寬QRS波群心動過速病例診療培訓課件

寬QRS波群心動過速病例診療寬QRS心動過速的分類室性心動過速室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導；原有的束支阻滯；經(jīng)房室旁路前傳（Kent束或Mahaim纖維）；非特異性QRS波增寬（低鉀或藥物…）2寬QRS波群心動過速病例診療寬QRS心動過速發(fā)生機制示意圖窄QRS寬QRS-BBB（差異性傳導）寬QRS-預激經(jīng)AP下傳寬QRS-室速3寬QRS波群心動過速病例診療寬QRS心動過速診斷的常見誤區(qū)就圖論圖，忽略病史和體檢了解各種診斷流程，但臨床應用能力差過多診斷SVT伴差傳Akhtar等報告醫(yī)師在對寬QRS心動過速作出診斷時VT診斷率僅為32%VT在所有寬QRS心動過速中占80%以上根據(jù)血流動力學情況作出臆測診斷4寬QRS波群心動過速病例診療病史的價值具有導向作用，是提供診斷線索最有價值的病史：合并MI、HF時高度提示VTMI+寬QRS心動過速→VT的可能性大MI在先，寬QRS心動過速在后→100%VT病史愈長（>3yrs)-SVT的可能性愈大，但價值不大。5寬QRS波群心動過速病例診療體檢的重點尋找室房分離的體征不規(guī)則的頸靜脈“大炮樣a波”S1強弱不等逐次心搏間的SBP不等（>10mmHg)心電監(jiān)測下行增加迷走神經(jīng)張力的動作心動過速突然終止→SVT?降低心室率-顯露房撲/房顫顯現(xiàn)VT的室房傳導6寬QRS波群心動過速病例診療寬QRS心動過速的鑒別需注意準確選擇導聯(lián)首先記錄V1導聯(lián)，如有可能則同時記錄I或V6導聯(lián)注意記錄心動過速的起始和終止注意心室波QRS波的形態(tài)和圖形是鑒別差傳和VT的重要依據(jù)頸動脈竇按壓（CSM）藥物試驗7寬QRS波群心動過速病例診療VT發(fā)作時記錄，顯示心房率為77bpm，心室率120bpm，VA分離8寬QRS波群心動過速病例診療ECG的一般性分析重點是尋找室房分離(VT時占60~75%)描記12導聯(lián)心電圖，特別是長條記錄最易顯露P波導聯(lián)(V1/下壁導聯(lián))的心電圖逆行P波數(shù)量少于QRS數(shù)量，P：QRS<1ST-T形態(tài)的不規(guī)整提示室房分離尋找心室奪獲和室性融合波食管導聯(lián)9寬QRS波群心動過速病例診療心房和心室激動關系10寬QRS波群心動過速病例診療ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)室房分離寬QRS心動過速出現(xiàn)室房分離一定是VT11寬QRS波群心動過速病例診療VA呈2：1傳導→VT室速不一定室房分離12寬QRS波群心動過速病例診療VA分離的間接征象—ST-T不規(guī)整13寬QRS波群心動過速病例診療食管導聯(lián)PEPEPEPEPEPE食管導聯(lián)顯示VT時的室房分離14寬QRS波群心動過速病例診療心室奪獲和室性融合波是診斷VT的可靠依據(jù)，僅見于5%的VT發(fā)作時，一般見于頻率較慢（<180bpm）的VT，心室奪獲：表現(xiàn)為奪獲的QRS波群提前出現(xiàn)，前面有竇性P波，QRS波呈室上性，PR間期>120ms，室性融合波：其形態(tài)介于室上性和室性之間的第三種形態(tài)，其前面可有P波，PR間期短，多在0.10~0.16s，RR間期與附近的RR間期大致相同。