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，不引起或只引起輕微的組織損傷，無臨床表現(xiàn)。

新冠：經(jīng)14天的隔離觀察，均無任何可自我感知或可臨床識(shí)別的癥狀不體征。

顯性感染：病原體侵入人體后，引起機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答，引起組織損傷，出現(xiàn)病理改變和臨床表現(xiàn)。病理改變肺臟肺臟呈不同程度的實(shí)變。實(shí)變區(qū)主要呈現(xiàn)彌漫性肺泡損傷和滲出性肺泡炎；肺泡腔內(nèi)見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成；小支氣管和細(xì)支氣管易見黏液栓形成；病程較長的病例，可見肺泡腔滲出物機(jī)化（肉質(zhì)變）和肺間質(zhì)纖維化。心血管、肝、脾、腎及腦組織可見病變。全身主要部位小血管可見內(nèi)皮細(xì)胞脫落、內(nèi)膜或全層炎癥；可見血管內(nèi)混合血栓形成、栓塞及相應(yīng)部位的梗死。主要臟器微血管可見透明血栓形成。是一種以肺臟為主要靶器官的病毒病。臨床表現(xiàn)一、以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。二、部分患者以嗅覺、味覺減退或喪失等為首發(fā)癥狀。三、少數(shù)病例伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。四、部分重癥患重癥患者多在一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。五、嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。六、極少數(shù)患者還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及肢端缺血性壞死等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)1、輕型患者可表現(xiàn)為低熱、輕微乏力、嗅覺、味覺障礙等，無肺炎表現(xiàn)。2、少數(shù)患者在感染后無明顯臨床癥狀，胸部影像學(xué)無新冠肺炎表現(xiàn)。3、兒童病例癥狀相對(duì)較輕，部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促。4、極少數(shù)兒童可有多系統(tǒng)炎癥綜合征，出現(xiàn)類似川崎病或不典型川崎病、中毒性休克綜合征或巨噬細(xì)胞活化綜合征等，多發(fā)生于恢復(fù)期（感染后免疫反應(yīng)）。–

主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結(jié)膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀等。一旦發(fā)生，病情可在短期內(nèi)急劇惡化。臨床表現(xiàn)一、從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。二、重型/危重型高危人群1、大于65歲老年人；2、有心腦血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病者；3、免疫功能缺陷（如HIV、長期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài)）；4、肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30）；5、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；6、重度吸煙者。三、高危人群占重型、危重型患者的90

以上。四、應(yīng)密切觀察病情，盡早發(fā)現(xiàn)重癥病例，早期干預(yù)，阻斷病情進(jìn)展；極期多在9-12天。實(shí)驗(yàn)室檢查

一、一般檢查1、發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，可見淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；2、部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白、肌鈣蛋白、鐵蛋白增高；3、多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白和血沉升高，降鈣素原正常；4、重型、危重型患者可見D-二聚體升高，炎癥因子升高。實(shí)驗(yàn)室檢查二、病原學(xué)檢查1、采用RT-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測(cè)出新冠病毒2019-nCoV核酸。檢測(cè)下呼吸道標(biāo)本（痰或氣道抽取物）更加準(zhǔn)確。2、核酸檢測(cè)會(huì)受到病程、標(biāo)本采集、檢測(cè)過程、檢測(cè)試劑等因素的影響，為提高檢測(cè)陽性率，應(yīng)規(guī)范采集標(biāo)本，標(biāo)本采集后盡快送檢。痰樣本的核酸陽性率最高，其次是鼻咽拭子、咽拭子。痰+鼻咽拭子或咽拭子聯(lián)合檢測(cè)可提高陽性率。實(shí)驗(yàn)室檢查三、血清學(xué)檢查1、2019-nCoV特異性IgM抗體、IgG抗體陽性。發(fā)病一周內(nèi)陽性率均較低。2、抗體檢測(cè)可能會(huì)出現(xiàn)假陽性試劑本身陽性判斷值原因；體內(nèi)存在干擾物質(zhì)：類風(fēng)濕因子、嗜異性抗體、補(bǔ)體、溶菌酶等；標(biāo)本原因：標(biāo)本溶血、標(biāo)本被細(xì)菌污染、標(biāo)本貯存時(shí)間過長、標(biāo)本凝固不全等。3、需結(jié)合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)和基礎(chǔ)病等情況進(jìn)行綜合判斷。4、對(duì)以下患者可通過抗體檢測(cè)進(jìn)行診斷臨床懷疑新冠肺炎、核酸檢測(cè)陰性的患者；病情處于恢復(fù)期、核酸檢測(cè)陰性的患者。5、不適用于一般人群的篩查。胸部影像學(xué)一、早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。二、進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。診斷標(biāo)準(zhǔn)一、疑似病例1、流行病學(xué)史發(fā)病前14天內(nèi)有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；發(fā)病前14天內(nèi)與新冠病毒感染者（核酸檢測(cè)陽性者）有接觸史；發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；聚集性發(fā)病（2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級(jí)等場(chǎng)所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）。2、臨床表現(xiàn)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；具有上述新冠肺炎影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少。3、有流行病學(xué)史中的任何一條，符合臨床表現(xiàn)中任意2條。4、無明確流行病學(xué)史，符合臨床表現(xiàn)中3條；或符合臨床表現(xiàn)中任意2條，同時(shí)2019-nCoV-IgM抗體陽性。診斷標(biāo)準(zhǔn)二、確診病例