15寬QRS波群心動過速病例診療心室奪獲和室性融合波VT（E）融合波（F）奪獲（C）16寬QRS波群心動過速病例診療ECG的一般性分析心率：無價值節(jié)律：價值不大，特別注意預激伴房顫QRS時限：>0.14s高度提示VT，但應注意預激和原有束支阻滯心電軸：左偏同時伴V6導聯(lián)R/S<1傾向于VT，極度右偏幾乎僅見于VT胸前QRS導聯(lián)的同向性高度提示VT17寬QRS波群心動過速病例診療心電軸極度右偏—幾乎肯定為VT18寬QRS波群心動過速病例診療心電軸極度右偏—幾乎肯定為VT？寬QRS心動過速時，電軸位于-90~±180，為極度右偏，該區(qū)域稱為“無人之地”只能見于室速，左前分支阻滯電軸為-30~90，左后分支+110~+150，左束支阻滯不超過-90，RBBB不超過-180。19寬QRS波群心動過速病例診療胸前導聯(lián)QRS負向同向性，幾乎100%是VT20寬QRS波群心動過速病例診療胸前導聯(lián)QRS正向同向性，絕大多數(shù)是VT21寬QRS波群心動過速病例診療胸前導聯(lián)QRS正向同向性，少數(shù)情況是SVT（左側(cè)旁路前傳）22寬QRS波群心動過速病例診療左/右束支阻滯時標準V1形態(tài)特征23寬QRS波群心動過速病例診療LBBB型寬QRS心動過速V1導聯(lián)上QRS波的主波方向向下提示VT的心電圖特征：V1或V2導聯(lián)的r波>30ms；V1或V2導聯(lián)的RS>60ms;V1或V2導聯(lián)的S波降支出現(xiàn)切跡.V6導聯(lián)有Q波，如QS、Qr、qR；牢記提示VT診斷的V1或V2的形態(tài)診斷VT的敏感性為87%,特異性為100%24寬QRS波群心動過速病例診療LBBB型寬QRS心動過速時提示VT的心電圖特征aVFQS25寬QRS波群心動過速病例診療LBBB型VT26寬QRS波群心動過速病例診療RBBB型寬QRS心動過速V1導聯(lián)QRS主波向上提示VT的心電圖特征（1）QRS波呈單相（R）或雙相波（qR、RS或QR）（2）左兔耳征（RsR’）（3）V6導聯(lián)rS或QS，R/S<1。27寬QRS波群心動過速病例診療RBBB型寬QRS心動過速時提示VT的心電圖特征aVFQS28寬QRS波群心動過速病例診療左兔耳征V1呈雙向波尖塔型V1（單相R）--V1呈左兔耳征或雙向波對于VT診斷具有極高特異性--單向波V1+特征性V6→VT+V6呈QS型或R/S<1RBBB型寬QRS心動過速qRRs29寬QRS波群心動過速病例診療左兔耳征僅見于VT30寬QRS波群心動過速病例診療Brugada方案所有胸前導聯(lián)均有無RS形？有一個胸導的R-S>100ms？有房室分離？V1.2和V6符合VT圖形特征？VTVTVTVTSVT伴差傳注：符合VT圖形特征指V1（V2）和V6的QRS波群具有傾向VT診斷的表現(xiàn)31寬QRS波群心動過速病例診療根據(jù)Brugada流程圖作出診斷：32寬QRS波群心動過速病例診療根據(jù)Brugada流程圖作出診斷：33寬QRS波群心動過速病例診療Griffth方法在心動過速時，QRS波是否符合典型的左或右束支阻滯圖形，如符合則為室上速伴差傳。