疑似病例，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：1、實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新冠狀病毒核酸陽性；2、病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；3、血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；4、血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高。臨床分型一、輕型。臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。應(yīng)注意在發(fā)病早期診斷的此型患者，隨著病程延長，病情有可能會(huì)進(jìn)展。二、普通型。具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。普通型即為該病最為常見的類型。約占80。臨床分型三、重型（一）出現(xiàn)以下情況之一者：1、出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；2、靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93；3、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0133kPa）。4、高海拔（海拔超過1000米）地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對(duì)PaO2/FiO2進(jìn)行校正：PaO2/FiO2x[760/大氣壓(mmHg)]。（二）臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24-48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50。臨床分型四、重型（兒童）符合下列任何一條：1、出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；>5歲，RR≥30次/分），除外發(fā)熱呾哭鬧的影響；2、靜息狀態(tài)下，指氧飽呾度≤93%；3、輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動(dòng)、三凹征）；4、出現(xiàn)嗜睡、驚厥；5、拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。發(fā)生率較低。臨床分型五、危重型符合下列任一條：

1、呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；2、出現(xiàn)休克；3、合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。1、北京新發(fā)地疫情：隱性感染約占感染總數(shù)的9%。成人新冠肺炎各類型大約比例輕型15%；普通型78%；重型+危重型7%。2、目前重型危重型占比較前為低病毒因素？發(fā)現(xiàn)早、干預(yù)早、治療規(guī)范。3、兒童隱性感染及輕型病例比例明顯高于成人。我國發(fā)病情況重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)一、成人外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性下降低氧血癥或呼吸窘迫進(jìn)行性加重；組織氧合指標(biāo)惡化或乳酸進(jìn)行性升高；外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低或外周血炎癥標(biāo)記物如IL-6、C反應(yīng)蛋白、鐵蛋白等進(jìn)行性上升；D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；肺內(nèi)病變?cè)诙唐趦?nèi)迅速進(jìn)展。二、兒童呼吸頻率增快；精神反應(yīng)差、嗜睡；乳酸進(jìn)行性升高；CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥標(biāo)記物明顯升高；影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展；有基礎(chǔ)疾病（先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等）、有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）和新生兒。重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)鑒別診斷一、輕型表現(xiàn)需與其它病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。二、新冠病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對(duì)疑似診斷病例要盡可能采取包括快速抗原檢測(cè)和多重PCR核酸檢測(cè)等方法，對(duì)常見呼吸道病原體進(jìn)行檢測(cè)。–

應(yīng)意識(shí)到存在混合感染、繼發(fā)感染（包括醫(yī)院感染），還應(yīng)警惕出現(xiàn)疫情期間無其他肺炎現(xiàn)象。三、要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。四、兒童患者出現(xiàn)皮疹、黏膜損害時(shí)，需與川崎病鑒別。病例的發(fā)現(xiàn)及處置1、發(fā)現(xiàn)疑似病例后，應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療。2、院內(nèi)專家會(huì)診或主診醫(yī)師會(huì)診，仍考慮疑似病例，在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。3、采集標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)。4、在確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下盡快將疑似患者轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。5、與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者，即便常見呼吸道病原檢測(cè)陽性，也建議及時(shí)進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)。6、疑似病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)），且發(fā)病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性可排除疑似病例診斷。7、對(duì)于確診病例應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，8、無癥狀感染者出現(xiàn)臨床表現(xiàn)及時(shí)對(duì)分型進(jìn)行訂正報(bào)告。一、疑似及確診病例應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療。1、現(xiàn)階段的策略仍是應(yīng)收盡收。2、疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療。二、根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定治療場(chǎng)所。1、確診病例可收治在同一病室。2、危重癥病例應(yīng)盡早收入ICU治療。病例的發(fā)現(xiàn)及處置治療（一般治療）一、臥床休息，支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；監(jiān)測(cè)生命體征、指氧飽呾度等。二、根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、C-反應(yīng)蛋）、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能，必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，胸部影像學(xué)。有條件者可行細(xì)胞因子檢測(cè)。三、及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧呾經(jīng)鼻高流量氧療。有條件可采用氫氧混合吸入氣（H2/O2

:66.6%/33.3%）治療。四、對(duì)于病毒性疾病的治療，還應(yīng)注意治療從簡，丌可過度治療。治

療一、抗病毒治療：目前仍無有效的抗病毒藥物；某些藥物經(jīng)臨床觀察顯示可能具有一定的治療作用。具有潛在抗病毒作用的藥物應(yīng)在病程早期使用，建議重點(diǎn)應(yīng)用于有重癥高危因素及有重癥傾向的患者?，F(xiàn)有文獻(xiàn)不支持單獨(dú)使用洛匹那韋/利托那韋和利巴韋林，基本否定羥氯喹或聯(lián)合使用阿奇霉素。治

療（抗病毒治療）1、以下藥物可繼續(xù)試用，在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步評(píng)價(jià)療效。α-干擾素：成人每次500萬U或相當(dāng)劑量，加入滅菌注射用水2ml，每日2次，霧化吸入；療程不超過10天）；利巴韋林：建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合應(yīng)用，成人500mg/次，每日2至3次靜脈輸注，療程不超過10天）；磷酸氯喹：用于18歲-65歲成人。體重大于50公斤者，每次500mg、每日２次，療程7天；小于50公斤者，第1、2天每次500mg、每日2次，第3至7天每次500mg、每日1次）；阿比多爾：成人200mg，每日３次，療程不超過10天。2、要注意上述藥物的不良反應(yīng)、禁忌癥呾其它藥物的相互作用。3、不建議同時(shí)應(yīng)用3種以上抗病毒藥物；出現(xiàn)丌可耐受的毒副作用時(shí)應(yīng)停止使用相關(guān)藥物。4、對(duì)孕產(chǎn)婦患者的治療應(yīng)考慮妊娠周數(shù)，盡可能選擇對(duì)胎兒影響較小的藥物，以及是否終止妊娠后再進(jìn)行治療的問題，并知情告知。治療二、免疫治療1、康復(fù)者恢復(fù)期血漿：適用于病情進(jìn)展較快、重型和危重型患者。2、靜注COVID-19人免疫球蛋白：可應(yīng)急用于病情進(jìn)展較快的普通型和重型患者。推薦劑量普通型20

ml、重型40ml，靜脈輸入，根據(jù)病情改善情況，可隔日再次輸入，總次數(shù)不超過5次。3、托珠單抗：對(duì)于雙肺廣泛病變者及重型患者，且實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)IL-6水平升高者，可試用。三、糖皮質(zhì)激素治療1、對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內(nèi)（一般建議3～5日，不超過10日）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量相當(dāng)于甲潑尼龍0.5～1mg/kg/日。2、（英國研究表明6mg地塞米松/日，10日：使用呼吸機(jī)患者病死率降低1/3；

需要氧氣患者病死率降低1/5）。3、應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，可能會(huì)延緩對(duì)冠狀病毒的清除。四、抗菌藥物治療

避免盲目或丌恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。治療（重型、危重型）一、治療原則

上述治療基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)器官功能支持。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)重型早期癥候尤為重要，早期干預(yù)可減少或延緩危重癥發(fā)生。做好基礎(chǔ)維護(hù)，注意醫(yī)護(hù)細(xì)節(jié)，專業(yè)的呼吸支持，規(guī)范抗感染治療。二、呼吸支持——氧療：1、PaO2/FiO2低于300

mmHg均應(yīng)立即給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。短時(shí)間（1-2小時(shí)）若呼吸窘迫和（或）低氧血癥無改善，應(yīng)使用HFNC或NIV。2、PaO2/FiO2低于200

mmHg應(yīng)給予HFNC或NIV。無禁忌證的情況下，建議同時(shí)實(shí)施俯臥位通氣，時(shí)間應(yīng)大于12小時(shí)；密切觀察，短時(shí)間（1~2小時(shí)）后無改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過大或吸氣努力過強(qiáng)等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。護(hù)理1、根據(jù)患者病情，明確護(hù)理重點(diǎn)并做好基礎(chǔ)護(hù)理。2、重癥患者密切觀察患者生命體征和意識(shí)狀態(tài)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。3、危重癥患者24小時(shí)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，每小時(shí)測(cè)量患者的HR、RR、Bp、SpO2，每4小時(shí)測(cè)量并記錄體溫。4、合理、正確使用靜脈通路，并保持各類管路通暢，妥善固定。5、臥床患者定時(shí)變更體位，預(yù)防壓力性損傷。按護(hù)理規(guī)范做好無創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣、人工氣道、俯臥位通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、體外膜氧合診療的護(hù)理。特別注意患者口腔護(hù)理和液體出入量管理，有創(chuàng)機(jī)械通氣患者防止誤吸。6、清醒患者及時(shí)評(píng)估心理狀況，做好心理護(hù)理。出院標(biāo)準(zhǔn)一、體溫恢復(fù)正常3天以上。二、呼吸道癥狀明顯好