如不符合則視aVF導聯(lián)上QRS波形態(tài)作出鑒別：如呈RBBB型，aVF有Q波或主波向下-VT如呈LBBB型，aVF呈QS或qR型-VT；而RS型支持室上速34寬QRS波群心動過速病例診療ECG的一般性分析注意記錄心動過速的發(fā)作和終止比較早搏與心動過速Q(mào)RS波形態(tài)原有束支阻滯時35寬QRS波群心動過速病例診療心動過速的發(fā)作和終止心動過速的發(fā)作：以異位P波開始，則無論其后的QRS波形態(tài)、時限如何，均可診斷房性或交界區(qū)心動過速；以寬大畸形的QRS波開始，多為VT；心動過速的終止：刺激迷走神經(jīng)能使心動過速終止，提示室上速；在心動過速終止后出現(xiàn)竇性心率減慢者，提示室上速；心動過速發(fā)作時的第一個QRS波與終止后室上性沖動控制的QRS波相同為室上速。36寬QRS波群心動過速病例診療VT的起始和終止38寬QRS波群心動過速病例診療早搏與心動過速Q(mào)RS波形態(tài)比較平時心電圖有早搏,可作為輔助診斷方法。平時室早較多，室早的形態(tài)與心動過速形態(tài)一致→VT平時為房早，且下傳的QRS波也寬大畸形，并與心動過速形態(tài)一致→SVT伴差傳。比較QRS波群形態(tài)以12導聯(lián)心電圖為準。39寬QRS波群心動過速病例診療VT與經(jīng)旁路前傳的SVT的鑒別Antunes提出3步除外經(jīng)旁路前傳SVT的流程：前提：已用前述Brugada流程圖排除SVT伴差傳，擬診VT者1.V4-V6的QRS主波向下→VT(表明心動過速的起源點在心尖部,而絕大多數(shù)旁路的心室插入點在心底部)2.V2-V6五個導聯(lián)中任何一個出現(xiàn)QR圖形→VT3.QRS波群多于P波→VT40寬QRS波群心動過速病例診療VT？SVT合并預激？A：VTB：VTC：經(jīng)旁路前傳的SVT41寬QRS波群心動過速病例診療房顫合并預激綜合征42寬QRS波群心動過速病例診療特發(fā)性室速具有特征性心電圖并且能通過RFCA根治的室速，約占所以室速的10%QRS波形態(tài)有LBBB樣和RBBB樣根據(jù)室速起源部位和QRS波形態(tài)分為右室IVT和左室IVT。右室IVT多起源于右室流出道(RVOT)左室IVT多起源于左室間隔面43寬QRS波群心動過速病例診療44寬QRS波群心動過速病例診療右室流出道的VT（RVOT-VT）LBBB形態(tài)，電軸正?；蛴移瑹o電軸左偏；II、III、aVF導聯(lián)呈R波振幅總和較大（≥40mV）；在aVL導聯(lián)均呈QS形態(tài)不出現(xiàn)QR形的波，但偶有例外；V1~V6R波逐漸增加45寬QRS波群心動過速病例診療左室間隔面的VT（ILVT）QRS形狀是RBBB樣的，伴以電軸左偏或極度右偏；aVL導聯(lián)呈現(xiàn)R或RS形；V1~V6的S波逐漸加深通常位于左室間隔中后部46寬QRS波群心動過速病例診療LBBB形態(tài)的IVT與病理性VT的鑒別IVTMI后VTARVD病例數(shù)ECG表現(xiàn)額面QRS電軸左偏（-30—180°）正常（-30—+90°）右偏（+90—-180°）aVL的QRS形態(tài)下壁導聯(lián)R波高度≥40mm<40mm除aVF導聯(lián)外任何一導聯(lián)出現(xiàn)QR形態(tài)3101516QS22904026140R23830151050R或RS312047寬QRS波群心動過速病例診療RBBB形態(tài)的IVT與病理性VT的鑒別和病理性VT相比，IVT的QRS波群更窄二者其他的鑒別特征不特異，相對而言，IVT更常見：起源部位位于或臨近LV間隔下部電軸左偏aVL呈qR型心動過速終止后ST-T的一過性改變48寬QRS波群心動過速病例診療束支折返性室速多見于擴張型心肌病患者竇律和心動過速時多呈LBBB型因折返環(huán)路位于His-Purkinje系統(tǒng)內(nèi)，故心動過速頻率多很快